新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌醫(yī)院感染防控的研究進(jìn)展

周金燕，陳朔暉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

多重耐藥菌(multi-drug resistant organism，MDRO)是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上的抗感染藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。研究顯示，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房MDRO檢出率為33.50%，高于普通新生兒病房(11.18%)[2]。新生兒發(fā)生醫(yī)院感染會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡率升高。MDRO增加了醫(yī)院感染的治療難度，極大地威脅患兒的治療效果和預(yù)后[3]。本文對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 MDRO醫(yī)院感染防控的必要性、影響因素以及防控措施進(jìn)行綜述，旨在為后續(xù)開展相關(guān)研究及臨床采取措施提供借鑒和參考。

1 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房MDRO醫(yī)院感染防控的必要性

國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn),新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的抗生素使用率高達(dá)93.59%[4]。研究顯示，接受抗生素治療的患兒占72%，其中經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素超過(guò)90%，而僅有5%患兒細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性[5]?？股貫E用使得細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重，MDRO也不斷增多[6]。據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心2019年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅在美國(guó)每年就有約280萬(wàn)人感染耐藥細(xì)菌，至少有3.5萬(wàn)人因此死亡[7]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患兒由于胎齡小、體質(zhì)量低、病情危重、接受侵襲操作多、抵抗力較差，容易發(fā)生感染，因而新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房是MDRO醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)[8-9]?；純涸谛律鷥浩谠馐艿膰?yán)重細(xì)菌感染可能會(huì)導(dǎo)致其長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育障礙或面臨致殘高風(fēng)險(xiǎn)[10]。MDRO給患兒醫(yī)院感染的臨床治療帶來(lái)了巨大的困難，與患兒治療效果和預(yù)后直接相關(guān)[3]。因此，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房MDRO醫(yī)院感染防控對(duì)于提升治療效果、改善患兒預(yù)后和降低死亡率均具有重大意義。

2 影響因素

2.1 患兒自身因素

研究發(fā)現(xiàn)，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患兒自身早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、出生時(shí)Apgar評(píng)分低以及昏迷是其發(fā)生MDRO感染的危險(xiǎn)因素[3,11-12]。早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量?jī)好庖呦到y(tǒng)較脆弱、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育不成熟、機(jī)體抵抗力和適應(yīng)外界環(huán)境的能力較弱，加之皮膚薄嫩且缺乏角蛋白，均是病原菌繁殖的有利條件，故更易被MDRO感染[3,6,12]。出生時(shí)Apgar評(píng)分低的患兒通常經(jīng)歷了難產(chǎn)等原因而導(dǎo)致低氧，使原本不健全的免疫功能遭受重創(chuàng)，成為MDRO感染的一個(gè)重要誘因[12]。昏迷患兒的機(jī)體仍處于高速分解和代謝的狀態(tài)，而自身免疫系統(tǒng)處于抑制的狀態(tài)，同時(shí)加上新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)MDRO定植較多，故更容易引發(fā)感染[3]。

2.2 治療因素

研究發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣等有創(chuàng)操作和腸外營(yíng)養(yǎng)、使用抗感染藥物種類及持續(xù)時(shí)間等治療因素也是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 MDRO感染的影響因素[3,6,12-13]。住院時(shí)間延長(zhǎng)的患兒更易因住院期間頻繁放置監(jiān)護(hù)電極片、靜脈采血和置管等因素使得皮膚黏膜屏障受到破壞，從而更易被MDRO感染[12]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)MDRO聚集較多，機(jī)械通氣等侵入性操作會(huì)破壞患兒的防御屏障，有利于病原微生物的侵入，增加了MDRO感染的概率[3,12]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患兒有時(shí)因病情原因需要進(jìn)行氣管插管等操作，或由于其腸道功能尚不完善及吸吮能力弱而需腸外營(yíng)養(yǎng)，這會(huì)使腸道菌群受到影響，腸道正常微生態(tài)平衡被打破，從而增加患兒感染風(fēng)險(xiǎn)[6,12]。長(zhǎng)期、反復(fù)、聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物及頻繁地更換使用抗生素可能會(huì)使MDRO成為數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)菌群[14]，從而導(dǎo)致MDRO數(shù)量增多，甚至產(chǎn)生泛耐藥和全耐藥菌株，隨之患兒治療難度加大、發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[3,12]。尤其是長(zhǎng)期使用三代頭孢菌素類抗生素會(huì)導(dǎo)致革蘭陰性桿菌(產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶)感染增多[13-14]，甚至引發(fā)患兒死亡[6]。

2.3 醫(yī)務(wù)人員因素

醫(yī)務(wù)人員作為患兒的直接接觸者，對(duì)患兒執(zhí)行診斷、治療、護(hù)理、檢查、清潔消毒等各項(xiàng)操作，直接影響MDRO醫(yī)院感染的擴(kuò)散和控制[15]，其MDRO感染防控知識(shí)、態(tài)度及行為水平對(duì)于MDRO感染防控至關(guān)重要。劉衛(wèi)平等[16]于2018年1～6月分層隨機(jī)抽取內(nèi)蒙古地區(qū)不同等級(jí)的163所醫(yī)院4 094名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)、態(tài)度、行為問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)、態(tài)度、行為水平還有待提升，且發(fā)現(xiàn)知識(shí)、態(tài)度和行為三者之間呈正性相關(guān)。袁海燕等[17]和荊嬋等[18]應(yīng)用“知信行模式”提高了醫(yī)務(wù)人員接觸隔離、清潔消毒、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)和醫(yī)療廢物處理等MDRO感染防控知識(shí)、態(tài)度和行為水平，從而降低了MDRO感染發(fā)生率。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于MDRO感染防控具有重要影響。

2.4 其他因素

3 防控措施

3.1 加強(qiáng)MDRO醫(yī)院感染管理

醫(yī)院應(yīng)完善MDRO感染防控制度，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)加大對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的監(jiān)督和管理力度，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染控制小組應(yīng)督促醫(yī)務(wù)人員落實(shí)防控措施。在黃輝萍等[20]、張璐等[21]和韓玉雪[22]的研究中，科室明確醫(yī)生和護(hù)士職責(zé)，充分發(fā)揮感染控制小組作用，督導(dǎo)科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施；醫(yī)生和護(hù)士自查措施落實(shí)情況，醫(yī)院感染管理科專職人員每周進(jìn)行督查，及時(shí)反饋問(wèn)題并提出相應(yīng)整改措施；醫(yī)生漏開隔離醫(yī)囑、護(hù)士未落實(shí)隔離措施均與質(zhì)量控制考核掛鉤，并每月通報(bào)。以上三項(xiàng)研究防控效果較好，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房繼發(fā)性感染減少、家屬滿意度提高，患兒醫(yī)院感染率和MDRO感染率下降。

3.2 加強(qiáng)MDRO監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)方法：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，主動(dòng)篩查常選擇鼻前庭拭子，并結(jié)合肛拭子或創(chuàng)口取樣結(jié)果；耐萬(wàn)古霉素腸球菌，主動(dòng)篩查常選擇糞便、肛拭子樣本；多重耐藥革蘭氏陰性菌，主動(dòng)篩查標(biāo)本為肛拭子，并結(jié)合咽喉部、會(huì)陰部、氣道內(nèi)及切口部位的標(biāo)本[23]。在嚴(yán)偉紅[24]的研究中，醫(yī)生和護(hù)士相配合，共同改善新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，取得良好成效。Voskertchian等[25]研究也發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)篩查可減少金黃色葡萄球菌的感染。主動(dòng)篩查可在患兒未出現(xiàn)感染癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)定植，從而針對(duì)性實(shí)施去定植措施，并及時(shí)采取接觸隔離等措施，進(jìn)而預(yù)防MDRO感染的發(fā)生和傳播，使感染防控工作占據(jù)先機(jī)和主動(dòng)性。

3.3 落實(shí)接觸消毒隔離制度

設(shè)置專人對(duì)患兒家屬進(jìn)行溝通宣傳，嚴(yán)格限制親屬等陪同人員的數(shù)量；嚴(yán)格劃分感染、非感染病室，并定期進(jìn)行空氣檢測(cè)，確保病室適宜的溫度和濕度；對(duì)配奶室、沐浴室、準(zhǔn)備室等進(jìn)行合理布局、確保良好通風(fēng)，并制定規(guī)范化、精細(xì)化工作流程[21-22]。接觸隔離也是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 MDRO感染防控的重要環(huán)節(jié)，研究表明有效的措施包括：對(duì)于經(jīng)外院轉(zhuǎn)入及母親確診感染的患兒一律先視為有傳染性的，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離，待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果得出后，對(duì)于確診為MDRO感染的患兒，要求主治醫(yī)生在24 h內(nèi)開具“接觸隔離”醫(yī)囑；護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，根據(jù)病原菌種類將患兒分區(qū)隔離，并在患兒床頭及隔離病房門口懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，在患兒腕帶及電子病歷首頁(yè)上也做相應(yīng)標(biāo)識(shí)；患兒的診療用品專人專用，如血壓計(jì)、聽(tīng)診器；所有進(jìn)入隔離區(qū)的醫(yī)務(wù)人員都必須穿無(wú)菌服等[20,26]。嚴(yán)格落實(shí)接觸隔離可有效減少M(fèi)DRO的擴(kuò)散，對(duì)于減少M(fèi)DRO感染的傳播尤為重要；同時(shí)也有助于避免不同MDRO感染相互傳播，降低臨床治療難度，改善MDRO感染患兒預(yù)后。

3.4 加強(qiáng)清潔消毒

Bozzella等[27]發(fā)現(xiàn),通過(guò)加強(qiáng)對(duì)可重復(fù)使用設(shè)備的清潔可減少耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的傳播。張璐等[21]和韓玉雪[22]的研究通過(guò)加強(qiáng)清潔消毒以降低新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 MDRO感染率，采取的清潔消毒措施包括：使用空氣消毒機(jī)每天對(duì)病房進(jìn)行消毒，且當(dāng)患兒數(shù)量增加時(shí)適當(dāng)增加消毒頻率；對(duì)醫(yī)用設(shè)備和器械等定期進(jìn)行消毒滅菌，做到一患一消毒，根據(jù)器械和設(shè)備類型選擇用消毒液進(jìn)行擦拭或進(jìn)行高壓蒸汽滅菌；對(duì)于床單位采用含氯消毒液每天進(jìn)行兩次以上清洗消毒，并采用試紙法測(cè)量含氯消毒液濃度、熒光標(biāo)記法監(jiān)測(cè)物體表面清除率；對(duì)于患兒使用的暖箱，每天更換暖箱水槽內(nèi)的蒸餾水并做好暖箱日常清潔消毒，并對(duì)已經(jīng)使用一周的暖箱進(jìn)行徹底消毒。Ory等[28]的研究表明，使用蒸汽代替消毒劑對(duì)輻射床和保溫箱進(jìn)行消毒，可降低致病性多重耐藥葡萄球菌的傳播。專家共識(shí)也提到，使用過(guò)氧化氫進(jìn)行熏蒸對(duì)于減少耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌在環(huán)境中的傳播有一定效果，這為器械和設(shè)備的消毒提供了新思路[23]。對(duì)環(huán)境、設(shè)備、器械、患兒皮膚等的嚴(yán)格清潔消毒可有效減少M(fèi)DRO數(shù)量，從而降低患兒發(fā)生MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)，且有助于減少M(fèi)DRO感染的傳播。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)培訓(xùn)

多項(xiàng)研究的干預(yù)措施均涉及到醫(yī)務(wù)人員知識(shí)培訓(xùn)或相關(guān)內(nèi)容，對(duì)改善患兒醫(yī)院感染和MDRO感染情況起到了良好作用。培訓(xùn)對(duì)象包括在崗醫(yī)護(hù)人員、清潔人員和實(shí)習(xí)人員等，培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生、接觸隔離流程、無(wú)菌操作、清潔消毒要點(diǎn)、抗生素的合理應(yīng)用與管理等；尤其是加強(qiáng)手衛(wèi)生的培訓(xùn)，同時(shí)科室設(shè)置消毒劑和感應(yīng)式水龍頭，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性；抗生素的合理應(yīng)用也是醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的重點(diǎn)，對(duì)于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 MDRO感染患兒，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，并有針對(duì)性地根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，護(hù)士應(yīng)注意觀察用藥后效果并及時(shí)與醫(yī)生溝通，協(xié)助醫(yī)生合理用藥、換藥[20-22，24，26]。護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容還包括規(guī)范和加強(qiáng)患兒的皮膚護(hù)理、口腔及呼吸道護(hù)理、臍部及眼部護(hù)理，以提高患兒免疫力[22]。培訓(xùn)方式可以采取專題講座、崗前培訓(xùn)、觀看教育宣傳片、進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等[23]。醫(yī)務(wù)人員作為患兒的直接接觸者，日常對(duì)患兒執(zhí)行治療、護(hù)理、清潔等操作，其對(duì)于患兒MDRO感染的預(yù)防、發(fā)生、傳播和控制有重要影響。提高醫(yī)務(wù)人員防控知識(shí)水平，規(guī)范其操作流程不僅能使其更好更正確地落實(shí)各項(xiàng)措施，還有助于從源頭上遏制感染發(fā)生。

3.6 其他措施

除了以上措施，專家共識(shí)還提到可采取特殊防控措施，如去定植，去定植常在主動(dòng)篩查后進(jìn)行，鼻腔定植耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可用黏膜用莫匹羅星進(jìn)行去定植[23]。Pierce等[29]在3家醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示進(jìn)行主動(dòng)篩查并利用莫匹羅星去定植可減少革蘭氏陽(yáng)性菌的感染風(fēng)險(xiǎn)。Qadir等[26]在巴基斯坦某醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施前后自身對(duì)照研究，干預(yù)措施還包括為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房引進(jìn)吊塔等，結(jié)果表明干預(yù)后新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 MDRO的院內(nèi)傳播減少，這說(shuō)明加強(qiáng)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)備完善對(duì)于醫(yī)院感染防控也有益處。Tracy等[30]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房停止患兒的常規(guī)沐浴和關(guān)閉大部分洗手池可有效控制耐多藥革蘭氏陰性細(xì)菌的傳播，這提示MDRO可能通過(guò)液滴傳播而定植，可考慮以此介入預(yù)防感染發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

自2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》發(fā)布以來(lái)，我國(guó)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 MDRO感染形勢(shì)仍不容樂(lè)觀。目前對(duì)于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 MDRO感染影響因素及防控措施有一定研究，取得了部分成果，影響新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 MDRO感染的因素主要包括患兒自身因素、治療因素和醫(yī)務(wù)人員因素等，研究得到的有效防控措施包括加強(qiáng)MDRO醫(yī)院感染管理、加強(qiáng)對(duì)MDRO的監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)接觸隔離措施落實(shí)、加強(qiáng)清潔消毒以及加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)培訓(xùn)等，但目前研究大多在單中心開展，為了使研究結(jié)果更具有普適性，還需后續(xù)大量研究驗(yàn)證。相信通過(guò)未來(lái)更多更加深入的研究，我國(guó)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 MDRO感染防控會(huì)越來(lái)越規(guī)范、有效。