“課程思政”理念下CBL和床旁快捷教學(xué)模式在老年科臨床帶教的探索

郭星榮 韋慶臣 韋華 黃慶

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：觀察“課程思政”理念滲透下CBL和床旁快捷教學(xué)模式在老年科臨床帶教的效果。方法：選擇對(duì)象是在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的二年級(jí)醫(yī)師（住培醫(yī)師），共67人，按隨機(jī)化原則，分為兩組，A組38人，B組29人，A組帶教方式是采用“課程思政”理念融入CBL和床旁快捷教學(xué)，B組采用傳統(tǒng)的內(nèi)科帶教方式。輪轉(zhuǎn)2個(gè)月結(jié)束后，通過標(biāo)準(zhǔn)化理論考核和綜合臨床技能考核方式客觀評(píng)價(jià)教學(xué)效果;運(yùn)用問卷調(diào)查進(jìn)行主觀教學(xué)效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：A組客觀及主觀指標(biāo)評(píng)分得分均優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：“課程思政”理念下CBL和床旁快捷教學(xué)模式，能提高住培醫(yī)師在整個(gè)疾病診療過程中的參與度、學(xué)習(xí)興趣，高效、快速地提升臨床思維和理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的能力，培養(yǎng)了人文素質(zhì)，值得在臨床教學(xué)中推廣。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? CBL;床旁快捷教學(xué);“課程思政”

[中圖分類號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2022）12-0055-03

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后如何逐步成為一名合格或者優(yōu)秀的住院醫(yī)師？住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）已成為住院醫(yī)師成長(zhǎng)為合格住院醫(yī)師的重要教育環(huán)節(jié)，是國(guó)家重要的戰(zhàn)略舉措[1]。在醫(yī)學(xué)院校的直屬附屬醫(yī)院中，醫(yī)療、教學(xué)、科研三者并重，怎樣在住培醫(yī)師有限的輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)改善教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)效果，是臨床帶教老師研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。老年科疾病涵蓋繁多的大內(nèi)科病種，臨床教學(xué)具有專業(yè)性強(qiáng)、知識(shí)面廣等特點(diǎn)，但住培醫(yī)師在老年科學(xué)習(xí)時(shí)間較短，這增加了臨床教學(xué)的難度，住培醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性下降。老年科醫(yī)生面對(duì)的都是年老體弱、身心狀態(tài)亟須幫助的老年患者，必須在掌握專業(yè)理論、技能的同時(shí)提高自身人文素養(yǎng)[2]。習(xí)近平總書記多次在高校思想政治工作會(huì)議上重申：“要堅(jiān)持把立德樹人作為中心環(huán)節(jié)，把思想政治工作貫穿教育教學(xué)全過程，實(shí)現(xiàn)全程育人、全方位育人?！盵3]思政教育的滲透可以說是教學(xué)的頂層設(shè)計(jì)，是臨床專業(yè)發(fā)展教育和思想政治培養(yǎng)的緊密結(jié)合，為貫徹和落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于思政教育思想的方針，我們將“課程思政”理念融入床旁快捷教學(xué)法與案例教學(xué)法（Case Based Learning，CBL）中，以期其能在臨床帶教中取得良好的效果。

一、方法

（一）教學(xué)對(duì)象和教學(xué)分組

以2019級(jí)及2020級(jí)在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年科輪轉(zhuǎn)的內(nèi)科住培醫(yī)師為研究對(duì)象。2019級(jí)共29人（B組），采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即簡(jiǎn)單的科室規(guī)章制度培訓(xùn)后，分配給帶教老師進(jìn)行傳統(tǒng)方法帶教，2020級(jí)共38人（A組），在以上傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上，帶教老師有意識(shí)地將“課程思政”理念帶入床旁快捷教學(xué)法聯(lián)合CBL教學(xué)模式。

（二）具體實(shí)施方法

1.病例選擇及各項(xiàng)準(zhǔn)備

帶教實(shí)施前，帶教老師根據(jù)住培大綱要求從科室現(xiàn)有患者中選取典型病例，一般選擇高血糖高滲透綜合征（HHS）和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）等病情較復(fù)雜的病例。向患者解釋教學(xué)的大致過程，取得理解和配合。通知住培醫(yī)師提前詢問病史，復(fù)習(xí)相關(guān)疾病的理論知識(shí)，準(zhǔn)備病歷和影像圖片等病史資料，查閱最新指南、了解最新進(jìn)展。

2.病史采集

床邊詢問病史。首先由管床住培醫(yī)師主問，其他住培醫(yī)師可進(jìn)一步補(bǔ)充。帶教老師針對(duì)病史采集過程存在的問題進(jìn)行啟發(fā)式提問和補(bǔ)充。例如問診多尿，住培醫(yī)師會(huì)對(duì)多尿進(jìn)行不全面問診，這時(shí)向?qū)W員提問：“回顧一下多尿的問診要點(diǎn)有哪些？”住培醫(yī)師就會(huì)根據(jù)學(xué)過的理論知識(shí)對(duì)問診內(nèi)容進(jìn)一步補(bǔ)充。此環(huán)節(jié)需要和住培醫(yī)師強(qiáng)調(diào)的思政理念是，進(jìn)行問診之前不能省略的是打招呼和自我介紹，可以根據(jù)輩分稱呼“大哥、大姐”等，以拉近醫(yī)患關(guān)系，忌以以往常見的“3床或者李三”等直呼患者床號(hào)和全名的方式起始問診。其次要做一些解釋說明，告知詢問過程中如問到月經(jīng)、婚育史、性生活史等均是醫(yī)療工作常規(guī)及病情需要，并非有意窺探患者隱私，是為了取得患者信任和配合，為接下來能更順利和更準(zhǔn)確地采集病史提供有力保障。

3.體格檢查

病史采集完畢后對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，帶教老師床旁觀察住培醫(yī)師體格檢查順序、手法、內(nèi)容是否正確，予以點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)、糾錯(cuò)。病史采集、體格檢查結(jié)束后進(jìn)行病歷匯報(bào)，匯報(bào)完畢后其他住培醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充。此環(huán)節(jié)進(jìn)行之前，需要告知住培醫(yī)師，對(duì)病人進(jìn)行觸診體格檢查之前，需要當(dāng)著患者的面清洗雙手以示關(guān)切、減少潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)，提醒患者在體格檢查的過程中如有疼痛等不適癥狀及時(shí)反饋等。

4.病史總結(jié)

住培醫(yī)師向帶教老師匯報(bào)完病歷后，帶教老師通過啟發(fā)式的提問，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極主動(dòng)性，使其真正參與到床旁教學(xué)診療中。常用的引導(dǎo)如“通過病史采集，你們得出的初步診斷是什么”“診斷依據(jù)有哪幾點(diǎn)”“為了驗(yàn)證初步診斷及鑒別診斷需要擬定的診療方案是什么”等。通過進(jìn)一步的追問，與學(xué)生開展簡(jiǎn)短的討論，引導(dǎo)學(xué)員努力去發(fā)現(xiàn)、去決策，促其理論知識(shí)聯(lián)系臨床實(shí)際，培養(yǎng)其臨床思維。

5.講解重點(diǎn)內(nèi)容

根據(jù)住培醫(yī)師的回答和在討論中暴露的問題，進(jìn)行系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)和講解，突出重點(diǎn)、難點(diǎn)，從而提高住培醫(yī)師理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的能力，培養(yǎng)了臨床思維。例如，在DKA教學(xué)中，著重講解DKA的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、補(bǔ)液原則、胰島素使用原則，將DKA和HHS兩種常見且容易誤診的糖尿病急危重并發(fā)癥進(jìn)行比較，指出其臨床表現(xiàn)、診治等方面的異同點(diǎn)，從而拓寬學(xué)生的臨床知識(shí)體系，提高其解決疑難臨床問題的能力。

二、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

（一）成績(jī)考核

輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，進(jìn)行出科考核：（1）理論知識(shí)考核：采用醫(yī)視界系統(tǒng)閉卷考試，兩組使用同一份試卷，滿分150分。（2）技能考核：隨機(jī)選取一位新入院患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技能考核，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成考核項(xiàng)目（老年病相關(guān)的病史問診、?？撇轶w、書寫一份完整的首次病程記錄），技能考核由兩位帶教醫(yī)師分別評(píng)分，取平均分計(jì)入成績(jī)，滿分100分。

（二）問卷調(diào)查

1.教學(xué)滿意度調(diào)查

采用匿名方式對(duì)教學(xué)滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查，滿意度計(jì)算方式：本組滿意人數(shù)占本組總?cè)藬?shù)的百分比。

2.住培醫(yī)師主觀帶教效果評(píng)價(jià)

通過問卷的形式分別就提高“學(xué)習(xí)積極性”“臨床基本技能”“臨床思維能力”和“知識(shí)系統(tǒng)化能力”四個(gè)方面對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，分為有幫助和無幫助。

三、統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用STATA 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，滿足正態(tài)分布的兩組連續(xù)數(shù)值變量行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、結(jié)果

兩組成績(jī)考核的比較

A組理論知識(shí)成績(jī)、臨床技能成績(jī)高于B組（P<0.001）（見表1）。

五、討論

在臨床帶教中如何提高帶教效果，應(yīng)該是每個(gè)有責(zé)任的臨床帶教老師應(yīng)該深思和斟酌的。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case Based Learning，CBL）和以講授為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Lecture Based Learning，LBL）以及以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Problem Based Learning ，PBL）[4-5]廣泛運(yùn)用于臨床。

CBL是通過臨床表現(xiàn)典型的臨床病例，將相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)體系融會(huì)貫通后教授給學(xué)生，學(xué)生身臨其境真正參與了病人的整個(gè)診療分析及決策過程，既生動(dòng)又形象，住培醫(yī)師在老師啟發(fā)式引導(dǎo)下抽絲剝繭逐步思考臨床病例的診斷及治療的過程，不僅臨床理論得以鞏固、強(qiáng)化，還鍛煉了臨床思維，效果明顯好于單純的理論教授。它具有案例多樣化、相關(guān)性、典型性等突出特點(diǎn)[6]。CBL教學(xué)模式將教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)融入具體患者的實(shí)際診斷與鑒別診斷和治療的過程中，活生生的時(shí)間、地點(diǎn)、人物畫面，很大程度上改善了教學(xué)課本理論的枯燥無味[7]。CBL教學(xué)模式也因?yàn)榇才越虒W(xué)的參與使住培在臨床診療中碰到的問題及時(shí)得到解答而受到學(xué)生的好評(píng)[8，9]。

床旁教學(xué)是更為經(jīng)典和傳統(tǒng)的臨床帶教模式，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用床旁教學(xué)的基本技巧，使帶教老師與住院醫(yī)師在接觸的短時(shí)間內(nèi)，促使其真正參與，有效并有針對(duì)性地根據(jù)診療進(jìn)程涉及的臨床問題學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)和技能，有效提高教學(xué)效率的方法[10]。住培臨床教學(xué)也普遍適用[11]。床旁教學(xué)是年輕醫(yī)生跟著帶教老師圍繞實(shí)際患者病例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解的教學(xué)模式，可以從“病史→體征→輔助檢查→初步診斷、鑒別診斷→治療措施”等一系列診療過程，讓住培醫(yī)師輕松地直接積累臨床經(jīng)驗(yàn)。如果帶教老師能夠旁征博引，輕松幽默，那么枯燥的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)際情況就會(huì)結(jié)合得更加生動(dòng)活潑，易于理解。所以，床旁教學(xué)仍然是臨床醫(yī)學(xué)帶教的重要方法之一。

床旁快捷教學(xué)、CBL教學(xué)模式中增加思政教育運(yùn)用于住培醫(yī)師臨床帶教實(shí)踐后，筆者驚喜地發(fā)現(xiàn)，住培醫(yī)師的身份意識(shí)明顯提升，更有責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，住培醫(yī)師的出科成績(jī)也明顯提高，對(duì)疑難雜癥的理解和判斷更加全面。時(shí)代在不斷地變化和發(fā)展，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策對(duì)帶教老師和住培醫(yī)生的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)提出了更高的要求。帶教老師更要積極提高思想水平[12]，利用良好的社會(huì)資源充分學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)方法，不斷提升帶教能力，才能更好地理論聯(lián)系實(shí)際，帶出高質(zhì)量的年輕醫(yī)生?！叭珕T育人、全過程育人、全方位育人”不是一句口號(hào)，在“立德樹人”宗旨下，培養(yǎng)滿足新時(shí)代要求的醫(yī)學(xué)類人才，筆者還將不遺余力地努力探索。

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◎編輯 馬燕萍