多方法緩解飛秒激光聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后早期疼痛的效果

孫冉, 張海霞

(1.首都醫(yī)科大學(xué) 宣武醫(yī)院 眼科， 北京 100053; 2.首都醫(yī)科大學(xué) 生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院， 北京 100069)

屈光不正角膜激光手術(shù)主要包括表層角膜屈光手術(shù)和板層角膜屈光手術(shù)，由于表層手術(shù)術(shù)后早期疼痛程度較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，從而引起了更多的研究和關(guān)注[1-5]。盡管板層手術(shù)后疼痛程度較低、持續(xù)時(shí)間較短，但依然會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后早期舒適度差、影響生活質(zhì)量的重要問(wèn)題，疼痛帶來(lái)的不適也令很多想要施行該手術(shù)的患者望而卻步。隨著角膜激光手術(shù)技術(shù)發(fā)展的精益求精，如何更好地緩解以飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond-laser assisted in situ keratomileusis,FS-LASIK)為代表的板層手術(shù)后的早期疼痛，也逐漸引起了業(yè)界的重視。本研究旨在探索更好的鎮(zhèn)痛方法用于緩解患者FS-LASIK手術(shù)后早期的疼痛問(wèn)題。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年10月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科就診接受FS-LASIK手術(shù)并自愿參加研究的患者110例(220只眼)為研究對(duì)象。納入條件：患者均符合FS-LASIK手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前停戴角膜接觸鏡>2周,屈光度穩(wěn)定>2年,最佳矯正視力≥0.80,球鏡度數(shù)-10.00D～-0.75D,柱鏡度數(shù)-3.00D～-0.50 D。排除條件：FS-LASIK手術(shù)禁忌證者，具有眼部疾病及眼病家族史者；45歲以上患者；雙眼術(shù)前屈光參差(即兩眼屈光度相差為球鏡≥1.50D，柱鏡≥1D)患者；手術(shù)過(guò)程中配合度較差患者。

首先將患者隨機(jī)分為4組：冰水治療組30例(30只眼)，普拉洛芬滴眼液治療組28例(28只眼)，繃帶鏡治療組30例(30只眼)，透明質(zhì)酸鈉治療組22例(22只眼)；各組患者左眼采用緩解疼痛方法作為治療眼，右眼不采用止痛方法作為對(duì)照眼。

本研究取得首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(臨研審2013-002號(hào))，符合赫爾辛基宣言原則。

1.2 分組及治療方法

所有組患者均雙眼施行FS-LASIK手術(shù)，冰水治療組左眼于角膜基質(zhì)準(zhǔn)分子激光切削完畢后使用冰凍(0 ℃)滅菌注射用水20 mL連續(xù)沖洗，沖洗后完成后續(xù)手術(shù)步驟；普拉洛芬滴眼液治療組左眼于術(shù)前3 d每天4次滴用普拉洛芬滴眼液(日本千壽制藥株式會(huì)社)，術(shù)后5 min/次共滴3次，均為每次1滴；角膜繃帶鏡治療組術(shù)后左眼佩戴角膜繃帶鏡(Bausch & Lomb公司生產(chǎn)的Pure Vision)；透明質(zhì)酸鈉治療組左眼于術(shù)后即刻滴用透明質(zhì)酸鈉(上海建華精細(xì)生物制品有限公司)1次，術(shù)后1次/h共滴4次，每次1 mL。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者術(shù)前檢查指標(biāo)結(jié)合主觀意愿，雙眼均采用FS-LASIK手術(shù)，所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師順利完成，手術(shù)中首先使用飛秒激光制作角膜基質(zhì)瓣，暴露角膜基質(zhì)后使用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行基質(zhì)切削，最后復(fù)位角膜基質(zhì)瓣。飛秒激光設(shè)備為瑞士Ziemer LDV激光機(jī)，準(zhǔn)分子激光設(shè)備為德國(guó)Schwind公司Amaris 750激光機(jī)。

1.4 疼痛程度測(cè)量方法

所有患者均于術(shù)后第1天利用疼痛量表評(píng)價(jià)疼痛程度。參照Autrata等[6](2003)的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)不適或疼痛為 0分；輕度疼痛、刺痛感或灼燒為1分；疼痛、刺痛感或灼燒且持續(xù)性為2分；疼痛嚴(yán)重且持久,需藥物緩解為3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者雙眼術(shù)前等值屈光度比較

每一組患者術(shù)前左右眼之間等值屈光度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 患者一般資料及術(shù)前左右眼之間屈光度比較

2.2 患者術(shù)后角膜情況

術(shù)后隨即裂隙燈檢查患者均顯示角膜水腫，角膜瓣復(fù)位良好，切口區(qū)少量上皮缺損，術(shù)后第1天所有患者角膜上皮完整，切口處輕度浸潤(rùn)，無(wú)明顯角膜基質(zhì)水腫。

2.3 患者雙眼術(shù)后早期疼痛程度比較

冰水治療組、普拉洛芬滴眼液治療組、透明質(zhì)酸鈉治療組治療眼與對(duì)照眼術(shù)后早期疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05(分別為0.080、0.691、0.400)，角膜繃帶鏡治療組雙眼術(shù)后早期疼痛比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)，治療眼疼痛程度小于對(duì)照眼(表2)。

表2 患者術(shù)后第1天對(duì)照眼和治療眼疼痛程度比較

3 討論

疼痛是所有外科手術(shù)都會(huì)面對(duì)的問(wèn)題，也是患者手術(shù)后最多的不適主訴之一，屈光不正角膜激光手術(shù)也不例外。疼痛的根本原因是手術(shù)操作造成的神經(jīng)損傷、暴露以及手術(shù)后炎癥介質(zhì)對(duì)于神經(jīng)末梢的刺激，角膜又是人體感覺最敏感、神經(jīng)分布最密集的部位，無(wú)論外傷、藥物或炎癥性刺激均可以造成角膜神經(jīng)發(fā)生明顯反應(yīng)[7-8]。FS-LASIK術(shù)中無(wú)論制作角膜瓣時(shí)使用的飛秒激光，還是切削基質(zhì)去除屈光不正度數(shù)時(shí)使用的準(zhǔn)分子激光，都會(huì)切斷大量角膜神經(jīng)，造成患者術(shù)后早期產(chǎn)生疼痛的癥狀，所以角膜手術(shù)后患者疼痛問(wèn)題可能表現(xiàn)得更加突出[9]。

既往研究用于緩解角膜激光手術(shù)后疼痛的方法主要有冰水冷敷、使用繃帶鏡等物理方法，還有使用非甾體類抗炎藥、人工淚液、黏彈劑、止痛鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥等藥物方法，以上鎮(zhèn)痛方法用于緩解表層角膜激光手術(shù)后疼痛多認(rèn)為安全有效，但用于緩解板層角膜激光手術(shù)后疼痛的研究較少，本研究選擇了以上幾種止痛方法，對(duì)采用FS-LASIK手術(shù)方式的患者進(jìn)行了術(shù)后疼痛的研究觀察，探討不同止痛方法對(duì)于緩解FS-LASIK術(shù)后早期疼痛的有效性。由于每個(gè)人對(duì)于疼痛耐受度的不同，為規(guī)避個(gè)體感受差異造成的混雜影響，本研究采用同一患者雙眼進(jìn)行對(duì)比研究，提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)將本研究結(jié)果分析討論如下。

第一，無(wú)論是飛秒激光的氣泡爆破原理切割角膜基質(zhì)，還是準(zhǔn)分子激光直接破壞角膜細(xì)胞分子鍵使組織氣化的原理，在治療過(guò)程中均會(huì)產(chǎn)生熱能，熱能不僅灼傷角膜神經(jīng)造成疼痛還會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞壞死、炎癥介質(zhì)的滲出，加重疼痛時(shí)長(zhǎng)。冰凍液體沖洗主要目的是降低激光手術(shù)造成的角膜基質(zhì)床過(guò)熱問(wèn)題，減少熱能對(duì)于神經(jīng)末梢的損傷和刺激，從而緩解患者的疼痛癥狀。板層手術(shù)不同于表層手術(shù)，由于不額外損傷角膜上皮，熱損傷范圍相對(duì)較小，這應(yīng)該是造成本研究冷凍滅菌注射用水沖洗治療方法緩解FS-LASIK術(shù)后早期疼痛效果有限的主要原因。此外，本研究發(fā)現(xiàn)由于物體熱脹冷縮的原理，患者FS-LASIK手術(shù)時(shí)角膜上皮基質(zhì)瓣在冰水沖洗后發(fā)生了一定程度的收縮，這給角膜瓣的復(fù)位增加了難度，且是否影響患者角膜預(yù)后以及視功能的恢復(fù)有待進(jìn)一步研究。

第二，比較共性的研究顯示，應(yīng)用非甾體類抗炎藥能顯著緩解表層角膜激光手術(shù)后的疼痛[10-13]，認(rèn)為該類藥物通過(guò)干擾環(huán)氧合酶的活性，抑制花生四烯酸合成前列腺素，阻止炎癥反應(yīng)并減輕前列腺素對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，起到止痛的作用。目前主要應(yīng)用的非甾體抗炎藥有溴芬酸鈉、雙氯芬酸鈉、普拉洛芬等。本研究發(fā)現(xiàn)在板層角膜激光手術(shù)應(yīng)用普拉洛芬，患者自述止痛效果并不明顯，分析可能原因?yàn)楦鞣N類型的表層角膜激光手術(shù)都需要去除掉角膜上皮，角膜上皮的缺失暴露了大量高敏感性的神經(jīng)末梢，對(duì)于神經(jīng)末梢的刺激導(dǎo)致了嚴(yán)重的疼痛和神經(jīng)源性炎癥并釋放炎性細(xì)胞介質(zhì)特別是前列腺素，前列腺素增加痛覺的敏感性并對(duì)疼痛起到了放大作用；而板層手術(shù)不僅保留了角膜上皮，并利用角膜基質(zhì)瓣覆蓋了角膜基質(zhì)創(chuàng)面，炎癥反應(yīng)相對(duì)較輕，炎癥介質(zhì)產(chǎn)生也相對(duì)較少，因此通過(guò)該途徑進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果不明顯。

第三，表層角膜激光手術(shù)后會(huì)有明顯的角膜上皮缺損，暴露角膜內(nèi)神經(jīng)末梢，同時(shí)手術(shù)改變了患者的角膜曲率，淚液分布也發(fā)生改變，眼瞼的開合以及轉(zhuǎn)動(dòng)眼球時(shí)眼瞼對(duì)角膜的刺激，都增加了患者術(shù)后早期的疼痛問(wèn)題，板層手術(shù)雖然上皮相對(duì)完整，但手術(shù)操作依然會(huì)損傷一部分角膜上皮。透明質(zhì)酸鈉的劑型特點(diǎn)決定了該藥可以較長(zhǎng)時(shí)間的覆蓋于角膜表面，起到潤(rùn)滑角膜的作用，理論上可以減輕患者術(shù)后早期疼痛感覺。但國(guó)外很多研究發(fā)現(xiàn)角膜激光手術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉止痛效果不明顯[14]，即便是混合了表面麻醉藥物的透明質(zhì)酸鈉對(duì)于緩解角膜激光手術(shù)后的疼痛也十分有限，本研究也證實(shí)透明質(zhì)酸鈉在緩解FS-LASIK術(shù)后的疼痛上效果不佳，不推薦臨床使用。

第四，繃帶式角膜接觸鏡可以促進(jìn)角膜傷口的愈合，隔絕了眼瞼和角膜上皮間的直接接觸，緩解由于眼瞼與角膜創(chuàng)面直接接觸而造成的疼痛，同時(shí)角膜上皮能沿繃帶鏡更好的規(guī)律生長(zhǎng)，減少了角膜霧狀混濁的發(fā)生率，由于其高透氧性連續(xù)佩戴期間依然可以滴用眼藥，所以繃帶鏡的使用已成為表層角膜激光手術(shù)后的常規(guī)[15-17]。而在板層角膜激光手術(shù)中繃帶鏡的優(yōu)勢(shì)在于其覆蓋能力可使角膜基質(zhì)瓣更好的貼覆于基質(zhì)床，減少了角膜瓣與基質(zhì)床之間的位移，促進(jìn)了傷口的恢復(fù)，起到緩解術(shù)后眼部疼痛感及刺激癥狀的作用。本研究結(jié)論也證實(shí)在FS-LASIK手術(shù)后使用繃帶鏡的眼睛術(shù)后疼痛感覺明顯低于對(duì)照眼，建議臨床上術(shù)后使用。但需注意由于繃帶鏡的材質(zhì)不同、含水量的差異、直徑選擇不合適等原因，部分患者使用繃帶鏡后出現(xiàn)眼異物感的癥狀?？噹хR含水量越高，鏡體相對(duì)更軟，佩戴更加舒適[18]，若繃帶鏡直徑選擇過(guò)小，貼合角膜過(guò)緊，佩戴后則更容易產(chǎn)生異物感，所以繃帶鏡的使用盡量做到個(gè)性化。

綜上所述，隨著屈光手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，在關(guān)注屈光不正患者術(shù)后視覺質(zhì)量提高的同時(shí)，也應(yīng)該重視患者早期的眼部不適主訴，板層手術(shù)的出現(xiàn)雖然極大地提高了屈光不正角膜激光手術(shù)后的恢復(fù)速度和舒適度，但術(shù)后依然有早期疼痛的問(wèn)題，可以采用佩戴繃帶式角膜接觸鏡的方法進(jìn)行緩解，提高患者FS-LASIK術(shù)后的滿意度。

作者貢獻(xiàn)聲明

孫冉：提出研究思路和框架，修改撰寫論文；張海霞：設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)及修改論文。

利益沖突聲明

本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。