基于營養(yǎng)風(fēng)險評估的個性化飲食指導(dǎo)在腹膜透析患者中的應(yīng)用

楊衛(wèi)萍，王華英，王澤鋒

腹膜透析是治療終末期腎功能衰竭的首選方法，是指利用多南平衡原理，通過血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到清除體內(nèi)代謝物與毒素、補(bǔ)充人體必需物質(zhì)，實現(xiàn)腎臟替代治療的目的[1]。相關(guān)研究[2]表明，腹膜透析患者多伴有營養(yǎng)不良狀態(tài)，發(fā)生率高達(dá)33.9%～62.5%，也是導(dǎo)致透析并發(fā)癥增加、生活質(zhì)量下降的主要原因[3]。常規(guī)飲食干預(yù)多采用健康教育、飲食指導(dǎo)等方法，效果并不十分理想。營養(yǎng)風(fēng)險評估能夠及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況，配合個性化的飲食指導(dǎo)能夠保證干預(yù)效果的準(zhǔn)確性與有效性[4]。本文以飲食管理行為、生活質(zhì)量為切入點，分析營養(yǎng)風(fēng)險評估個性化飲食指導(dǎo)在腹膜透析患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2020年4月接受腹膜透析治療患者116例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組中，每組58例。其中干預(yù)組隨訪脫落2例，對照組隨訪脫落4例，最終實際納入病例110例。男65例，女45例；年齡25～72(54.93±7.20)歲；透析時間5～35(26.71±6.26)個月；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎34例，糖尿病腎病27例，高血壓腎病22例，狼瘡性腎炎17例，其他10例；文化程度：初中42例，高中(含中專)53例，大專及以上15例；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：≥3 000元/(人·月)68例，<3 000元/(人·月)42例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行腹膜透析治療者；(2)接受腹膜透析時間>3個月者；(3)具有正常溝通交流能力者；(4)學(xué)歷≥初中，會使用微信并有上網(wǎng)條件者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他臟器(不含腎臟)功能障礙者；(2)合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；(3)嚴(yán)重胃腸道疾病者；(4)隨訪脫落者。

1.3 調(diào)查工具 (1)營養(yǎng)風(fēng)險篩查：采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS-2002)[5]評估營養(yǎng)狀況，包括疾病評分(0～3分)、營養(yǎng)評分(0～3分)、年齡評分(>70歲+1分)等，總分0～7分。無營養(yǎng)風(fēng)險：NRS-2002評分=0分；可能存在營養(yǎng)風(fēng)險：NRS-2002評分1～2分；存在營養(yǎng)風(fēng)險：NRS-2002評分≥3分。(2)飲食管理行為：參照文獻(xiàn)[6-7]編制《腹膜透析患者飲食管理行為調(diào)查問卷》，包括飲食管理認(rèn)知(10條目)、飲食管理行為(5條目)、飲食管理自我效能(5條目)，每條目評分1～5分，分值越高飲食管理行為越好。量表經(jīng)檢驗：Cronbach’s α=0.852。(3)生活質(zhì)量：采用M.Merhus教授腎臟疾病生命質(zhì)量量表(KDQOL-SF)[8]測評，包括腎臟疾病及透析相關(guān)生存質(zhì)量項目評分(KDTA)11個領(lǐng)域43項、36項簡明健康調(diào)查表(SF-36)8個領(lǐng)域36項內(nèi)容，量表經(jīng)檢驗：Cronbach’s α=0.906。

1.4 方法 對照組給予腹膜透析患者常規(guī)飲食護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥等。干預(yù)組在營養(yǎng)風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上實施個性化飲食指導(dǎo)。(1)組建飲食指導(dǎo)小組：包括主治醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名、?？谱o(hù)士6名，組織學(xué)習(xí)腹膜透析、營養(yǎng)支持，以及NRS-2002、飲食管理行為、KDQOL-SF等相關(guān)知識，采用“腹膜透析”“營養(yǎng)風(fēng)險”“飲食指導(dǎo)”等關(guān)鍵詞，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，搜尋有循證醫(yī)學(xué)支持腹膜透析患者飲食指導(dǎo)(或營養(yǎng)支持)證據(jù)。(2)營養(yǎng)風(fēng)險篩查：干預(yù)前，參照陳春明《中國成人體重指數(shù)分類的推薦意見簡介》[9]，低體重：體重指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2；超重：24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2；肥胖：BMI≥28.0 kg/m2。其他按照NRS-2002評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)評分結(jié)果分為無營養(yǎng)風(fēng)險、可能存在營養(yǎng)風(fēng)險、存在營養(yǎng)風(fēng)險3級。(3)制作個性化飲食處方圖表：①計算標(biāo)準(zhǔn)體重：男=(身高-100)×0.9(kg)，女=(身高-100)×0.9(kg)-2.5(kg)；②計算每日所需基礎(chǔ)能量：參照錢坤等[10]文獻(xiàn)資料，實際攝入能量=BMI×(123.9～20.6)kJ/(kg·d)。其中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分別占比為10%、25%、65%。蛋白質(zhì)：0.8～1.0g/(kg·d)；油脂：20～25 g/d(烹調(diào)油)；③計算食物交換份數(shù)：以食物蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)，制作主食、肉類、蛋類、乳類、豆類、蔬菜水果等不同食物的蛋白質(zhì)交換表格，結(jié)合患者飲食習(xí)慣，合理安排餐次與交換食物。(4)飲食指導(dǎo)：①健康教育：將個性化飲食處方制作成圖表及宣傳畫冊，采用發(fā)放畫冊、集中宣教、個體指導(dǎo)、微信教育(組建微信群)、同伴支持(招募腹膜透析飲食干預(yù)支持教育者，組建同伴支持小組)、隨訪管理(門診隨訪、微信隨訪、電話隨訪、家庭訪視)等方法進(jìn)行腹膜透析患者飲食教育；②分層干預(yù)：無營養(yǎng)風(fēng)險者給予一般性飲食指導(dǎo)；可能存在營養(yǎng)風(fēng)險者給予營養(yǎng)咨詢與營養(yǎng)教育，矯正患者不合理膳食習(xí)慣；存在營養(yǎng)風(fēng)險者給予個性營養(yǎng)干預(yù)；③動態(tài)評估：住院期間：無營養(yǎng)風(fēng)險者、可能存在營養(yǎng)風(fēng)險者、存在營養(yǎng)風(fēng)險者分別給予1次/周、2次周、1次/天進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果適時調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案。隨訪3個月，要求患者每周自我評估1次，通過微信私聊的方式將評估結(jié)果上傳給責(zé)任護(hù)士。如對微信操作不熟練，也可請家屬代為與責(zé)任護(hù)觀察指標(biāo) 干預(yù)前(透析前3個月數(shù)據(jù))、隨訪3個月，包括飲食管理行為、營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量等。營養(yǎng)狀況主要觀察血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。采集患者空腹靜脈血4 mL取血清，采用全自動五分類血細(xì)胞分析儀檢測血清總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)含量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者飲食管理行為評分比較 干預(yù)前，2組患者飲食管理認(rèn)知水平等評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個月，2組患者飲食管理認(rèn)知水平等評分明顯高于同組干預(yù)前(P<0.05,P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后飲食管理行為評分比較分)

2.2 2組患者血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 干預(yù)前，2組患者血清TP等含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個月，2組患者血清TP等營養(yǎng)指標(biāo)明顯優(yōu)于同組干預(yù)前(P<0.05,P<0.01)，且干預(yù)組優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組患者生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前，2組患者KDTA、SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個月，2組患者KDTA、SF-36評分均明顯高于同組干預(yù)前(P<0.05,P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較分)

3 討論

腹膜透析是終末期腎臟疾病患者腎臟替代治療的一種有效方法。低蛋白飲食一直是延緩慢性腎臟病疾病進(jìn)展的重要舉措，但是在接受腹膜透析治療時，因攝入能量不足及蛋白大量丟失，患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險[11]。常規(guī)營養(yǎng)教育與飲食干預(yù)盡管有一定成效，但仍有一定比例患者營養(yǎng)狀況得不到改善，如患者對腹膜透析、營養(yǎng)風(fēng)險認(rèn)知的不足，膳食結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)物質(zhì)知識的缺失，導(dǎo)致患者在腹膜透析過程飲食管理能力低下，飲食依從行為不高[12]。腹膜透析患者合并營養(yǎng)不良可增加患者病死率，因此糾正該群體營養(yǎng)不良有助于改善其預(yù)后[13]。

營養(yǎng)風(fēng)險評估的個性飲食指導(dǎo)有助于改善腹膜透析患者的飲食管理行為。NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，對于識別營養(yǎng)風(fēng)險、實施差異性營養(yǎng)干預(yù)，有指引性的作用。根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險評估，制定個性化飲食處方，將標(biāo)準(zhǔn)體重計算、所需基礎(chǔ)能量、食物交換份數(shù)等予以圖表化提供給患者，能夠給患者路徑式的指引，可更直觀讓患者了解掌握腹膜透析過程中飲食干預(yù)方法。輔以多元化的營養(yǎng)健康教育、分層干預(yù)、動態(tài)評估等飲食指導(dǎo)，能提高腹膜透析患者飲食管理認(rèn)知水平，促進(jìn)飲食管理行為的養(yǎng)成[14]。本研究中，觀察組飲食管理認(rèn)知水平評分(43.36±5.34)、飲食管理行為能力評分(21.32±2.45)、飲食管理自我效能評分(20.45±3.24)明顯高于對照組。張蕊等[15]研究認(rèn)為，基于營養(yǎng)風(fēng)險評估下的營養(yǎng)干預(yù)更能引起存在營養(yǎng)風(fēng)險患者的重視程度，與本研究結(jié)果類似。

營養(yǎng)風(fēng)險評估的個性飲食指導(dǎo)能夠提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量。低蛋白血癥是腹膜透析患者營養(yǎng)不良的最直接反應(yīng)，TP、PA、ALB、Hb是反應(yīng)機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的敏感性生化指標(biāo)[16]。加強(qiáng)腹膜透析患者的營養(yǎng)指導(dǎo)，提供營養(yǎng)支持，有助于改善生活質(zhì)量[17]。根據(jù)患者個體情況給予BMI×(123.9-20.6)kJ/(kg·d)基礎(chǔ)能量能夠保證腹膜透析患者基本營養(yǎng)需求，維持機(jī)體營養(yǎng)平衡狀態(tài)。采用圖表方式給予患者飲食指導(dǎo)是一種真正意義的個案管理模式，將患者飲食管理行為權(quán)力交還給患者，著力調(diào)動患者“增權(quán)意識”，可促進(jìn)腹膜患者飲食管理正向行為的養(yǎng)成[18]。多元化健康教育能夠為患者飲食管理行為提供強(qiáng)有力的外在支持，特別是微信營養(yǎng)教育、同伴支持教育；而分層干預(yù)、動態(tài)評估可保證飲食指導(dǎo)的準(zhǔn)確性、持續(xù)性。從結(jié)果上分析，觀察組血清TP(72.12±6.54)g/L、PA(38.45±5.24)g/L、ALB(45.36±6.20)g/L、Hb(106.23±11.45)g/L明顯高于對照組，這也是觀察組患者生活質(zhì)量得以提升的主要原因。

綜上所述，基于營養(yǎng)風(fēng)險評估的個性化飲食指導(dǎo)應(yīng)用于腹膜透析患者中，有助于促進(jìn)患者飲食管理行為的養(yǎng)成，達(dá)成改善患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的目的。