右美托咪定慢誘導(dǎo)聯(lián)合腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在困難氣道插管中的應(yīng)用

汪錦秀，駱宏，楊恒，鄭漢，沈文理，章靜

困難氣道是實(shí)施全身麻醉技術(shù)時(shí)常見的一種臨床情況，困難氣道發(fā)生率約為6%～10%[1]。對困難氣道患者進(jìn)行插管操作時(shí)難度增大，插管時(shí)間延長或者插管失敗可能會引發(fā)嚴(yán)重的麻醉相關(guān)并發(fā)癥甚至死亡。針對困難氣道患者的麻醉處理一般選擇保留自主呼吸進(jìn)行氣管插管，清醒的纖維支氣管鏡氣管插管(AFOI)是處理困難氣道氣管插管的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但是在完全清醒狀態(tài)下進(jìn)行插管，患者耐受性差、插管成功率低，因此需要選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物輔助氣管插管，同時(shí)纖維支氣管鏡價(jià)格昂貴，操作難度較大。既往有很多研究比較不同藥物在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行困難氣道全身麻醉的效果特點(diǎn)，這些研究表明苯二氮卓類藥物、異丙酚和阿片類藥物使用時(shí)發(fā)生缺氧和呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。右美托咪定(DEX)是一種新型高選擇性α2受體(α2-AR)激動劑[4]，具有很好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。本文主要探究利用BIS監(jiān)測麻醉深度，DEX與咪達(dá)唑侖聯(lián)合氟哌利多兩種誘導(dǎo)方式在直接喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行困難氣道氣管插管中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取合肥市第一人民醫(yī)院2019年10月—2022年1月行全身麻醉擇期手術(shù)的困難氣道患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(YM組)與對照組(C組)，每組30例。ASA分級為I～Ⅱ級，年齡22～70歲，體質(zhì)量50～85 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下列任意一項(xiàng)即評估為困難氣道：(1)張口度小于3 cm；(2)Mallampati分級大于Ⅲ級；(3)甲頦間距小于6 cm；(4)寰枕關(guān)節(jié)伸展度小于25度；(5)短頸肥胖(BMI>27 kg/m2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(2)合并嚴(yán)重心肺疾病；(3)既往麻醉藥物過敏史；(4)術(shù)前使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。本研究通過醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會和倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (n=30)

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后開放外周靜脈通道，行橈動脈穿刺置管，連接動脈測壓換能器，監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、BIS、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚0.01～0.02 mg/kg。用2%利多卡因噴霧行口咽部表面麻醉3次。YM組靜脈泵注DEX0.6～1.0 μg/kg，15 min輸注完畢，靜脈給予哌替啶0.6～1 mg/kg；C組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.01～0.02 mg/kg，氟哌利多0.03～0.05 mg/kg、哌替啶0.6～1 mg/kg。2組均在BIS值在70～85時(shí)行環(huán)甲膜穿刺注入2%丁卡因2 mL，同時(shí)囑患者深呼吸，使氣管及聲門部位表面麻醉效果更理想，3 min后行經(jīng)口氣管插管。若插管過程中出現(xiàn)SpO2<90%，則暫時(shí)取出喉鏡并進(jìn)行手動加壓面罩供氧通氣。麻醉維持：依托咪酯、瑞芬太尼連續(xù)靜脈泵注，研究組術(shù)中同時(shí)行DEX(0.4～0.8 μg·kg-1·h-1)泵注，術(shù)畢前30 min停止輸注DEX。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需求間斷給予舒芬太尼、順苯磺阿曲庫銨。術(shù)中BIS值均維持在40～60，根據(jù)BIS值，酌情調(diào)整泵注速度。術(shù)畢待患者出現(xiàn)拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管并按計(jì)劃進(jìn)行術(shù)后隨訪。2組操作均由專人負(fù)責(zé)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插管后即刻(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)的HR、MAP、BIS。(2)誘導(dǎo)前(D0)、插管后3 min(D1)、插管后15 min(D2)的血皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NA)、腎上腺素(AD)、多巴胺(DA)和β-內(nèi)啡肽(β-EP)。(3)喉鏡暴露分級(Cormack-Lehane分級：I級：可見全聲門；Ⅱ級：可見后半部分聲門；Ⅲ級：可見會厭不見聲門；Ⅳ級：聲門及會厭均不可見。)。(4)術(shù)畢鎮(zhèn)靜評分(依據(jù)Ramsay評分法：1分：焦慮煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡，僅對指令反應(yīng)；4分：睡眠狀態(tài)，大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5分：睡眠狀態(tài)，大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：對任何刺激均無反應(yīng)。)、術(shù)后1、4 h的疼痛評分(采用視覺模擬評分法即VAS：0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，可忍受不影響睡眠；4～6分：中度疼痛尚能忍受但影響睡眠；7～9分：重度疼痛，無法忍受；10分：劇烈疼痛。)和術(shù)中舒芬太尼用量。(5)一次插管成功率、插管時(shí)間、不良反應(yīng)如咽痛、惡心嘔吐、術(shù)中知曉發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者HR、MAP及BIS比較 誘導(dǎo)后、插管后即刻、手術(shù)結(jié)束時(shí)，2組患者M(jìn)AP和BIS均明顯降低，YM組HR明顯降低(P<0.017)，且YM組HR、BIS明顯低于C組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者HR、MAP及BIS比較

續(xù)表2

2.2 2組患者皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、β-EP水平比較 插管后3 、15 min，2組去甲腎上腺素、腎上腺素及β-EP水平均明顯降低，YM組皮質(zhì)醇顯著降低(P<0.025)，且YM組的皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素、β-EP均低于C組(P<0.05)；2組患者插管后多巴胺水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、β-EP水平比較

2.3 2組患者Ramsay評分、VAS評分及舒芬太尼用量情況比較 YM組Ramsay評分及術(shù)后1、4 h疼痛評分低于C組，舒芬太尼給藥量少于C組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者Ramsay評分、VAS評分及舒芬太尼用量情況比較

2.4 2組患者一次插管成功率、插管時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組一次插管成功率，不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；YM組插管時(shí)間明顯短于C組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者一次插管成功率、插管時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n=30)

3 討論

困難氣道是指具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在進(jìn)行面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到困難，或兩者兼有的一種臨床情況[5]。使用AFOI處理困難氣道，若遇到聲門暴露困難或分泌物較多擋住視野時(shí)仍可出現(xiàn)插管受阻，操作難度較大且清醒插管后再誘導(dǎo)導(dǎo)致插管刺激大，患者耐受性差，僅憑借表面麻醉處理咽喉部，患者仍會產(chǎn)生強(qiáng)烈不適。為減弱插管應(yīng)激反應(yīng)，保證患者麻醉過程舒適安全，需尋找合適的藥物在完善的監(jiān)護(hù)措施下進(jìn)行麻醉。

本研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)后2組患者M(jìn)AP均明顯降低，YM組誘導(dǎo)后心率較C組降低但仍在正常范圍內(nèi)，表明使用DEX進(jìn)行麻醉對困難氣道患者的血流動力學(xué)干擾更小。DEX是一種腎上腺素能受體激動劑，通過激動藍(lán)斑核α2-AR發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[4]，可降低腦狀態(tài)指數(shù)，動態(tài)協(xié)調(diào)大腦功能[6]，鎮(zhèn)靜效果類似于非快速眼動睡眠期，麻醉誘導(dǎo)期患者易被喚醒配合氣管插管操作，而異丙酚和咪達(dá)唑侖均需停用才能喚醒且劑量過大時(shí)易發(fā)生呼吸抑制[7]。本研究中DEX持續(xù)泵注15 min可使誘導(dǎo)后BIS值顯著下降，誘導(dǎo)后BIS較C組明顯降低但仍在正常范圍，鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖聯(lián)合氟哌利多。文獻(xiàn)顯示BIS監(jiān)測下使用DEX進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，還可降低老年患者麻醉術(shù)后譫妄的發(fā)生率[8-9]，同時(shí)可能減少心動過緩的發(fā)生率[10]。對困難氣道患者反復(fù)進(jìn)行插管時(shí)可能會引起插管刺激增加。插管刺激可引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加[11]，而YM組插管后皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和β-EP較C組明顯下降，說明DEX具有一定的抗交感神經(jīng)作用，可以減弱插管應(yīng)激反應(yīng)，Tasbihgou等[12]研究表明DEX的抗交感作用機(jī)制主要是激活α2-AR使去甲腎上腺素能神經(jīng)元超極化從而抑制兒茶酚胺的釋放。DEX特異性抑制兒茶酚胺的釋放對多巴胺幾乎無影響[13-14]，與本研究結(jié)果一致。0.6～1.0 μg/kgDEX通過激動延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[15]，但小劑量DEX(1 μg/kg)單一用藥時(shí)肢體運(yùn)動增加，插管反應(yīng)較大[16]，故本資料聯(lián)合應(yīng)用哌替啶改善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低插管評分。本研究中患者術(shù)后疼痛評分明顯降低，可能是因?yàn)镈EX與阿片類藥物產(chǎn)生協(xié)同作用、延長阿片類藥物作用時(shí)長[17]。YM組舒芬太尼用量較C組明顯減少，有文獻(xiàn)[18]顯示困難氣道患者對阿片類藥物引起的呼吸抑制作用敏感，減少阿片類藥物用量可能使患者受益。本研究還可以進(jìn)一步探究DEX應(yīng)用于困難氣道患者鎮(zhèn)靜時(shí)BIS的最佳范圍，減少藥物用量，使困難氣道患者達(dá)到最佳的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、遺忘、清醒氣管插管狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而實(shí)現(xiàn)理想的麻醉目標(biāo)。

綜上所述，對困難氣道患者使用DEX聯(lián)合BIS監(jiān)測在直接喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)麻醉有利于維持圍麻醉期血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低插管刺激反應(yīng)，減少阿片類藥物用量，患者滿意度高，技術(shù)可靠且易于掌握，對缺乏設(shè)備的基層醫(yī)院來說是一種很好的麻醉手段，可在基層醫(yī)院推廣使用。