終末期肝病模型評(píng)分和標(biāo)準(zhǔn)化殘肝體積比預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)后肝功能衰竭

張豐曉 白雪松 胡敬華

肝切除術(shù)是原發(fā)性、繼發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)和非肝硬化HCC的一線治療方法。大面積肝切除術(shù)增加肝切除術(shù)后肝功能衰竭(PHLF)風(fēng)險(xiǎn)，這與并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率和住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[1-3]。術(shù)前評(píng)估(包括評(píng)估肝臟體積和殘余肝功能)是進(jìn)行肝切除術(shù)的前提[4-5]。標(biāo)準(zhǔn)化殘肝體積比(sFLR)是影響HCC肝切除術(shù)結(jié)局的重要因素[6-7]。術(shù)前三維CT重建測(cè)量肝臟殘存體積能準(zhǔn)確反映殘肝大小，sFLR體積較小的患者術(shù)后PHLF風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，MELD評(píng)分也是臨床上評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備的常用指標(biāo)[8]。本研究旨在探討上述指標(biāo)預(yù)測(cè)HCC肝切除術(shù)后PHLF的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2015年10月至2021年2月HCC患者74例(男58例、女16例)，年齡(51.6±6.8)歲。肝切除術(shù)范圍參考HCC病灶位置及周?chē)M織侵犯情況，同時(shí)結(jié)合臨床、生化指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不可手術(shù)HCC或其他肝臟惡性腫瘤；嚴(yán)重器質(zhì)性病變；其他肝臟治療史。

二、研究方法

64層螺旋CT(Siemens公司)施行上腹部平掃+三期增強(qiáng)掃描，DICOM格式存儲(chǔ)后導(dǎo)入三維重建系統(tǒng)IQQA-Liver(EDDA公司)，選取肝臟靜脈期影像，自動(dòng)分割并標(biāo)記肝臟腫瘤、肝實(shí)質(zhì)及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈等肝內(nèi)管道，必要時(shí)適當(dāng)手動(dòng)修訂。根據(jù)獲取的三維透視影像，進(jìn)行個(gè)體化術(shù)區(qū)規(guī)劃、虛擬切割，同時(shí)測(cè)量各部分肝臟體積，由圖像分析軟件自動(dòng)計(jì)算出sFLR。將HCC患者PHLF分為不同等級(jí)：A級(jí)患者不需要改變臨床治療方案；B級(jí)患者必要時(shí)需進(jìn)行非侵入性治療，如白蛋白、新鮮冰凍血漿、利尿劑及無(wú)創(chuàng)通氣；C級(jí)患者需要有創(chuàng)治療，如機(jī)械通氣、循環(huán)支持、血液透析和人工肝支持[9]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，α=0.05。多因素Logistic回歸探討PHLF相關(guān)影響因素，ROC曲線分析確定PHLF獨(dú)立影響因素。

結(jié) 果

一、臨床資料

74例HCC患者PHLF 28例(PHLF組)、非PHLF 46例(非PHLF組)。兩組PLT、Alb、sFLR及MELD評(píng)分等均存在顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PHLF、非PHLF臨床資料[%，M(P25，P75)]比較

二、影響因素

將PLT、Alb、sFLR及MELD評(píng)分納入多因素Logistic回歸分析，提示PLT、Alb、sFLR及MELD評(píng)分均是HCC患者PHLF發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 HCC患者PHLF發(fā)生影響因素分析

三、ROC曲線分析

由表3可知，ROC曲線分析HCC患者PHLF發(fā)生時(shí)sFLR、MELD評(píng)分及結(jié)合診斷時(shí)截?cái)帱c(diǎn)及診斷效能，sFLR聯(lián)合MELD評(píng)分診斷HCC患者PHLF發(fā)生時(shí)的AUC值均分別顯著高于sFLR、MELD評(píng)分(P<0.05)。

表3 sFLR、MELD評(píng)分對(duì)HCC患者PHLF診斷表現(xiàn)

討 論

PHLF指的是機(jī)體出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)合成和排泄功能的喪失，包括高膽紅素血癥、低蛋白血癥、血清乳酸升高以及不同級(jí)別的肝性腦病。由于現(xiàn)代外科技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)的改進(jìn)，PHLF發(fā)病率和死亡率都有了很大的改善，但PHLF的發(fā)病率仍維持在8%～10%之間[10]。

MELD評(píng)分常用作評(píng)估終末期肝病嚴(yán)重程度的客觀依據(jù)，此外也被用于非移植慢性肝病患者的治療[11]。此外，MELD評(píng)分也被認(rèn)為能夠預(yù)測(cè)HCC患者肝切除術(shù)后PHLF發(fā)病率和死亡率[12-13]。多因素分析示MELD評(píng)分是PHLF獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。眾所周知，MELD評(píng)分經(jīng)常應(yīng)用于晚期肝硬化患者，這些患者通常因?yàn)楦喂δ軆?chǔ)備不良而不能接受肝切除術(shù)，而MELD評(píng)分對(duì)無(wú)慢性肝病或肝硬化的HCC患者術(shù)后肝功能的預(yù)測(cè)價(jià)值較低[14]。本研究結(jié)果顯示，MELD評(píng)分預(yù)測(cè)PHLF的AUC值為0.72(P<0.05)，具有較好的預(yù)測(cè)效果，提示MELD評(píng)分對(duì)HCC患者PHLF發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，PLT、Alb和sFLR也被發(fā)現(xiàn)是PHLF發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這與先前的研究結(jié)果是相似的，而將它們聯(lián)合起來(lái)預(yù)測(cè)肝切除術(shù)后PHLF將更為有效[15]?？紤]到這一發(fā)現(xiàn)，為了提高預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究將MELD評(píng)分和sFLR結(jié)合起來(lái)，開(kāi)發(fā)了一項(xiàng)新的診斷sFLR的模型。ROC曲線分析顯示，sFLR聯(lián)合MELD評(píng)分診斷HCC患者PHLF發(fā)生時(shí)的AUC值均顯著高于sFLR、MELD評(píng)分(P<0.05)，這一結(jié)果表明，sFLR和MELD評(píng)分相結(jié)合對(duì)PHLF有更為理想的預(yù)測(cè)效果。

綜上所述，sFLR聯(lián)合MELD評(píng)分是預(yù)測(cè)HCC患者PHLF發(fā)生的有效指標(biāo)，該預(yù)測(cè)模型能有效指導(dǎo)肝切除術(shù)后的早期處理，改善預(yù)后，降低死亡率，為肝切除術(shù)前評(píng)估提供了新思路。