ERAS康復(fù)護(hù)理在腹部皮瓣移植術(shù)后手部功能鍛煉的研究

邵琴 杜海芬 干月月

摘要：目的：探討快速康復(fù)護(hù)理對手外傷腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)后患者手功能恢復(fù)的效果。方法：將我院收治的72例手外傷后行腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)患者隨機(jī)平均分為兩組，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用快速康復(fù)護(hù)理，比較兩組各項指標(biāo)。結(jié)果：觀察組二期斷蒂術(shù)后肌腱總活動度及術(shù)后手功能綜合評價明顯優(yōu)于對照組（P<0.05 ）。結(jié)論：快速康復(fù)護(hù)理能有效地促進(jìn)手部功能最大限度地恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)護(hù)理; 腹部皮瓣移植;手功能鍛煉

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

Abstract：Objective： To explore the effect of patients with Ti flap transplantation. Methods： 72 patients were randomly divided into two groups with routine nursing and observation group using rapid rehabilitation nursing to compare various indexes. Results： The total activity of tendons and hand function were significantly better than the control group （P <0.05）. Conclusion： Rapid rehabilitation nursing can promote the recovery of hand function.

Keywords：rapid rehabilitation care; abdominal flap transplantation; hand function exercise

因擠壓傷、鈍器傷等引起的各種手外傷會導(dǎo)致皮膚的缺損，有些缺損嚴(yán)重的患者甚至?xí)┞渡窠?jīng)、肌腱和骨骼，導(dǎo)致皮膚無法對缺損直接縫合，需采用皮瓣移植修復(fù)[1]。腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)是臨床上常用的術(shù)式，有著皮瓣面積大、循環(huán)良好、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，并且術(shù)后臥位較舒適[2]。快速康復(fù)護(hù)理是指通過醫(yī)療、護(hù)理、麻醉、心理、營養(yǎng)等多學(xué)科共同合作，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，制定的一系列優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合及手部功能的恢復(fù)。基于此，本文以我院72例手外傷行腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)患者作為研究對象，探究Eras康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月-2020年12月我院手足外科收治的72例手外傷后行腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)的患者。隨機(jī)分為對照組和觀察組各36 例。對照組男28例，女8例;年齡18-72歲，平均年齡為（ 33.4±12.5）歲;其中切割傷21例，撕脫傷7例，壓榨傷6例，其他2例。觀察組男26例，女10例;年齡 19-71歲，平均年齡為（ 32.6±12.1）歲;其中切割傷22例，撕脫傷7例，壓榨傷5例，其他2例。所有患者均于一期手術(shù)后21天，施行二期斷蒂術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識清晰，可以很好的配合護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練;未合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組

給予患者一般常規(guī)護(hù)理干預(yù)?；颊呷朐汉螅皶r完善術(shù)前相關(guān)檢查，了解其手外傷程度及患者心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，消除患者恐懼、擔(dān)憂的情緒 。講解手術(shù)方式及注意事項。給予患者提供安靜舒適的住院環(huán)境，介紹主治醫(yī)生及手術(shù)室環(huán)境，建立患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感。嚴(yán)密觀察生命體征，定期記錄體溫、脈搏、呼吸，評估疼痛程度，及時給予止痛處理。觀察皮瓣區(qū)皮膚的顏色、指壓反應(yīng)及張力作出判斷。

1.2.2觀察組

在一般常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理，具體措施如下：

1.2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

對創(chuàng)面進(jìn)行清潔消毒，如為陳舊性創(chuàng)面應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為臨床提供用藥依據(jù)。清潔手術(shù)區(qū)皮膚及周邊的毛發(fā)，剪短指甲，徹底消毒手術(shù)區(qū)創(chuàng)面并且用無菌紗布進(jìn)行包扎。并且術(shù)前2h常規(guī)做好皮瓣供區(qū)準(zhǔn)備，清潔供區(qū)皮膚毛發(fā)，觀察供區(qū)皮瓣顏色，以便術(shù)后對照術(shù)前皮瓣顏色，判斷血液循環(huán)情況。床位護(hù)士和康復(fù)治療師術(shù)前教會患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的鍛煉方法，例如肩關(guān)節(jié)外展、上舉，以肩關(guān)節(jié)為軸，做聳肩旋轉(zhuǎn)的動作，最大幅度地讓肘關(guān)節(jié)做鐘擺運(yùn)動，同時帶動腕關(guān)節(jié)一起運(yùn)動，術(shù)前對患者的心肺功能進(jìn)行評估。

1.2.2.2術(shù)中護(hù)理

術(shù)中根據(jù)患者情況，如為單個手指做腹部皮瓣時，使用局部麻醉，回到病房后即可指導(dǎo)患者下床活動和進(jìn)行手部功能鍛煉。如為多根手指損傷，則使用臂叢麻醉，盡早指導(dǎo)患者下床活動及指導(dǎo)患者手部和肩肘部的功能鍛煉。術(shù)中給予患者保暖，避免受涼。

1.2.2.3術(shù)后皮瓣護(hù)理

術(shù)后指導(dǎo)患者活動時避免皮瓣撕拉，防止蒂部受壓，扭曲等影響血液循環(huán)。嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹情況，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)試驗，判斷皮瓣血供是否良好。觀察部位應(yīng)是皮瓣的遠(yuǎn)端，單蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是距離蒂部最遠(yuǎn)的邊緣，雙蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是皮瓣的中段。術(shù)后1～2日，每1小時觀察1次，術(shù)后3～5日每2～4小時觀察一次。如果發(fā)現(xiàn)皮瓣溫度下降，皮瓣顏色發(fā)白或青紫，立即處理。皮瓣顏色辨別：動脈供血不足皮膚顏色呈蒼白，并逐漸干癟。靜脈回流不良，皮膚顏色逐漸改變，由紅色到紫色再到發(fā)紺直至紫黑甚至出現(xiàn)水皰，水皰出現(xiàn)后用無菌注射器針頭將滲液抽出，待結(jié)痂后自行脫落。視局部滲出情況每日換藥1-2次，保持手術(shù)區(qū)皮膚的清潔干燥。

1.2.2.4疼痛護(hù)理

劇烈疼痛會影響皮瓣的血運(yùn)情況，也不利于患者對手部功能鍛煉的依從。ERAS 提倡根據(jù)患者個體差異及手術(shù)創(chuàng)傷，給予預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛的方式。通過采取數(shù)字評分法對急診患者和擇期手術(shù)患者進(jìn)行評估，根據(jù)評分結(jié)果，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物及按需使用鎮(zhèn)痛藥相結(jié)合的方式，緩解患者疼痛。

1.2.2.5康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后當(dāng)天即可對患者進(jìn)行手部功能訓(xùn)練干預(yù)，術(shù)后 6 h 可局部按摩肩胛和肘關(guān)節(jié) ，改善血液循環(huán);術(shù)后第1天協(xié)助患者進(jìn)行患側(cè)聳肩與轉(zhuǎn)肩活動，對患者健指、腕關(guān)節(jié)加強(qiáng)活動，鼓勵患者用健側(cè)進(jìn)行日常生活活動。進(jìn)行手指功能鍛煉時，防止皮瓣被牽拉，做最大限度使患者活動各正常關(guān)節(jié)。并且協(xié)助腹部手術(shù)區(qū)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后21天后需要進(jìn)行斷蒂手術(shù)，斷蒂前應(yīng)進(jìn)行血管阻斷訓(xùn)練。首先用止血帶纏繞蒂，用鉗夾止血帶，開始每次5分鐘左右。進(jìn)行血管阻斷訓(xùn)練時，嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、溫度、血運(yùn)，判斷皮瓣血供情況。如果皮瓣血運(yùn)良好、紅潤不缺血，可以逐漸延長血管阻斷時間，直至夾住1小時無皮瓣血運(yùn)障礙情況方可進(jìn)行斷蒂手術(shù)。斷蒂手術(shù)后，協(xié)助患者加強(qiáng)患肢的主動和被動活動。對掌指及指間關(guān)節(jié)的伸屈活動訓(xùn)練，拇指對掌及外展，并進(jìn)行握拳動作訓(xùn)練。指導(dǎo)患者揉捏石球、核桃等進(jìn)行掌功能、手指功能的協(xié)調(diào)訓(xùn)練。術(shù)后4周，教會患者回家后進(jìn)行手部精細(xì)活動的訓(xùn)練，如撿豆子、抓皮球等。

1.2.2.6營養(yǎng)護(hù)理

指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素飲食，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，同時給予高纖維素飲食，保持大便通暢，每日飲食保持在2000ml-3000ml。

1.2.2.7心理護(hù)理

術(shù)前給患者講解手術(shù)的方式，提前告知注意事項，穿手術(shù)衣時提前將患指側(cè)手臂脫出于袖管內(nèi)，利于患者術(shù)后更換上衣，滿足患者對個人衛(wèi)生的需要，保持患者心情愉悅，解除患者的心理顧慮。給患者介紹同病區(qū)腹部皮瓣手術(shù)的患者，互相鼓勵，共同鍛煉，增強(qiáng)患者對術(shù)后康復(fù)的依從性。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肌腱總主動活動度評價。

1.3.2手部功能綜合評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用（ x±s）表示，組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1進(jìn)行肌腱總主動活動度評價

觀察組二期斷蒂術(shù)后2周肌腱總活動度優(yōu)于對照組，P<0.05。見表1。

2.2進(jìn)行手部功能綜合評價

觀察組術(shù)后3個月手功能綜合評價明顯優(yōu)于對照組，P<0.05 。見表2.

3討論

手外傷會給患者帶來生活上及心理上比較大的影響。腹部皮瓣移植術(shù)是對皮膚缺損比較嚴(yán)重不能自行修復(fù)的手外傷患者有效的治療方式[3]。給予患者相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理，早期進(jìn)行有效的手部功能鍛煉，可以加快患者手部功能的恢復(fù)。加速康復(fù)護(hù)理鑒于臨床醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性及病人的個體不同差異，給予一系列多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可以減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]。

本研究中，給予患者術(shù)前心理疏導(dǎo)及注意事項指導(dǎo)，講解手術(shù)過程及鼓勵患者配合醫(yī)護(hù)人員。術(shù)中盡量選擇對病人影響比較小的麻醉方式，術(shù)后盡早進(jìn)行手部功能鍛煉，觀察皮瓣血運(yùn)情況等。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，觀察組二期斷蒂術(shù)后2周肌腱總活動度及術(shù)后 3 個月手功能綜合評價明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)果表明，ERAS康復(fù)護(hù)理在腹部皮瓣移植術(shù)后手部功能恢復(fù)中，具有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，ERAS康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于腹部皮瓣移植術(shù)后手部功能恢復(fù)，可以促進(jìn)肌腱總活動度和手部功能的恢復(fù)，值得手外科廣泛應(yīng)用。

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