定點(diǎn)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)對腦卒中后肩痛患者上肢功能和日常生活能力的影響

彭天忠，朱滿華，陳 勇，侯新聚

（南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330008）

腦卒中，又稱急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然阻塞或破裂導(dǎo)致腦組織缺乏血液供氧引起損傷的一組急性疾病，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和治療費(fèi)用多、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。肩痛是腦卒中后患者的常見并發(fā)癥和多發(fā)病癥，最高約占72%［1］。腦卒中后肩痛患者由于局部疼痛、活動受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和上肢功能恢復(fù)，患者上肢長期處于功能障礙狀態(tài)，甚至誘發(fā)情緒低落、抑郁等精神障礙［2］。因此，如何及時(shí)有效改善腦卒中后患者肩痛帶來的功能障礙對整個康復(fù)過程顯得非常重要。近年來，我院采取定點(diǎn)注射鹽酸青藤堿注射液聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療腦卒中后肩痛療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年6 月—2019 年6 月就診于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科被確診為腦卒中后肩痛住院患者60例。根據(jù)患者就診看病的先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組各30例。治療組男17 例，女13 例，年齡46～81 歲，平均（64.80±8.45）歲；病程12 天～12 月，平均（13.26±3.47）周；出血腦卒中10 例，缺血性腦卒中20 例。對照組男19 例，女11 例，年齡42～82 歲，平均（66.12±8.73）歲；病程10 天～12 月，平均（13.84±2.91）周；出血性腦卒中12 例，缺血性腦卒中18 例。兩組性別、年齡和病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［4］。腦卒中后肩痛病例納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、拒按、肩關(guān)節(jié)腫脹、各項(xiàng)自主活動和被動活動均受限等癥狀；病程≤12 個月，年齡40～85 歲，意識清醒，無明顯認(rèn)知障礙、自愿參與研究的患者。排除其他原因，如發(fā)病前有明顯肩痛和丘腦性疼痛，以及有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予腦血管疾病常規(guī)處理［5］，包括合理使用降壓藥、糾正血糖、防治腦水腫、抗感染、調(diào)整血脂、對癥支持治療及健康教育等。在此基礎(chǔ)上，兩組患者分別按研究方案給予不同治療措施。

1.2.2 對照組 在基礎(chǔ)治療上，予以關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。關(guān)節(jié)松動術(shù)：（1）分離牽引：患者取仰臥位，治療師雙手把握患側(cè)肱骨近端，向肩外側(cè)做冠狀面牽引，將關(guān)節(jié)面分離；（2）前后向滑動：治療師讓患者仰臥，其緊握患肩肱骨近端，從肩前向后方用力，讓盂肱關(guān)節(jié)在矢狀面滑動；（3）縱向尾側(cè)活動：患者仍取仰臥位，用枕頭墊住患肩，治療師雙手握持患者手臂，利用治療師身體后傾力量將手臂向尾端牽拉，并在這個過程中做不同外展角度的縱向尾側(cè)活動；（4）肩胛骨松動：治療師讓患者仰臥，托住患側(cè)肩胛的下緣，向上、外和前活動肩胛骨共10～15遍；（5）肩胛骨滑動：患者仰臥，治療師一手從患側(cè)的腋窩由下向上，一手從肩峰上相對抱握患肩，然后用雙手虎口、拇指和其他四指，分別向肩部前后左右各方向活動共10～15遍。手法強(qiáng)度為Ⅰ～Ⅱ級，每種手法治療時(shí)間為7～10 s，予以2～3 次·s-1速度平滑節(jié)律進(jìn)行，而后休息10 s，連續(xù)治療5 次。以上治療給予患者1次/天，每次40 min。

1.2.3 定點(diǎn)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療組 在基礎(chǔ)治療上，予以定點(diǎn)注射鹽酸青藤堿注射液聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療?；颊咝嘘P(guān)節(jié)松動術(shù)治療后，休息5 min，予以定點(diǎn)注射鹽酸青藤堿注射液治療，定點(diǎn)注射治療具體方案如下：

注射藥物配方（參照李蘊(yùn)麟配方［6］改良）：鹽酸青藤堿注射液50 mg+0.9%氯化鈉注射液3 mL（首次25 mg+0.9%氯化鈉注射液4 mL），配成5 mL 混合液。鹽酸青藤堿注射液（50 mg∶2 mL/支），其商品名為正清風(fēng)痛寧，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z43020279。

注射定點(diǎn)：C4～C5關(guān)節(jié)突、胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)合處、喙突、肩鎖關(guān)節(jié)結(jié)合處和肩峰下滑囊，均為患側(cè)。

注射操作：按局部注射常規(guī)進(jìn)行，5 個注射點(diǎn)碘伏棉球嚴(yán)格消毒，使用規(guī)格為5 mL一次性注射器和0.5 mm×38 mm 注射針頭，注意避開血管，由淺至深緩慢進(jìn)針，邊行針邊誘發(fā)針感放射至患者主訴痛區(qū)，當(dāng)針感到達(dá)主訴痛區(qū)后，針尖稍退即可注藥，注射前回抽無血，每個點(diǎn)注射1 mL，推藥宜慢，避免引起不適。以上定點(diǎn)注射治療1次/天。

定點(diǎn)注射治療后，極少數(shù)患者出現(xiàn)局部少量紅疹瘙癢，休息30 min 可自行消退，如未消退者，可口服氯雷他定片10 mg。

1.2.4 觀察項(xiàng)目 兩組治療14 天為1 個療程。評價(jià)治療前和治療后患者肩痛癥狀、上肢運(yùn)動功能和日常生活能力，包括視覺類比模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）、簡化Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動功能評分（Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA）［7］和改良 的Barthel 指 數(shù) 評 定（Modified Barthel Index，MBI）［8］。

1.2.5 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》［9］修改制定。①基本痊愈：上肢功能缺損評分減少90%～100%；②顯著進(jìn)步：上肢功能缺損評分減少46%～89%；③進(jìn)步：上肢功能缺損評分減少18%～45%；④無變化：上肢功能缺損評分減少或增加18%以內(nèi)；⑤惡化：上肢功能缺損評分增加18%以上。總有效率=（基本痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較滿足正態(tài)性時(shí)，用配對t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性時(shí)，用配對秩和檢驗(yàn)；組間比較滿足正態(tài)性時(shí)，用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性時(shí)，用成組比較的秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料用Radit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在治療期間，治療組有2 例患者因鹽酸青藤堿注射液藥物過敏主動要求停止治療外，其余患者均順利完成治療。治療后對兩組的VAS、FMA 和MBI評分以及兩組總體療效進(jìn)行比較。

2.1 兩組治療后總有效率比較 治療組總有效率為92.86%，對照組為76.67%，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后總有率比較/n（%）

2.2 兩組治療前后VAS、FMA 和MBI 評分比較

兩組治療前VAS 評分、FMA 評分及MBI 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組VAS 評分低于治療前，F(xiàn)MA 評分、MBI 評分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組VAS 評分低于對照組，F(xiàn)MA 評分、MBI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后VAS、FMA和MBI評分比較/±s

表2 治療前后VAS、FMA和MBI評分比較/±s

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組n VAS評分治療前5.76±2.68 5.82±2.51 0.785 0.416治療后30.43±10.65*20.35±10.36*0.867 0.038治療后76.54±17.13*65.83±16.56*12.522 0.000 FMA評分治療前12.88±6.05 12.79±5.69 0.992 0.287 MBI評分治療前48.69±10.27 48.29±10.12 0.538 0.572 28 30 tP治療后2.52±1.26*3.62±1.67*13.532 0.000

3 討 論

腦卒中后肩痛是指卒中后患者肩部出現(xiàn)疼痛、運(yùn)動受限，甚至肩部肌肉萎縮等系列癥候群的疾病。肩痛多為肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織無菌性炎癥、水腫、纖維性粘連增厚、韌帶攣縮硬化所致。腦卒中后肩痛病因有多種且相互疊加，包括盂肱關(guān)節(jié)半脫位、肩部肌肉痙攣或松弛、肩關(guān)節(jié)滑膜炎、肩袖損傷、臂叢神經(jīng)損傷、肩手綜合征及廢用綜合征等［10-12］。目前臨床治療卒中后肩痛方法很多，中醫(yī)治療包括中藥外敷、針灸推拿、拔罐、中醫(yī)定向透藥治療等；西醫(yī)治療包括康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療、物理因子治療以及外科手術(shù)治療等，但均缺乏一定的明確性、系統(tǒng)性，需要更多臨床證據(jù)支持和完善卒中后肩痛的治療方案［13］。

關(guān)節(jié)松動術(shù)是腦卒中后肩痛常規(guī)運(yùn)動康復(fù)方法之一。其根據(jù)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)原理，通過活動微小關(guān)節(jié)面而引起骨關(guān)節(jié)較大幅度活動，以達(dá)到牽拉和松解關(guān)節(jié)腔及周邊的粘連，保持與增加關(guān)節(jié)的伸展性，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)活動范圍。研究表明［14］，關(guān)節(jié)松動術(shù)可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)液流動，進(jìn)而可增加關(guān)節(jié)軟骨、軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)作用。鹽酸青藤堿注射液是從植物藥青藤和毛青藤中提取出來的一種小分子生物堿，有抗炎、調(diào)節(jié)免疫抑制及鎮(zhèn)痛等作用，其鎮(zhèn)痛效果等同于嗎啡的1/2［15］，但無嗎啡的成癮性［16］。鹽酸青藤堿注射液成分為小分子的單體藥，與其他化學(xué)藥物配合無渾濁、變色沉淀等現(xiàn)象，其配伍穩(wěn)定［17］。定點(diǎn)注射鹽酸青藤堿注射液，不僅可緩解關(guān)節(jié)無菌性炎癥，亦可松解局部粘連，同時(shí)能抑制脊髓和腦干釋放致痛物質(zhì)，有效提高痛閾。兩者結(jié)合，相得益彰，能有效起到抗炎鎮(zhèn)痛作用，又可松解肩部關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)患者上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)。

本研究顯示，治療組的總有效率為92.86%，明顯優(yōu)于對照組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者VAS、FMA 和MBI 評分比較，治療后均有改善，且定點(diǎn)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療改善腦卒中后患者肩痛癥狀、上肢運(yùn)動功能和日常生活能力更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，該治療方案可縮短患者康復(fù)治療療程，減輕患者及其家庭負(fù)擔(dān)，具有較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。