老年性肺栓塞誤診原因分析

楊勇剛，劉 莉，張敬衛(wèi)

肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性的栓子導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，或分支出現(xiàn)肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞的血栓栓子主要來源于深靜脈，非血栓栓子則可由羊水、空氣、脂肪等引起[1-2]。肺栓塞為常見急癥，如未及時(shí)治療可威脅患者生命安全[3]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在美國(guó)肺栓塞發(fā)病人數(shù)約為每年60萬，占全部死因的第3位，占猝死死因的5%[4]。而肺栓塞發(fā)病多為中老年人，也是引起70歲以上老年人死亡的常見原因之一[5]。早期診斷和治療是降低肺栓塞病死率的關(guān)鍵，提高診斷準(zhǔn)確率減少漏診、誤診則是前提。本文選擇我院2019年3月—2020年4月診治的老年性肺栓塞共268例，其中誤診8例，誤診率為2.99%。本文對(duì)誤診老年性肺栓塞8例的臨床資料進(jìn)行分析，了解其誤診原因，為提高臨床對(duì)老年性肺栓塞診治水平，減少誤診提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例老年性肺栓塞，其中男5例，女3例；年齡61～78(69.32±1.58)歲；病程1～3(1.36±0.61)d。基礎(chǔ)疾?。合轮o脈血栓4例(50.00%)，惡性腫瘤2例(25.00%)，高血壓動(dòng)脈硬化2例(25.00%)；有手術(shù)史3例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組有3例出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，可見痰中帶血、胸痛；其中1例出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀；體溫為38.0～38.5 ℃；心率均>90/min，呼吸>20/min；1例血壓異常，為95/61 mmHg；肺部聽診可聞及濕啰音；1例出現(xiàn)下肢水腫；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示紅細(xì)胞沉降率為20～40 mm/h，白細(xì)胞(10.0～13.1)×109/L；X線胸片檢查提示為炎性病變，其中2例為雙側(cè)，1例為單側(cè)，均合并單側(cè)胸腔積液；心電圖檢查均顯示竇性心動(dòng)過速；血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血氧分壓均<85.00 mmHg；心臟彩超檢查顯示患者右心室、右心房擴(kuò)大。另外5例表現(xiàn)為胸悶、氣短，在活動(dòng)后上述情況加??；患者查體均可見口唇發(fā)紺，呼吸急促，心動(dòng)過速；可見頸靜脈怒張，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)患者均有肺動(dòng)脈壓增高現(xiàn)象，同時(shí)可見三尖瓣反流，均可見右心室增大；血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血氧分壓降低，為53～65 mmHg，其中3例肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差明顯增大；實(shí)驗(yàn)室檢查乳酸脫氫酶、肌酸激酶、心肌肌鈣蛋白、D-二聚體升高。

1.3誤診情況 本組8例中5例誤診為不穩(wěn)定型心絞痛，3例誤診為肺炎。誤診時(shí)間為2～12(5.18±1.55)d。

2 結(jié)果

2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]①急性肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病急，有臥床史，低氧血癥，氧分壓<90 mmHg；D-二聚體>500 ng/ml；無肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭相關(guān)指征；放射性核素肺通氣/灌注影像結(jié)果不匹配；超聲檢查可見下肢出現(xiàn)深靜脈血栓；CT造影檢查可見患者肺動(dòng)脈管腔出現(xiàn)完全阻塞或伴有血管擴(kuò)張，中心型充盈缺損，或出現(xiàn)偏心型充盈缺損現(xiàn)象。②慢性肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在3個(gè)月前同一位置出現(xiàn)肺栓塞；放射性核素肺通氣/灌注影像結(jié)果不匹配；肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈主干直徑超過33 mm；CT造影檢查顯示患者肺動(dòng)脈管腔為完全阻塞狀態(tài)，同時(shí)可見管腔縮小，出現(xiàn)偏心型充盈缺損。

2.2確診經(jīng)過 在經(jīng)初步診斷后給予心肌酶譜檢查，觀察患者心電圖并未出現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變。誤診為肺炎患者常規(guī)抗感染、祛痰等治療。誤診為不穩(wěn)定型心絞痛患者給予硝酸甘油微量泵入，口服氯吡格雷及酒石酸美托洛爾，并給予抗血小板聚集藥物以及他汀類藥物進(jìn)行輔助治療。患者在治療后癥狀無改善，為進(jìn)一步明確診斷，行冠狀動(dòng)脈造影、血管成像檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，行肺血管重建確診為肺栓塞。

2.3治療及預(yù)后 所有患者使用尿激酶溶栓，同時(shí)給予低分子肝素以及華法林抗凝等內(nèi)科綜合治療，經(jīng)治療后8例病情均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1疾病概述 肺栓塞在臨床中被稱為“老年人的沉默殺手”，惡性腫瘤、手術(shù)史、下肢靜脈血栓形成等均為肺栓塞的常見危險(xiǎn)因素，而老年人常集上述危險(xiǎn)因素于一身，這也是老年人肺栓塞高發(fā)的重要因素[7-8]。肺栓塞患者可出現(xiàn)胸痛、胸悶等臨床表現(xiàn)，與冠心病相似，但其仍有著典型的特征，肺栓塞典型三聯(lián)征雖不易同時(shí)出現(xiàn)，但可單一發(fā)生，比如呼吸困難，這也是臨床中對(duì)無心肺疾病史患者進(jìn)行診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。也有研究顯示，昏厥可為肺栓塞發(fā)生的首發(fā)癥狀，可能與肺動(dòng)脈阻塞后，血流量逐漸減少，甚至出現(xiàn)中斷，導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)；而由于肺動(dòng)脈血流減少和血流動(dòng)力學(xué)改變的程度不同，患者由血管阻塞所誘發(fā)的呼吸功能損傷程度也不一樣[11]。

3.2鑒別診斷 本組中5例被誤診為不穩(wěn)定型心絞痛，因此在臨床中需要與此類疾病進(jìn)行鑒別。而肺栓塞與心內(nèi)科疾病的鑒別主要在于及時(shí)對(duì)患者的心肌酶譜、心電圖進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，因?yàn)椴环€(wěn)定型心絞痛患者均會(huì)出現(xiàn)明顯的心肌酶譜及心電圖改變[12]。隨著患者病情加重可出現(xiàn)明顯心音低鈍，心臟增大的情況，且實(shí)驗(yàn)室檢查可見患者心肌肌鈣蛋白、血脂、血糖均異常升高，可至正常上限的1.5倍以上，血清肌酸激酶水平也明顯上升。而老年人心肺疾病較多，可出現(xiàn)咳嗽、胸痛、心悸等癥狀，大多會(huì)被歸咎于肺炎、冠心病、心絞痛等，在本研究中也有3例檢查X線胸片顯示炎性改變，且伴發(fā)熱，誤診為肺炎。

3.3誤診原因分析 根據(jù)本組8例誤診情況，總結(jié)主要的誤診原因如下：①對(duì)肺栓塞的臨床特征認(rèn)識(shí)不足。肺栓塞患者由于血凝塊形成可導(dǎo)致D-二聚體水平明顯上升，且隨著血流動(dòng)力學(xué)改變程度增加患者心肌缺血癥狀也會(huì)更嚴(yán)重。在本組8例中D-二聚體水平升高有5例，同時(shí)伴有乳酸脫氫酶、肌酸激酶、心肌肌鈣蛋白水平升高，是因患者嚴(yán)重肺栓塞時(shí)肺動(dòng)脈壓力增高，右心室為恢復(fù)心臟的排血量而增加自身負(fù)荷，右心室負(fù)荷過重出現(xiàn)心肌損傷；進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)右心室梗死，此時(shí)患者可出現(xiàn)心肌酶譜升高的情況，影響診斷[13-14]。在臨床中根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、胸痛，影像學(xué)檢查可見肺部陰影或紋理增粗則會(huì)誤診為肺炎，同時(shí)考慮到患者年齡較大心肺功能差，接診時(shí)以患者描述和檢查首先考慮為肺炎，這也是導(dǎo)致誤診的原因[15-16]。②醫(yī)生綜合分析能力不足。本組中3例以咳嗽、胸悶、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，根據(jù)X線檢查結(jié)果誤診為肺炎，5例表現(xiàn)為心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶水平升高考慮為心肌損傷所致，誤診為不穩(wěn)定型心絞痛，從而忽略了肺栓塞的可能。肺栓塞臨床表現(xiàn)與呼吸系統(tǒng)疾病、心內(nèi)科疾病相似，且僅依靠呼吸困難癥狀無法進(jìn)行明確診斷，未能及時(shí)與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別從而導(dǎo)致誤診，延誤患者的治療時(shí)機(jī)[17-18]。本組中5例存在胸悶、氣短的癥狀，肺栓塞患者可出現(xiàn)勞力性的呼吸困難，而臨床常會(huì)將此與心絞痛等心內(nèi)科疾病相混淆；且心內(nèi)科疾病可引發(fā)心肌功能性障礙，出現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)也很常見[19-20]。③醫(yī)生對(duì)肺栓塞警惕性不高。部分接診醫(yī)生并未警惕肺栓塞，對(duì)其相關(guān)特征不了解，缺乏綜合診斷思維，未仔細(xì)詢問病史以及進(jìn)行相關(guān)檢查，過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果導(dǎo)致誤診。本組誤診患者中均存在不典型的癥狀，結(jié)合心肌肌鈣蛋白異常、心電圖改變，醫(yī)生易因肺部炎癥改變、呼吸困難、胸痛等忽略肺栓塞的可能，又因肺栓塞少見而未進(jìn)一步深究導(dǎo)致誤診[21]。④臨床過分強(qiáng)調(diào)依據(jù)。肺動(dòng)脈造影雖為肺栓塞診斷的硬性指標(biāo)，但屬于侵襲性操作，且存在一定的危險(xiǎn)性，患者接受度不高；CT檢查、放射性核素肺通氣/灌注掃描則假陽性、假陰性率較高；D-二聚體檢查雖然敏感性高，但其特異性差[22-25]。

3.4防范誤診措施 對(duì)于存在高血壓、糖尿病、下肢靜脈曲張、有腹部手術(shù)史的老年患者就診時(shí)需要引起重視，上述均為肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素[26-28]。肺栓塞病情嚴(yán)重者可因肺動(dòng)脈壓的驟然升高且血液循環(huán)壓力增大，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大，心排出量降低，引起休克，最終由于供血不足引發(fā)暈厥，也提示臨床醫(yī)生對(duì)于有暈厥、呼吸困難等癥狀的患者需要警惕肺栓塞，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，完善相關(guān)檢查[29-31]。

綜上所述，臨床醫(yī)生在診斷過程中對(duì)患者病史了解不足，缺乏對(duì)肺栓塞的警惕性，缺乏綜合診斷思維，以及肺栓塞缺乏臨床特異性表現(xiàn)是導(dǎo)致誤診的重要原因，需要引起臨床重視。在臨床實(shí)踐過程中需要提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)知，增強(qiáng)鑒別診斷能力，不過分依賴醫(yī)技檢查，必要時(shí)可行肺動(dòng)脈造影，以早期明確診斷，減少誤診，及時(shí)給予治療，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用。