急性戊型肝炎臨床特征及危險因素分析

劉玉 梅雪 張宇一 鄒穎 郭紅英 袁偉 王介非 錢志平 張正國

急性戊型肝炎(acute hepatitis E，AHE)是一個全球性的衛(wèi)生問題且流行情況在不斷變化。據(jù)WHO報道，全球每年約有2000萬人感染HEV，約有7萬人死于HEV感染[1]。近年來，戊型肝炎的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[2]。本研究回顧性分析179例AHE患者的臨床資料，為臨床診治及預(yù)防提供參考。

資料與方法

一、研究對象和納入標準

收集2018 年1月1日至2020年3月26日上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的179例AHE患者的臨床資料，包括年齡、性別、住院時間、有無基礎(chǔ)肝病、臨床預(yù)后及相關(guān)檢測指標等。納入標準：①戊型肝炎的診斷符合《戊型病毒性肝炎診斷標準(WS-2008)》[3]，血清 ALT≥2 倍正常值上限；②戊型肝炎相關(guān)肝功能衰竭診斷符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[4]；③合并基礎(chǔ)肝病是指在HEV感染的基礎(chǔ)上有明確肝硬化、酒精性肝病、血吸蟲性肝病、慢性HBV感染、慢性HCV感染、自身免疫性肝病等其他病因的肝病。

二、分組和臨床資料收集

將患者按年齡、性別、是否合并基礎(chǔ)疾病、是否合并其他病毒感染、預(yù)后分組，比較各組患者的基本資料、生化學指標及預(yù)后的差異。

三、統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析。非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以M(P25，P75)表示，正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗或t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、臨床資料

179例患者中，男性129例，女性50例，年齡<60歲91例，≥60歲88例。未合并基礎(chǔ)肝病142例，合并基礎(chǔ)肝病37例，其中慢性乙型肝炎10例，慢性乙型肝炎合并脂肪肝1例，慢性乙型肝炎合并酒精肝1例，藥物性肝損傷2例，甲肝合并酒精肝1例，乙肝肝硬化4例，乙肝肝硬化合并酒精肝1例，自身免疫性肝硬化1例，酒精肝11例，血吸蟲肝硬化1例，血吸蟲肝硬化合并酒精肝1例，肝豆狀核變性1例，肝癌2例。乙戊重疊感染患者20例，甲戊肝重疊感染患者1例，丙戊肝重疊感染患者1例，HEV單感染患者157例。好轉(zhuǎn)158例，無效21例。

二、不同組別的臨床指標比較

與年齡<60歲患者相比，年齡≥60歲患者的ALT和TBil更高，GGT和Alb更低，住院時間更長，見表1。與女性患者相比，男性患者的TBil、PT、肝臟彈性值更高，住院時間更長，見表2。與未合并基礎(chǔ)肝病患者相比，合并基礎(chǔ)肝病患者住院時間更長，見表3。與HEV單獨感染患者比較，HBV、HEV重疊感染患者住院時間更長，見表4。

三、好轉(zhuǎn)組與無效組臨床資料比較

179例患者經(jīng)積極保肝支持治療后，158例好轉(zhuǎn)，21例無效，其中包括死亡患者13例，男性11例，女性2例。好轉(zhuǎn)組合并基礎(chǔ)肝病31例，HBV、HEV重疊感染18例，發(fā)生肝衰竭11例；無效組合并基礎(chǔ)肝病6例，HBV、HEV重疊感染2例，發(fā)生肝衰竭10例。與好轉(zhuǎn)組比較，無效組男性占比多，發(fā)生肝衰竭比例高，AST、TBil、PT、肝臟彈性值均偏高，GGT、Alb偏低，見表5。

四、影響預(yù)后的相關(guān)因素分析

將性別、是否發(fā)生肝衰竭、AST、GGT、TBil、Alb、PT、肝臟彈性值納入logistic回歸分析，結(jié)果示TBil、Alb、PT是影響預(yù)后的危險因素，見表6。

表1 不同年齡組臨床資料比較

表2 不同性別組臨床資料比較

表3 未合并基礎(chǔ)肝病組與合并基礎(chǔ)肝病組臨床資料比較

表4 HEV單純感染組與HBV、HEV重疊感染組的臨床資料比較

討 論

2004年至2019年我國報告的戊型肝炎增加71%。Li等[5]meta分析顯示全球約有9.39億，相當于1/3的人口曾感染過HEV。李鵬[6]的流行病學研究分析顯示，2019年沈陽市男性戊型肝炎發(fā)病率高于女性。Lu等[7]研究111例戊型肝炎患者顯示，以基因4d型為主，中年男性為主，大多存在黃疸和厭食癥狀，伴隨肝酶及膽紅素的顯著升高；基線膽紅素水平與疾病嚴重程度呈現(xiàn)明顯正相關(guān)；HBV攜帶者病情更重，基線黃疸指標偏高者恢復(fù)慢。本研究結(jié)果顯示，患者中男女比例為2.58∶1，老年、男性的病情嚴重，住院時間更長，與既往研究一致。

表5 好轉(zhuǎn)組與無效組臨床資料比較

表6 logistic回歸分析預(yù)后相關(guān)因素

李盼盼等[8]回顧分析海南省戊型肝炎164例顯示，老年男性或合并慢性HBV感染、肝硬化,則肝功能損傷嚴重，治療結(jié)局相對差。蘇格蘭的一項多中心回顧性研究顯示，患有慢性肝病的患者感染HEV后病死率高達20%[9]。Sayed等[10]研究發(fā)現(xiàn)既往有惡性腫瘤或肝病史的老年患者是AHE發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭的危險因素。本研究顯示合并基礎(chǔ)肝病的AHE患者住院時間更長，提示病情相對嚴重。一項回顧性研究納入意大利AHE共89例，顯示膽紅素、INR、免疫抑制、肝硬化和糖尿病與死亡相關(guān)[11]。本研究顯示臨床治療無效組男性占比多，發(fā)生肝衰竭比例高，AST、TBil、PT、肝臟彈性值均偏高，GGT、Alb均偏低，且TBil、Alb、PT是AHE患者影響預(yù)后的危險因素。高朋彬等[12]回顧性分析140例慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者,內(nèi)科治療有效率低于50%，TBil及INR高提示預(yù)后不良,并發(fā)肝性腦病、感染、消化道出血和有基礎(chǔ)肝病是影響預(yù)后的獨立危險因素。本研究中發(fā)生肝衰竭的患者共21例，占11.73%，結(jié)局無效的患者中肝衰竭比例高，因肝衰竭病例數(shù)少，暫未展開具體分析。

蘇迎盈等[13]meta分析顯示中國CHB住院患者中HEV重疊感染較常見，是肝衰竭和死亡的重要誘因。Lai等[14]研究了846例AHE，顯示合并CHB是AHE患者肝相關(guān)死亡的獨立危險因素。Tseng等[15]研究了2 123例非肝硬化患者和414例肝硬化患者，結(jié)果顯示急性HEV感染顯著增加CHB患者肝臟相關(guān)的死亡風險，14例CHB肝硬化患者重疊感染HEV

后的1年肝臟相關(guān)病死率為35.7%，肝硬化患者合并急性HEV感染后短期病死率較非肝硬化患者顯著增加。本研究顯示HBV、HEV重疊感染患者住院時間更長，治療結(jié)局未見明顯差異，可能跟入組例數(shù)較少有關(guān)。

本研究系單中心回顧性研究，入組病例數(shù)有限，未動態(tài)檢測HEV-Ag、HEV RNA以及HEV基因型等指標，未將肝外表現(xiàn)納入分析，仍需進一步增加入組病例，深入研究HEV感染重癥化的相關(guān)機制。

綜上所述，AHE患者男性占比高，老年、男性的病情相對嚴重，TBil、Alb、PT是影響預(yù)后的危險因素。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者是否存在高危因素，積極采取有效措施提前干預(yù)，對高危人群推薦疫苗接種。