糖尿病患者不僅要關(guān)注空腹血糖，更要關(guān)注餐后血糖

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

在臨床實(shí)踐過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)不少糖尿病患者對(duì)餐后血糖重視不夠，往往只檢查空腹血糖而很少檢查餐后血糖。他們認(rèn)為空腹血糖水平不會(huì)受藥物以及食物的影響，故其所測(cè)定的血糖數(shù)值是真實(shí)的，如果空腹血糖正常，那么他們的糖尿病病情就得到了有效控制。而事實(shí)卻是，他們中很多人的空腹血糖正常，但餐后2小時(shí)血糖卻升高了。劉先生就是其中之一。

病例

劉先生，69歲，身高1.65米，體重66千克，糖尿病史10年。自從發(fā)現(xiàn)糖尿病，劉先生便戒煙、戒酒，并注意飲食控制及適度活動(dòng)。一直服用二甲雙胍及拜糖平治療，多次檢查空腹血糖在正常范圍內(nèi)，糖化血紅蛋白在6.8%-7%以內(nèi)，醫(yī)生及劉先生對(duì)此均十分滿意，認(rèn)為他糖尿病控制很好。10年來(lái)，有醫(yī)生曾經(jīng)要求他檢查餐后2小時(shí)血糖，劉先生卻認(rèn)為自己空腹血糖及糖化血紅蛋白均正常，而且糖化血紅蛋白檢查反映他三個(gè)月期間血糖控制水平良好，故沒(méi)有必要查餐后血糖。一個(gè)月前，劉先生發(fā)現(xiàn)解小便時(shí)尿中有泡沫，到醫(yī)院檢查尿蛋白一個(gè)加號(hào)。劉先生分別到三個(gè)不同醫(yī)院檢查，其結(jié)果是一樣的。劉先生十分奇怪，自己糖尿病一直控制滿意，為什么尿中還有問(wèn)題。為此，劉先生去腎內(nèi)科、腎外科、內(nèi)分泌科等科室看病，其糖化血紅蛋白7.1%，空腹血糖6.6-6.8mmol/L，餐后血糖11.6-12.4mmol/L，尿蛋白均一個(gè)加號(hào)。做了其他相關(guān)檢查后，最后確診尿蛋白與糖尿病有關(guān)，并一致認(rèn)為餐后高血糖是導(dǎo)致尿蛋白的罪魁禍?zhǔn)住ａt(yī)生告訴他，2型糖尿?。═2DM）患者多表現(xiàn)為早相胰島素分泌障礙，其后果為負(fù)荷后的顯著高血糖，而中國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，主食大多以碳水化合物為主，因而我國(guó)糖尿病患者血糖的特征性表現(xiàn)為餐后血糖升高的人群比例較高。與空腹血糖相比，餐后血糖升高與糖尿病大血管并發(fā)癥的關(guān)系更為密切，危害更加嚴(yán)重。爾后，劉先生多次檢查餐后血糖均高。內(nèi)分泌科醫(yī)生給他調(diào)整了用藥方案，二甲雙胍1.0，BID，拜糖平100mg，TID，服用藥物后，餐后血糖得以控制。劉先生十分后悔，真正認(rèn)識(shí)到了檢查餐后血糖的重要性及必要性。

為什么要測(cè)餐后2小時(shí)血糖？

相對(duì)于西方患者，我國(guó)2型糖尿病患者具有胰島β細(xì)胞功能受損的特點(diǎn)，由于早期胰島素分泌功能受損，胰島素高峰延遲，糖尿病患者往往早期以餐后血糖升高明顯，如果合并有嚴(yán)重的胰島素抵抗，餐后高血糖會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。餐后高血糖也與患者的飲食習(xí)慣有關(guān)。國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，主食大多以碳水化合物為主，因而我國(guó)糖尿病患者血糖的特點(diǎn)是以餐后血糖升高為主。糖尿病患者血糖高分為三種情況：①空腹血糖高而餐后血糖正常；②空腹血糖正常而餐后血糖高；③空腹血糖和餐后血糖都高。如果只查空腹血糖，那么第二種和第三種情況就不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，如果僅檢查空腹血糖，約70%的糖尿病或糖尿病低減患者將被漏診。糖尿病在發(fā)病之初往往是餐后血糖先升高，而后才出現(xiàn)空腹血糖升高，所以檢測(cè)餐后血糖有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。所以在日常檢查血糖時(shí)，一定要監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖。

餐后高血糖有何危害？

餐后血糖不僅反映血糖控制的好壞，而且餐后高血糖與多種疾病相關(guān)，流行病學(xué)研究顯示餐后高血糖與大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。餐后高血糖可升高滲透壓、增加血小板反應(yīng)，激活血小板，與餐后高凝狀態(tài)相關(guān)。此外，餐后血糖還與血糖波動(dòng)密切相關(guān)。有數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者患心血管疾病的可能性是普通人的2-4倍，并且那些患有糖尿病的患者死于心血管疾病的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的3倍。大規(guī)模研究還發(fā)現(xiàn)，隨著餐后血糖的增高，冠心病的發(fā)生率和致死率逐漸增高，餐后高血糖發(fā)生心絞痛、心肌梗死和中風(fēng)的幾率也就越高。餐后高血糖比HbA1c能更好地預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。餐后血糖越高，糖尿病微量蛋白尿和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率就相應(yīng)增高，因此餐后血糖對(duì)腎臟和眼睛的損傷很大。餐后高血糖還會(huì)影響到認(rèn)知功能，降低大腦對(duì)信息的處理能力，降低記憶力和注意力，餐后高血糖還可以導(dǎo)致患者情緒的改變，使人感到精力不足、抑郁等。隨著病程進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能減退及餐后血糖逐漸升高，而餐后高血糖及血糖波動(dòng)可使胰島β細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化。餐后2小時(shí)血糖還能夠反映患者進(jìn)食以及服藥后的血糖控制情況，如果進(jìn)食高熱量食物，那么餐后2小時(shí)血糖就會(huì)高；如果口服藥吃的少，餐后血糖2小時(shí)也會(huì)高。所以糖尿病患者可以根據(jù)餐后2小時(shí)血糖狀況調(diào)節(jié)進(jìn)食以及服藥情況。

餐后高血糖控制目標(biāo)多少合理？

控制餐后血糖（PPG）對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)及減少血糖波動(dòng)非常重要。設(shè)定HbA1c目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥嚴(yán)重程度、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定，與此相對(duì)應(yīng)的PPG控制目標(biāo)也應(yīng)遵循個(gè)體化原則。2型糖尿病患者餐后血糖控制目標(biāo)參見(jiàn)表1。

表1 2型糖尿病患者餐后血糖控制目標(biāo)

監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖，要注意哪些情況？

①餐后2小時(shí)血糖能夠反映患者胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能（增加糖負(fù)荷后機(jī)體追加分泌胰島素的能力）以及當(dāng)餐進(jìn)食及用藥量是否合適。這里所說(shuō)的餐后2小時(shí)血糖指從患者吃第一口飯算起，到2小時(shí)采血所測(cè)的血糖值，而不是從進(jìn)餐結(jié)束后才開(kāi)始計(jì)時(shí)。計(jì)時(shí)從第一口飯開(kāi)始，這是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)椴煌娜顺燥垥r(shí)間是不同的，有的人吃一頓飯只要10分鐘，而有的人可能要40分鐘。所以為了統(tǒng)一，要求患者計(jì)時(shí)都是從第一口飯開(kāi)始。正常情況下，餐后0.5-1小時(shí)血糖升至最高，餐后2小時(shí)血糖應(yīng)基本回落至餐前空腹水平。②正常用藥后監(jiān)測(cè)的餐后2小時(shí)血糖才準(zhǔn)確：糖尿病患者如果不用藥，血糖很難控制好，正常情況下測(cè)量餐后血糖的目的是為了檢測(cè)用藥量以及飲食量對(duì)于病情控制是否適宜。最后根據(jù)餐后2小時(shí)血糖來(lái)調(diào)整治療方案。所以，對(duì)于餐后2小時(shí)的血糖，應(yīng)該是在正常用藥后及正常飲食后監(jiān)測(cè)的才準(zhǔn)確。

控制餐后高血糖，應(yīng)注意什么？

餐后高血糖在治療上可以從飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物三個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。控制餐后高血糖要嚴(yán)格控制飲食，由于在飲食因素中決定餐后血糖水平的主要成分是碳水化合物，因此限制碳水化合物的含量可以有效地降低餐后高血糖。一般建議在總熱量不變的前提下養(yǎng)成一日多餐的習(xí)慣，而不是傳統(tǒng)的一日三餐。在飲食中可以增加不易消化的高纖維素和粗纖維素，其中高纖維素有飽腹的作用，粗纖維素能增加腸蠕動(dòng)，同時(shí)可減少精制易消化的碳水化合物攝入。注意增加飲食中水溶性植物纖維的含量。已有的研究表明，糖尿病患者膳食中增加水溶性植物纖維能改善患者的餐后血糖，減少降糖藥物的劑量。堅(jiān)持以吃干飯為主的早餐，以保持血糖的穩(wěn)定。對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)治療是必須強(qiáng)調(diào)的。運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)減少患者腸道的血流量，減低消化吸收作用；增加肌肉對(duì)葡萄糖的攝取；可消耗患者體內(nèi)的熱量輔助降低餐后高血糖。一般認(rèn)為運(yùn)動(dòng)應(yīng)該安排在餐后1小時(shí)，強(qiáng)度應(yīng)該因人而異，循序漸進(jìn)。不要做劇烈的運(yùn)動(dòng)，劇烈的運(yùn)動(dòng)可刺激交感神經(jīng)興奮，反而會(huì)升高血糖。應(yīng)重視餐后血糖的監(jiān)測(cè)，在確診患有2型糖尿病之后，不僅要經(jīng)常測(cè)空腹血糖，還要牢記監(jiān)測(cè)餐后血糖。降糖藥物優(yōu)先選擇降低餐后高血糖為主的藥物。

哪些藥物可用于餐后血糖管理？

降糖藥物如傳統(tǒng)的α-糖苷酶抑制劑、格列奈類(lèi)、短效磺脲類(lèi)以及新型的GLP-1類(lèi)似物、DPP-4抑制劑等藥物都能針對(duì)餐后高血糖進(jìn)行管理。α-糖苷酶抑制劑如阿卡波糖等可以延緩腸道對(duì)碳水化合物的吸收，從而降低餐后血糖的水平。DPP-4抑制劑如西格列汀等是通過(guò)抑制降解GLP-1的DPP-4酶而起作用，從而刺激葡萄糖依賴的胰島素分泌、抑制胰高糖素的釋放、延緩胃排空以及增加飽腹感，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。格列奈類(lèi)藥物如瑞格列奈、那格列奈等可以刺激胰腺β細(xì)胞快速且短暫地分泌胰島素，在進(jìn)餐時(shí)服用該類(lèi)藥物，可以降低餐后血糖的水平。GLP-1類(lèi)似物如艾塞那肽、利拉魯肽等可以刺激胰島素的分泌、增加β細(xì)胞新生、抑制β細(xì)胞的凋亡、抑制胰高糖素的分泌、延緩胃排空以及增加飽腹感。胰島素（如快速起效的胰島素類(lèi)似物、常規(guī)人胰島素等）也可降低餐后血糖?？焖倨鹦У囊葝u素類(lèi)似物主要模擬胰島素的生理反應(yīng)，有起效快、達(dá)峰早、作用持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)。雙相（預(yù)混）胰島素是將快速起效的胰島素類(lèi)似物和中效胰島素結(jié)合在一起，以模擬正常的生理性的胰島素反應(yīng)、降低餐后血糖的水平。