雜合式血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用

葛永純

雜合式血液凈化技術(shù)是將兩種及兩種以上基本血液凈化模式進(jìn)行同步或序貫組合,通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附及分離等不同溶質(zhì)清除方式的組合,提高致病物質(zhì)清除選擇性和清除效率。隨著連續(xù)性血液凈化技術(shù)在危重癥治療領(lǐng)域應(yīng)用日趨成熟,雜合式血液凈化技術(shù)已成為臨床救治的重要手段。本文結(jié)合本中心在雜合式血液凈化技術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn),淺談其在以下疾病的臨床應(yīng)用體會(huì)。

終末期腎病(ESRD)

血液透析(HD)是ESRD患者首選治療方式,以血液透析濾過(guò)(HDF)和血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)為代表的雜合式血液凈化技術(shù),通過(guò)彌散與對(duì)流、彌散與吸附相組合的溶質(zhì)清除方式,在保證小分子毒素清除的同時(shí),提高中大分子及蛋白結(jié)合毒素的清除率。既往研究證實(shí)高對(duì)流量(>66 L/周)后稀釋HDF顯著降低ESRD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn);提高β2微球蛋白的清除率;降低透析中低血壓發(fā)生率等。觀察性研究提示HD+HP治療對(duì)中大分子毒素清除率高,改善ESRD患者的微炎癥狀態(tài),提高患者生活質(zhì)量,降低心血管事件及其相關(guān)死亡率。薈萃分析結(jié)果顯示,HD+HP組ESRD患者總體生存率優(yōu)于單純HD組。盡管如此,我們認(rèn)為以HD+HP為代表的雜合式血液凈化技術(shù)能否提高ESRD患者的遠(yuǎn)期生存率,額外支出的醫(yī)療費(fèi)用能否帶來(lái)更多獲益,仍需要通過(guò)大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或隊(duì)列研究來(lái)證實(shí)。

多器官功能障礙綜合征(MODS)

MODS是危重癥患者最常見(jiàn)的死亡原因,體外多器官功能支持治療已成為MODS患者救治的重要手段。目前采用的非生物型體外人工肝支持技術(shù)均屬于雜合式血液凈化技術(shù),主要包括分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)、普羅米修斯系統(tǒng)、配對(duì)血漿分離吸附(CPFA)及李氏人工肝系統(tǒng)。我們中心構(gòu)建的組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)-膽紅素吸附系統(tǒng),利用成分血漿分離器,分離出以白蛋白為主要成分的血漿,經(jīng)過(guò)高通量血濾器超濾濃縮后,利用陰離子樹(shù)脂吸附柱完成膽紅素吸附,處理后的血漿與血細(xì)胞匯合返回體內(nèi),同時(shí)補(bǔ)充與超濾液等量的置換液。該系統(tǒng)將CRRT與人工肝技術(shù)組合,同時(shí)清除水溶性毒素、蛋白結(jié)合毒素,兼具肝、腎功能支持作用,單次治療后總膽紅素下降率為54.4%,總膽紅素清除率為28.7 mL/min,其臨床療效優(yōu)于MARS系統(tǒng)和普羅米修斯系統(tǒng)。

膿毒癥

膿毒癥是宿主對(duì)感染的免疫反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙。體外循環(huán)血液凈化技術(shù)可通過(guò)清除過(guò)多的細(xì)胞因子,調(diào)節(jié)免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài),抑制免疫炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),輔助治療膿毒癥。近年來(lái),應(yīng)用于膿毒癥治療的血液凈化技術(shù)亦不斷改進(jìn):LPS吸附柱清除內(nèi)毒素;Cytosorb吸附柱廣譜清除促炎和抑炎細(xì)胞因子;基于AN69膜研發(fā)的oxiris濾器兼具腎臟替代、細(xì)胞因子吸附、內(nèi)毒素吸附及體外抗凝的作用。然而,前瞻RCT均未證實(shí)這些技術(shù)改善膿毒癥患者臨床預(yù)后。

CPFA模式是雜合式血液凈化技術(shù)應(yīng)用于膿毒癥治療的代表性技術(shù),在抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴方面具有技術(shù)優(yōu)勢(shì)。然而,COMPACT-1多中心臨床試驗(yàn)顯示,CPFA與對(duì)照組相比并未降低膿毒癥休克患者的死亡率,對(duì)新發(fā)器官功能衰竭和ICU住院日等亦無(wú)積極影響,亞組分析顯示處理血漿量>0.18 L/(kg·d)可降低死亡率。隨后開(kāi)展的COMPACT-2臨床試驗(yàn)評(píng)估高劑量CPFA治療膿毒癥的臨床療效,由于不良事件而遺憾提前終止,結(jié)果顯示CPFA治療組住院死亡率和90 d死亡率與對(duì)照組相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,在無(wú)嚴(yán)重腎功能衰竭的患者中,CPFA治療組死亡率甚至高于對(duì)照組。

針對(duì)膿毒癥患者細(xì)胞因子的清除,我們?cè)贑PFA模式基礎(chǔ)上建立血漿成分分離吸附濾過(guò)模式(FPSA-CVVH):(1)采用血漿成分分離器(EC50W)代替血漿分離器,提高分離血漿流量50～70 mL/min,采用細(xì)胞因子吸附柱(Mediasorb)和陰離子樹(shù)脂吸附柱(BRS350)串聯(lián)實(shí)現(xiàn)多重吸附;(2)利用分離血漿進(jìn)行CVVH和吸附治療,再與血細(xì)胞混合回輸體內(nèi);(3)血細(xì)胞只與血漿成分分離器接觸,減少細(xì)胞活化和補(bǔ)體活化。目前FPSA-CVVH已初步應(yīng)用于膿毒癥患者的臨床救治,該模式對(duì)細(xì)胞焦亡通路相關(guān)效應(yīng)分子與細(xì)胞因子[高遷移率族蛋白B1(HMGB1)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-18、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]的清除率顯著高于CVVH,其能否減輕靶器官損傷,改善膿毒癥患者預(yù)后,尚需進(jìn)一步前瞻性RCT證實(shí)。

危重癥中毒

中毒致器官功能障礙亦是臨床常見(jiàn)危重癥,毒劑種類(lèi)繁多,除極少數(shù)有特效解毒劑外,多數(shù)缺乏有效治療手段。血液凈化技術(shù)是危重癥中毒的常用治療手段,根據(jù)毒物理化性質(zhì)選擇不同模式,水溶性中小分子毒物選擇HD或血液濾過(guò)手段,高蛋白結(jié)合率毒素選擇血液灌流或血漿置換,大分子毒素選擇血漿置換、血漿吸附、高截留量透析等。然而理化性質(zhì)不明的毒物中毒在臨床實(shí)踐中亦比較常見(jiàn),理想的血液凈化模式應(yīng)既能廣譜清除毒素和細(xì)胞因子,又能替代重要臟器功能。我們以FPSA-CVVH模式為基礎(chǔ)構(gòu)建了“泛解毒”血液凈化系統(tǒng),通過(guò)陰離子樹(shù)脂吸附柱(BRS350)、中性樹(shù)脂吸附柱(HA230)與高通量血濾器相組合,同步實(shí)現(xiàn)水溶性、脂溶性、蛋白結(jié)合性毒素的清除;兼具肝、腎臟功能支持作用。該技術(shù)已成功應(yīng)用于百草枯、丙戊酸鈉、奧氮平、草甘膦、魚(yú)膽、多重藥物等致危重中毒患者的救治。

小結(jié)：雜合式血液凈化技術(shù)已逐漸成為臨床危重癥救治的重要手段,然而,其能否提高危重癥患者生存率,尚需開(kāi)展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶訰CT進(jìn)一步評(píng)價(jià)。隨著血液凈化技術(shù)和生物材料的發(fā)展,雜合式血液凈化技術(shù)仍有廣闊的發(fā)展空間。