單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)對腹股溝斜疝患兒機體微環(huán)境、切口美觀滿意度及經(jīng)濟學(xué)效益的影響

代景友，雷明露，李三石，尹騰飛，王雪雷，李志鋒，魏廣友

小兒腹股溝斜疝主要因腹膜鞘狀突閉鎖不全或未閉合引發(fā)，由于小兒生理發(fā)育的特殊性，該病一般難以自愈，且易發(fā)生疝嵌頓，常需外科手術(shù)治療[1-2]。傳統(tǒng)經(jīng)典疝囊高位結(jié)扎術(shù)為小兒腹股溝斜疝常用術(shù)式，但該術(shù)式存在手術(shù)耗時長、術(shù)后切口美觀度低、并發(fā)癥發(fā)生率高等局限[3]。近年，臨床醫(yī)師對于小兒腹股溝斜疝施行了手術(shù)微創(chuàng)化改良與嘗試。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展與腹腔鏡技術(shù)在小兒外科中的應(yīng)用，以腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝斜疝顯示出了創(chuàng)傷輕、便捷、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[4-5]。本研究選擇91例腹股溝斜疝患兒進行分組對照研究，旨在觀察單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝對機體微環(huán)境、切口美觀度及經(jīng)濟學(xué)效益等的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年12月我院收治的腹股溝斜疝患兒91例為研究對象。納入標準：單側(cè)腹股溝斜疝患兒；首次發(fā)?。荒挲g1～10歲；一般狀況良好，具有手術(shù)治療指征；臨床資料完整。排除標準：雙側(cè)腹股溝斜疝；滑疝、難復(fù)性疝、嵌頓疝；有腹部手術(shù)史；出現(xiàn)腹膜炎、便血、發(fā)熱與全身中毒癥狀；合并急性感染、惡性腫瘤。將91例患兒依據(jù)治療術(shù)式的不同分為腔鏡組46例和傳統(tǒng)組45例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組腹股溝斜疝患兒一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)組予傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)：術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h，麻醉前排空膀胱；患者氣管插管全身麻醉，取平臥位，于患側(cè)下腹部行一約2 cm斜切口，切口與腹股溝韌帶平衡，逐層切開皮膚與皮下組織，探尋疝環(huán)位置，觀察疝環(huán)形態(tài)，確定輸精管及精索位置、走行；切開疝囊，視疝囊大小剝離或橫斷，游離疝囊至疝頂部，雙層縫合鞘狀突或疝囊，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2腔鏡組：腔鏡組予單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)：術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h，麻醉前排空膀胱；患者氣管插管全身麻醉，取頭低腳高仰臥位，向健側(cè)傾斜約15°，于肚臍褶皺上行一長0.5 cm切口，置入Veress針創(chuàng)建人工氣腹，氣腹壓力約9 mmHg，以Trocar(規(guī)格0.5 cm)穿刺，置入腹腔鏡觀察腹腔臟器是否產(chǎn)生病變及對側(cè)隱性內(nèi)環(huán)口是否關(guān)閉，若未閉術(shù)中一并結(jié)扎；在內(nèi)環(huán)口上緣體表投影位置切開0.1 cm，將疝氣針帶4號絲線刺入腹膜外間隙，由內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外潛行，腹腔鏡輔助下避開圓韌帶、腹壁下血管、輸精管，在內(nèi)環(huán)口過半后刺入腹腔，4號絲線松脫后將疝氣針退至腹膜外，后沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)潛行至一半時進入腹腔，拉出4號絲線，排凈疝囊中氣體后于皮下打結(jié)，檢查內(nèi)環(huán)口保證完全關(guān)閉，退出腹腔鏡，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標

1.3.1圍術(shù)期指標：包括手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、切口長度、術(shù)中出血量。

1.3.2機體微環(huán)境指標：于術(shù)前及術(shù)后24、36 h分別抽取患兒清晨空腹靜脈血樣5 ml，離心機離心處理10 min(轉(zhuǎn)速3000 r/min、離心半徑8 cm)取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清前列腺素E2(PGE2)、神經(jīng)肽Y(NPY)水平，采用放射免疫沉淀法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平，試劑盒均購于上海太陽生物技術(shù)有限公司，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.3.3疼痛程度：于術(shù)后6、12、24、36 h以視覺模擬評分法(VAS)評分評價2組疼痛程度，分值范圍0～10分，評分越低表示疼痛程度越低[6]。

1.3.4切口美觀滿意度：術(shù)后由患兒家屬填寫醫(yī)院自制切口美觀滿意度問卷，總分100分，分為非常不滿意(<45分)、不滿意(45～60分)、一般滿意(60～75分)、滿意(75～90分)、非常滿意(≥90分)?？倽M意度=(一般滿意+滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5經(jīng)濟學(xué)效益：比較2組住院費用。

1.3.6術(shù)后并發(fā)癥：包括切口感染(手術(shù)切口部位產(chǎn)生紅腫與破潰溢液或竇道，炎癥指標升高)，陰囊血腫(陰囊出血增大，可觸及邊界不清的腫塊，皮膚紅紫)，皮下血腫(產(chǎn)生直徑>10 mm的皮下出血，局部隆起或出現(xiàn)波動感)等。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標比較 腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及切口長度均較傳統(tǒng)組短，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組少(P<0.01)。見表2。

表2 2組腹股溝斜疝患兒圍術(shù)期指標比較

2.2機體微環(huán)境指標比較 2組術(shù)后24、36 h血清PGE2、NPY、MDA水平均升高，SOD水平降低(P<0.05)；且術(shù)后24、36 h腔鏡組血清PGE2、NPY、MDA水平較傳統(tǒng)組降低，SOD水平較傳統(tǒng)組升高(P<0.01)。見表3。

表3 2組腹股溝斜疝患兒手術(shù)前后機體微環(huán)境指標比較

2.3VAS評分比較 腔鏡組術(shù)后6、12、24、36 h VAS評分較傳統(tǒng)組降低(P<0.01)，見表4。

表4 2組腹股溝斜疝患兒術(shù)后VAS評分比較分)

2.4切口美觀滿意度比較 腔鏡組切口美觀滿意度較傳統(tǒng)組高(P<0.05)，見表5。

表5 2組腹股溝斜疝患兒切口美觀滿意度比較[例(%)]

2.5經(jīng)濟學(xué)效益比較 腔鏡組住院費用為4000～4600(4285.26±96.75)元，傳統(tǒng)組住院費用為3400～3700(3584.07±79.86)元，腔鏡組住院費用較傳統(tǒng)組高(P<0.01)。

2.6并發(fā)癥比較 2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。其中2例切口感染經(jīng)抗生素治療后控制，2例陰囊血腫經(jīng)細針抽吸并加壓包扎后好轉(zhuǎn)，1例皮下血腫經(jīng)加壓包扎及理療后好轉(zhuǎn)。

表6 2組腹股溝斜疝患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

我國小兒腹股溝斜疝發(fā)病率為0.8%～4.4%，早產(chǎn)兒發(fā)病率為16%～25%，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢[7]。一般情況下小兒腹股溝斜疝無法自然緩解，同時發(fā)生嵌頓的風(fēng)險高，若疝內(nèi)容物不能及時回納會造成腸管等組織器官缺血性壞死，甚至引起腸穿孔，影響患兒生命健康[8-9]。

疝囊高位結(jié)扎術(shù)為根治腹股溝疝的可靠術(shù)式，不需修補即可實現(xiàn)較好修復(fù)效果。本研究對比了單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療腹股溝斜疝患兒的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及切口長度短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量及術(shù)后6、12、24、36 h VAS評分低于傳統(tǒng)組，切口美觀滿意度高于傳統(tǒng)組。說明相較于傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，應(yīng)用單孔腹腔鏡手術(shù)治療可降低手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛感，促進術(shù)后恢復(fù)，提高切口美觀滿意度。傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)需在下腹部行長2 cm切口，并逐層分離解剖疝囊外組織，切口大，對軟組織剝離多，會延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量，對機體損傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)明顯疼痛感，影響早期下床活動及患兒康復(fù)進程；因切口大，術(shù)中密閉性較差，易增加術(shù)后切口感染率，術(shù)后切口瘢痕明顯，也降低了切口美觀滿意度；同時，術(shù)中難以繞過精索組織，在分離時易損傷提睪肌、輸精管與附近血管、神經(jīng)等，增加陰囊血腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10-11]。而單孔腹腔鏡手術(shù)切口僅0.5 cm左右，且與臍部褶皺重合，不需特殊縫合，術(shù)后瘢痕少，切口美觀度高；且可依據(jù)腹腔鏡明確疝囊位置，基本不需游離疝囊，利于縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛感，促進術(shù)后早期康復(fù)，且對機體損傷輕；此外，可在腹腔鏡輔助下縫扎，避開輸精管、精索血管等腹股溝結(jié)構(gòu)，避免傳統(tǒng)手術(shù)對腹股溝結(jié)構(gòu)造成的損傷，減少陰囊血腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12]。蔣建中和覃道銳[13]研究顯示，單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝具有安全、切口小、皮膚美觀等優(yōu)勢。但本研究顯示，2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本量少有關(guān)。

疝囊高位結(jié)扎術(shù)可造成機體明顯應(yīng)激反應(yīng)與疼痛感，影響早期下床運動，延長患兒康復(fù)進程，測定相關(guān)指標對預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸具有重要參考意義[14-16]。SOD、MDA為氧化應(yīng)激指標，其中SOD具有抗氧化作用，在機體出現(xiàn)氧化應(yīng)激時消耗量增加，致使其水平下降；MDA為過氧化代謝產(chǎn)物，可反映細胞遭受氧自由基損傷的程度[17-18]。PGE2、NPY為疼痛介質(zhì)，PGE2具有擴血管與致炎作用，高表達時可加劇外周組織疼痛反應(yīng)；NPY可促使神經(jīng)沖動向中樞傳導(dǎo)，對手術(shù)創(chuàng)傷造成的疼痛敏感性高[19-20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腔鏡組術(shù)后24、36 h血清PGE2、NPY、MDA水平低于傳統(tǒng)組，SOD水平高于傳統(tǒng)組。證實應(yīng)用單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療造成的氧化應(yīng)激反應(yīng)與疼痛反應(yīng)更輕，對機體內(nèi)環(huán)境影響更小，利于術(shù)后康復(fù)，也客觀說明了單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)對機體損傷小。本研究還對比了2種術(shù)式的經(jīng)濟學(xué)效益，發(fā)現(xiàn)腔鏡組住院費用高于傳統(tǒng)組，提示單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療近期花費較多，但腹腔鏡手術(shù)中可同期結(jié)扎對側(cè)未閉鞘狀突，防止對側(cè)異時性疝發(fā)生，避免二次手術(shù)，并減少疝復(fù)發(fā)，故可減輕患兒遠期醫(yī)療負擔(dān)。

綜上，相較傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療腹股溝斜疝患兒能減輕手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛感，促進術(shù)后恢復(fù)，提高切口美觀滿意度，對機體內(nèi)環(huán)境影響小，但住院費用較高。