衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中醫(yī)學(xué)教育面臨的挑戰(zhàn)與發(fā)展路徑初探

楊楠 霍海英

[摘? ? ? ? ? ?要]? 隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體系供給側(cè)改革的深化，醫(yī)學(xué)教育改革成為當(dāng)前醫(yī)療體系改革的重點(diǎn)工程項(xiàng)目。在“藥品集中采購”和“DRGs病種付費(fèi)”的基本假設(shè)前提下，高等醫(yī)學(xué)教育變革受到供需雙方的綜合力量推動(dòng)和自上而下的政策驅(qū)動(dòng)。但是，深刻評價(jià)當(dāng)前衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革的總體目標(biāo)和措施，不難發(fā)現(xiàn)變革主要聚焦于提高公立醫(yī)院的醫(yī)療效率和經(jīng)濟(jì)效益，一定程度上忽視了醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育的需求，從而引發(fā)醫(yī)學(xué)高等教育的深層次思考“衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革中醫(yī)學(xué)院校的戰(zhàn)略定位和使命是什么”。針對當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育建設(shè)，進(jìn)行全面剖析與系統(tǒng)性反思。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 衛(wèi)生領(lǐng)域改革;醫(yī)學(xué)教育;挑戰(zhàn);發(fā)展路徑

[中圖分類號]? R2-02? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2022）12-0169-03

衛(wèi)生領(lǐng)域改革作為深化經(jīng)濟(jì)社會(huì)領(lǐng)域改革的重要組成部分，也是全面建設(shè)小康社會(huì)、全民健康的根本保證，推動(dòng)衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革能夠有效改善衛(wèi)生服務(wù)可及性和百姓健康獲得感[1]。國內(nèi)眾多學(xué)者總結(jié)、歸納了全球不同國家的改革經(jīng)驗(yàn)，為有效推動(dòng)我國衛(wèi)生領(lǐng)域改革做出了積極貢獻(xiàn)，確立了我國衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革的近期和遠(yuǎn)景目標(biāo)并達(dá)成共識，提出了包括現(xiàn)代醫(yī)院院長負(fù)責(zé)制、明確基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容和功能定位、公立醫(yī)院下設(shè)康復(fù)醫(yī)院來分解住院、大量開設(shè)日間手術(shù)室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制、放寬社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入門檻、藥品集中化采購、DRGs分組付費(fèi)等舉措[2-5]。其中，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者和載體，如何有效發(fā)揮其社會(huì)減震功能和健康風(fēng)險(xiǎn)作用十分重要[6]，因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)更好地發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，明確不同類型醫(yī)院的功能定位，使之可以更好地對社會(huì)特別是基層百姓的生命質(zhì)量保護(hù)起到主力軍作用。高校附屬醫(yī)院作為教、學(xué)、用一體化代表，如何發(fā)揮其人才優(yōu)勢和創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)力推動(dòng)衛(wèi)生領(lǐng)域改革值得進(jìn)一步深挖。

一、衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的意義

（一）供給側(cè)改革勢在必行

我國作為世界上最大的發(fā)展中國家，群體健康問題依舊突出，政府面對公共健康監(jiān)管缺乏理論支撐。目前，部分研究割裂體系內(nèi)在聯(lián)系，忽視醫(yī)患矛盾的相互依存性，未能明確區(qū)分醫(yī)療服務(wù)中公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品的邊界及內(nèi)涵[7]。醫(yī)療體系建設(shè)既有連續(xù)性又有階段性，政府和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系既有共性又有個(gè)性。因此，積極引導(dǎo)這一廣泛內(nèi)生性過程，明確體系內(nèi)部功能定位和公民內(nèi)在健康價(jià)值，將醫(yī)療衛(wèi)生體系產(chǎn)出成果融入微觀管理中，同時(shí)與法治建設(shè)齊頭并進(jìn)，充分發(fā)揮醫(yī)療體系的社會(huì)減震和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定功能，推動(dòng)改革更好發(fā)展至關(guān)重要。

自新中國成立以來，我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展取得了突出成果，逐步建立健全了公共衛(wèi)生體系[8]。歷經(jīng)三次“大的變革”，由“統(tǒng)包統(tǒng)攬”到“舊醫(yī)改”再到當(dāng)前的“新醫(yī)改”，我國在醫(yī)療體系建設(shè)道路上不斷攻克舊難題，直面新挑戰(zhàn)。面對醫(yī)療資源地域差異明顯、系統(tǒng)內(nèi)部利益糾纏不清、疾病目錄快速更新等一系列現(xiàn)實(shí)難題，我國突出理念、體制、實(shí)踐方面的創(chuàng)新。隨著分級診療的穩(wěn)步推進(jìn)和降低社會(huì)力量辦醫(yī)準(zhǔn)入門檻、藥品“4+7”集中采購模式落地等相關(guān)政策的積極推進(jìn)，我國醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)日趨完善，顯示出自2009年新一輪醫(yī)療改革以來的積極成效，同時(shí)為未來改革提供了信心和支撐。

（二）建立醫(yī)生為核心的精準(zhǔn)供給體系

科教型醫(yī)院建設(shè)是現(xiàn)階段全國部分高校所屬醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，也是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中整合優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向周邊地區(qū)輻射的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高級人才的必要載體[9]。

高等醫(yī)學(xué)教育的四個(gè)基礎(chǔ)規(guī)律性和八大主要特征，充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育院校由基礎(chǔ)和臨床兩部分組成，這也是我國高等醫(yī)學(xué)教育不同于其他學(xué)科教育的主要特點(diǎn)。傳統(tǒng)的臨床高等醫(yī)學(xué)教育客觀強(qiáng)調(diào)患者的生理指標(biāo)而忽視現(xiàn)代社會(huì)復(fù)雜的疾病模式，無法將此稱為完整的醫(yī)學(xué)教育模式。因此，醫(yī)科類院校積極開展包括預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)信息等相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，推動(dòng)高校教育由單一性向綜合性轉(zhuǎn)變，試圖在完成為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的主要任務(wù)外進(jìn)一步推動(dòng)相關(guān)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新，因此，綜合性的醫(yī)療教育是不同類別醫(yī)療人員發(fā)展的搖籃，也是全科醫(yī)師培養(yǎng)的重要基石，更是科研成果轉(zhuǎn)化與衛(wèi)生軟實(shí)力提升的重要空間。

一定程度而言，保持醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新與活力，是新一輪醫(yī)療改革深化的強(qiáng)心劑和定心丸，是教育決策者和實(shí)踐者應(yīng)該意識到的戰(zhàn)略發(fā)展問題，考驗(yàn)決策者的戰(zhàn)略眼光和戰(zhàn)略膽識。

二、供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中醫(yī)學(xué)教育面臨挑戰(zhàn)

自20世紀(jì)以來，全球醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷了三次大的變革，特別是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的出現(xiàn)，使中國醫(yī)學(xué)教育受到來自多方的威脅與挑戰(zhàn)[10]?，F(xiàn)如今，面臨多方壓力和新時(shí)期醫(yī)學(xué)教育提出的任務(wù)，醫(yī)學(xué)教育怎樣才能抓住機(jī)遇、直面挑戰(zhàn)，進(jìn)而立于不敗之地？

（一）高校醫(yī)學(xué)教育和附屬醫(yī)院缺乏深度合作

我國新一輪醫(yī)療改革提出“四梁八柱”的總體改革方案，在設(shè)計(jì)頂層宏觀政策的同時(shí)也為地方政策和高等醫(yī)學(xué)院校的改革預(yù)留了部分空間，試圖發(fā)揮宏觀政策的上下傳導(dǎo)作用。然而，任何制度的實(shí)施都存在一定的政策交易成本，在時(shí)間和空間上存在滯后性。因此，高校的醫(yī)學(xué)教育同附屬醫(yī)院間存在脫節(jié)的現(xiàn)象，即高校的科技創(chuàng)新成果等無法及時(shí)轉(zhuǎn)化和運(yùn)用到附屬醫(yī)院中，同時(shí)附屬醫(yī)院的各項(xiàng)改革也無法同醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行深度融合[11]。各地教育主管部門也并未按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的自身規(guī)律特點(diǎn)提供具體的改革模式，醫(yī)療政策部門也并未將高校附屬醫(yī)院當(dāng)成特例賦予改革發(fā)展的特殊政策。6CB323FD-18BB-40C8-A2EE-1EFF9744A4E3

倘若忽視醫(yī)學(xué)院校發(fā)展的內(nèi)在特殊邏輯，缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)性政策制度，抑或根據(jù)目前針對公立醫(yī)院改革的措施實(shí)施與推進(jìn)，高校醫(yī)學(xué)教育將導(dǎo)致一定程度的滯后性和片面性，高校附屬醫(yī)院也無法明確自身的功能定位和醫(yī)療需求。隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展，如何能夠更好地實(shí)現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)和臨床教學(xué)之間的平衡。醫(yī)學(xué)院校擁有豐富的人、財(cái)、物等方面的支持，如何實(shí)現(xiàn)高校和醫(yī)院的無縫銜接目前尚無定論。與此同時(shí)，社會(huì)辦醫(yī)門檻降低和社會(huì)資本快速涌入衛(wèi)生領(lǐng)域可能會(huì)造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才流失。中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的發(fā)展同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系之間還缺乏深層次的對話，如何借助中醫(yī)藥的力量建立我國醫(yī)學(xué)教育的話語權(quán)，特別是具有我國特色的醫(yī)學(xué)教育該如何發(fā)展，需要更深層次的研究[12]。

（二）不同學(xué)科間缺乏合作

我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起步較晚，20世紀(jì)以來西醫(yī)得到了快速發(fā)展，并形成了較為完備和科學(xué)的知識體系和詢證學(xué)指南。隨著人類疾病譜的快速變化和診療模式的快速發(fā)展，單一學(xué)科的診療已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代醫(yī)療的需求。因此，傳統(tǒng)的教學(xué)部門的分類體系和分工已經(jīng)無法滿足和實(shí)現(xiàn)患者的綜合診療和復(fù)雜干預(yù)。

目前，我國醫(yī)學(xué)院校的學(xué)科專業(yè)建設(shè)更多的是以不同學(xué)科背景為基礎(chǔ)的建設(shè)發(fā)展模式，高校附屬醫(yī)院也在此基礎(chǔ)上建立了以科室為基礎(chǔ)的診療體系。這種傳統(tǒng)的教學(xué)——臨床模式無力提供更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和滿足患者的差異化需求。供給側(cè)改革以來，國家不斷推行分級診療制度和全科醫(yī)師制度，試圖通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉來緩解當(dāng)前的就醫(yī)困境。全科醫(yī)生的培養(yǎng)則需要多個(gè)學(xué)科之間的聯(lián)合培養(yǎng)，效仿歐洲的“守門員制度”的教學(xué)培養(yǎng)模式本來能夠有效解決醫(yī)療供需困難，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生人才的多層次培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。然而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法承擔(dān)和實(shí)現(xiàn)基本的臨床診斷和診療。高校附屬醫(yī)院沒有發(fā)揮其優(yōu)質(zhì)資源輻射和下沉的積極作用，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才流失和雙向轉(zhuǎn)診陷入困境。

全科醫(yī)生教育是中國衛(wèi)生教育改革的好政策。然而，基于“唯一有效”的形而上學(xué)思維模式的改變，會(huì)客觀上增加基層戰(zhàn)略與三級公立醫(yī)院的規(guī)模效益之間的沖突，增加高等醫(yī)學(xué)教育教改融合的難度。

三、高等醫(yī)學(xué)教育改革關(guān)鍵路徑

（一）加快不同學(xué)科交叉融合

國際醫(yī)學(xué)教育改革中，跨學(xué)科研究已經(jīng)取得了較好的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，自然科學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)的壁壘愈發(fā)模糊，包括諸如未來學(xué)之類某些新興學(xué)科的發(fā)展也取得了突破性成果。

學(xué)科交叉融合是我國政策制定者在衛(wèi)生教育領(lǐng)域推動(dòng)的頂層設(shè)計(jì)，具有戰(zhàn)略前瞻性。因此，各級醫(yī)學(xué)教育工作者都需要對學(xué)科交叉融合有清晰的認(rèn)識和全面把握。具體而言，主要應(yīng)當(dāng)包括兩方面內(nèi)容：一方面醫(yī)學(xué)類高校具有豐富的教學(xué)資源和患者群體，能夠更便捷地搜集到人體健康方面的微觀數(shù)據(jù)開展相關(guān)研究，因此，在保留傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢的前提下推動(dòng)文科、工科和理科的深度融合，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)慣性思維，充分發(fā)揮信息優(yōu)勢，為提高人類生命質(zhì)量提供建設(shè)性方案和前瞻性研究成果。在把握附屬醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，以積極改革適應(yīng)新醫(yī)改的姿態(tài)，在衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革進(jìn)程中起到積極的推動(dòng)作用。另一方面大力推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合，特別是積極探索中西醫(yī)聯(lián)合干預(yù)在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮的關(guān)鍵性作用，為醫(yī)學(xué)教育的制度化改革留下充足的準(zhǔn)備空間。

（二）明確不同專業(yè)醫(yī)學(xué)教學(xué)的功能定位

我國教育與衛(wèi)生部門要充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生體制改革頂層設(shè)計(jì)的優(yōu)越性，構(gòu)建中國科學(xué)、合理有效、特色鮮明的高等醫(yī)學(xué)教育管理體系。其一是要確立不同專業(yè)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和未來就業(yè)方向，其中包括教學(xué)附屬醫(yī)院、教育培訓(xùn)基地等。針對近年出現(xiàn)的一些新興跨學(xué)科專業(yè)要加快建設(shè)考核標(biāo)準(zhǔn)、考核程序和培養(yǎng)要求。其二是要形成專業(yè)發(fā)展的滾動(dòng)機(jī)制，高等醫(yī)學(xué)院校是我國衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)的核心層，應(yīng)該具備持續(xù)變革發(fā)展的能力和動(dòng)力，要時(shí)刻面對國家重大戰(zhàn)略需求，對已經(jīng)不具備專業(yè)和科技引領(lǐng)功能的專業(yè)和學(xué)院，也必須有滾動(dòng)出局的發(fā)展渠道。

（三）應(yīng)該嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)學(xué)院校的模式和規(guī)模

醫(yī)學(xué)教育是作為臨床學(xué)科發(fā)展而產(chǎn)生的，是在提供醫(yī)學(xué)關(guān)懷的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)、科研和衛(wèi)生服務(wù)的多功能而建立發(fā)展的，主要培養(yǎng)專門的醫(yī)學(xué)人才來滿足個(gè)體和群體的健康需求，所以醫(yī)學(xué)教育既要保持單一的專業(yè)性，又要有人文的關(guān)懷性。因此，科學(xué)的醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)當(dāng)在臨床醫(yī)學(xué)一級專業(yè)范圍內(nèi)形成學(xué)術(shù)高地的基礎(chǔ)上，擁有相關(guān)的2～3個(gè)專業(yè)學(xué)術(shù)高峰的相關(guān)學(xué)科。在擁有行業(yè)領(lǐng)先的優(yōu)勢學(xué)科類基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)院校必須按照醫(yī)療人才培養(yǎng)規(guī)格的社會(huì)要求，既能夠滿足日常的診療工作，又能夠在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮關(guān)鍵作用，因此，醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)必須兼具剛性和彈性。

四、結(jié)語

醫(yī)學(xué)院校中的高等醫(yī)學(xué)教育是國家培養(yǎng)專門醫(yī)學(xué)人才的重要舉措，隨著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的深化，高等醫(yī)學(xué)教育也要與時(shí)俱進(jìn)，將傳統(tǒng)觀念同現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，將固有優(yōu)勢和科研創(chuàng)新相融合，發(fā)揮不同學(xué)科優(yōu)勢，推動(dòng)學(xué)科間深度融合，發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)作用和核心力量。高等醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)學(xué)技術(shù)改革和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的重要基石，需要政府、企業(yè)、個(gè)人多方多措并舉。

此外，各級醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)當(dāng)在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)揮積極作用，將教學(xué)改革的成果運(yùn)用到工作實(shí)踐中，建立多層次人才綠色通道和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，確保醫(yī)學(xué)人才從培養(yǎng)到臨床到實(shí)踐實(shí)現(xiàn)一體化。醫(yī)學(xué)院校同附屬醫(yī)院要建立特色鮮明的醫(yī)院文化，通過開展有效的醫(yī)患交流和心理訪談增強(qiáng)所屬醫(yī)務(wù)人員的榮譽(yù)感和歸屬感，改善醫(yī)患生態(tài)，形成醫(yī)療服務(wù)的良性閉環(huán)。

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◎編輯 鄭曉燕6CB323FD-18BB-40C8-A2EE-1EFF9744A4E3