基于唐宗?！爸窝姆ā碧接懠毙苑庆o脈曲張性上消化道出血的診療思路

陳祥華 林 平,2 何友成 黃銘涵,2 黃建輝 李思漢

(1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福州,350003;2 福建中醫(yī)藥大學(xué)脾胃特色優(yōu)勢學(xué)科,福州,350122； 3 廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,廣州,510006)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血[1],包括食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起的出血,其中急性非靜脈曲張性上消化道出血(Acute Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding,ANVUGIB)是最常見的出血類型[2],在中醫(yī)學(xué)中屬“血證(吐血、便血)”范疇。近年來的系統(tǒng)評價(jià)顯示[3],ANVUGIB年發(fā)病率為19.7/10萬～57.0/10萬,平均7 d出血復(fù)發(fā)率為13.9%。清代著名醫(yī)家唐宗海對于血證的治療頗有心得,其所著《血證論》是我國第一部有關(guān)血證治療的專著。他通過對多種血證的長期研究,摸索總結(jié)出治療出血病證的“治血四法”,被后世醫(yī)家尊奉為“通治血證之大綱”。目前關(guān)于運(yùn)用“治血四法”理論指導(dǎo)ANVUGIB治療的研究較少,故我們基于“治血四法”理論,探討ANVUGIB的治療思路。

1 “治血四法”的理論淵源

“治血四法”首載于唐宗?！堆C論》之“吐血篇”,即“止血”“消瘀”“寧血”“補(bǔ)虛”,此四法既體現(xiàn)“急則治其標(biāo)”的思想,又不忘“治病必求于本”之原則,臨床應(yīng)用互為補(bǔ)充。唐宗海自述其理論“寢饋于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、仲景之書,觸類旁通”,縱觀全書,《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作和歷代各家思想是其研究血證的活水源頭[4]。唐氏師古而不泥古,病因病機(jī)參考了《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣血相關(guān)理論及歷代醫(yī)家的相關(guān)論述,如朱震亨“氣有余便是火”,張介賓“血動之由,惟火惟氣”等,提出“陰陽水火氣血論”,認(rèn)為血證的發(fā)生均與氣病有關(guān);治療上創(chuàng)新性地提出“所謂止血者,即謂此未曾溢出,仍可復(fù)還之血,止之使不溢出,則存得一分血,便保得一分命,非徒止已入胃中之死血已耳”“瘀血著留在身,上下內(nèi)外,各有部分不同,分別部居,直搗巢穴”“血之所以不安者,皆由氣之不安故也,寧氣即是寧血”“邪之所湊,其正必虛,去血既多,陰無有不虛者矣,陰者陽之守,陰虛則陽無所附,久且陽隨而亡,故又以補(bǔ)虛為收功之法”等觀點(diǎn),最終確立了“治血四法”。

2 ANVUGIB與“治血四法”

2.1 從“治血四法”認(rèn)識ANVUGIB的病因病機(jī) 唐宗海認(rèn)為,平人氣血調(diào)和,血液正常循于脈內(nèi),一旦氣血失和,血液運(yùn)行不循常道,溢于脈外即為血證,將出血分為“血上干”“血下泄”“血外滲”“血中瘀”4類。ANVUGIB并非中醫(yī)學(xué)病名,其出血的臨床癥狀不盡相同,但亦不外乎此4類,其中“血上干”即表現(xiàn)為血液從上部而出,氣為血之帥,氣機(jī)沖逆,迫血妄行,血離于常道,隨氣上溢而為吐血、嘔血等證,唐氏言“血之歸宿,在于血海,沖為血海,其脈麗于陽明,未有沖氣不逆上,而血逆上者也”,認(rèn)為其病機(jī)總屬邪盛氣實(shí),氣機(jī)逆而上沖,迫血妄行;以臟腑論,認(rèn)為吐血其病位在胃,嘔血其病位在肝?！把滦埂眲t為血液從下部而出,表現(xiàn)為便血,可分為虛實(shí)兩端,虛者為氣虛失攝,血無歸附所致;實(shí)者為氣火、濕熱下注,迫血下泄所致,以臟腑論,其病位主要在大腸,而“肺與大腸相表里”“腎開竅于二陰”,大腸之傳導(dǎo)又有賴于肺氣的宣降、腎陰之濡潤,此外,脾胃濕熱、肺經(jīng)遺熱、肝經(jīng)血熱傳于大腸亦可發(fā)為便血?！把鉂B”可見于皮膚、黏膜、孔竅等出血,臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞便隱血試驗(yàn)陽性之隱性出血,唐氏云“血之為物,熱則行”,認(rèn)為一切迫血外滲之因皆可歸于氣火內(nèi)盛。唐氏認(rèn)為,凡離經(jīng)之血停留體內(nèi),皆為瘀血,即“血中瘀”,并言“經(jīng)隧之中,既有瘀血踞住,則新血不能安行無恙,終必妄走而吐溢矣”,認(rèn)為瘀血既是病理產(chǎn)物,又是新的致病因素,不僅阻礙新血生成,且可導(dǎo)致出血不止或再次出血。

由此可見,ANVUGIB的病因病機(jī)總屬氣血失和,根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同,可以分為虛實(shí)兩端。虛者,為脾氣、肺氣、腎陰等不足,致血下泄而成便血;實(shí)者,為各臟腑(主要為肺、脾、胃、肝、大腸)火熱之邪或上逆或下注,發(fā)為吐血、嘔血、便血。其中,血瘀是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素。

2.2 運(yùn)用“治血四法”指導(dǎo)ANVUGIB的治療

2.2.1 止血為第一要法 唐宗海云“血之原委,不暇究治,唯以止血為第一要法”“存得一分血,便保得一分命”,強(qiáng)調(diào)了止血的重要性,西醫(yī)亦將內(nèi)鏡下止血列為重要治療手段[5]。唐氏認(rèn)為“止血之法雖多,而總莫先于降氣”,且“血證氣盛火旺者,十居八、九”,提出止血之要在于降氣瀉火,獨(dú)取陽明,方選瀉心湯之類,并首推大黃的降氣和止血之效。近年來多項(xiàng)研究也證實(shí),大黃治療上消化道出血療效確切[6-9]。林平等[10]的研究表明,黃蜜漿(生大黃粉與蜂蜜調(diào)配制成)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療ANVUGIB,較單純使用質(zhì)子泵抑制劑可有效縮短止血時(shí)間,并提高痊愈率。

2.2.2 止血不忘消瘀 血瘀是貫穿ANVUGIB發(fā)生發(fā)展的重要因素,張辰浩等[11]的研究表明,動物實(shí)驗(yàn)、現(xiàn)代臨床試驗(yàn)及中醫(yī)理論研究均提示血瘀與ANVUGIB有密切聯(lián)系。溫艷東等[12]將48例上消化道出血患者隨機(jī)分為化瘀止血散(大黃粉、三七粉、白及粉)觀察組和凝血酶對照組,結(jié)果提示:觀察組在總有效率、中醫(yī)證候療效、血紅蛋白改善程度、出血癥狀積分等方面均優(yōu)于對照組,證實(shí)化瘀止血法是上消化道出血的有效治法。

2.2.3 寧血必先求本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“急則治其標(biāo),緩則治其本?！敝寡ㄓ盟幎嗑?屬急則治標(biāo)之法;血止之后,須防再發(fā),應(yīng)溯本求源以寧血,為緩則治本之法。臨床應(yīng)用時(shí),應(yīng)辨其病因,隨證權(quán)變,施以清熱瀉火、清氣涼血、滋陰降火等法;并根據(jù)所涉臟腑不同,“表則和其肺氣,里則和其肝氣,而尤照顧脾腎之氣”。李裕懷[13]以清熱瀉火、攻下降氣為治則,應(yīng)用三黃瀉心湯加味治療上消化道出血,療效肯定。

2.2.4 補(bǔ)虛需掌握時(shí)機(jī) 唐宗海認(rèn)為,補(bǔ)虛為治血的收工之法,從陰陽而論,“當(dāng)補(bǔ)陽者十之二三,補(bǔ)陰者十之八九”,重視滋補(bǔ)陰血;從臟腑而言,側(cè)重從肺、脾、肝三臟調(diào)補(bǔ)。李獻(xiàn)良[14]研究表明,十全大補(bǔ)湯可明顯改善急性上消化道出血后期貧血患者的網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋白含量等指標(biāo)。唐氏同時(shí)強(qiáng)調(diào),補(bǔ)虛不能操之過急,需掌握時(shí)機(jī),“如邪氣不去而補(bǔ)之,是關(guān)門逐賊;瘀血未除而補(bǔ)之,是助賊為殃”,認(rèn)為補(bǔ)血之法須在邪清瘀消后方可使用。

2.2.5 四法合參,效如桴鼓 臨床上ANVUGIB病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,應(yīng)用四法時(shí)不可拘泥一法,應(yīng)四法合參,隨證靈活運(yùn)用。陳吉全和吳玉林[15]認(rèn)為,“治血四法”不應(yīng)絕然分開,止血、消瘀時(shí)可寧血,因祛除病因亦有助于止血;寧血時(shí)也可適度注意止血、消瘀,以防再次出血;補(bǔ)虛時(shí)亦可佐以少量止血、消瘀之品。有研究根據(jù)“治血四法”理論自擬膠七散,方中阿膠功能止血補(bǔ)血,令血既止而新血亦生;三七具有止血生肌、消瘀止痛之功,可令血既止而不留瘀。二藥相配,可達(dá)止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的作用；其研究通過隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察膠七散治療上消化道出血療效,結(jié)果表明服用膠七散的觀察組痊愈率高于使用法莫替丁治療的對照組,血止時(shí)間短于對照組[16-17]。

3 小結(jié)

ANVUGIB是臨床最常見的急危重癥之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段目前仍存在一定的不良反應(yīng)及并發(fā)癥,中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯提高療效,降低不良反應(yīng)發(fā)生率[18-21]?；凇爸窝姆ā崩碚撎接慉NVUGIB的病因病機(jī)和治療,有助于豐富對病因病機(jī)認(rèn)識及治法的探究,從而為臨床以中醫(yī)藥治療ANVUGIB提供依據(jù)。