焦海旭,何亞菲,林文華△
(1.天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院內(nèi)科,天津 300467;2.天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科,天津 300450)
手術(shù)并非冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的治療終點,術(shù)后仍需完善的康復(fù)治療,如針對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后患者進行心臟運動功能訓(xùn)練可改善冠心病患者的心功能及運動耐力[1-2]。目前關(guān)于心臟康復(fù)運動訓(xùn)練的時間對PCI術(shù)后患者的影響報道甚少。微小核糖核酸(micro ribonucleic acid,miR)-29b可以作為循環(huán)標(biāo)志物來檢測心肌功能,超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)對于評估PCI術(shù)后患者心肌細(xì)胞損傷也具有一定的作用[3-4]。因此,本研究通過分析不同時效的心臟康復(fù)運動對PCI術(shù)后冠心病患者的超聲心動圖、miR-29b等指標(biāo)及預(yù)后的影響,旨在為此類患者術(shù)后心臟康復(fù)運動的優(yōu)化進一步提供臨床依據(jù),現(xiàn)報道如下。
選取2017年2月至2019年6月于天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院實施PCI的128例冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2020版《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南》[5]中關(guān)于冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)超聲心動圖等影像學(xué)確診;(2)入院后行PCI,術(shù)后生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有意識障礙及藥物或酒精依賴等不能配合完成康復(fù)治療者;(2)合并惡性腫瘤及嚴(yán)重臟器疾??;(3)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾?。?4)康復(fù)治療期間改變治療方案者。根據(jù)心臟康復(fù)運動訓(xùn)練時間的差異分為研究A組、研究B組和對照組,3組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者知情同意,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
表1 3組一般資料比較
1.2.1治療方法
3組入院后行PCI治療,并在住院期間給予基礎(chǔ)治療及常規(guī)護理,同時給予增加心臟運動功能訓(xùn)練,具體如下:(1)根據(jù)患者的個體情況及心肺運動檢查評估其運動能力而設(shè)置運動強度。(2)輔導(dǎo)患者進行有氧運動訓(xùn)練,運動前先行頭及肩部運動等,然后行以下肢踏車、上肢液阻搖臂為主的有氧運動,每次訓(xùn)練20 min,每周3次。運動后再行拉伸放松訓(xùn)練,主要借助彈力帶進行核心肌群的抗阻運動,每次鍛煉3組,每組10 min,每周3次。以上有氧運動及抗阻訓(xùn)練交替進行,如運動過程中出現(xiàn)胸悶、氣喘等不適立即停止運動,并予以相應(yīng)處理。(3)出院后由責(zé)任護士每周電話隨訪1次,監(jiān)督患者實施情況并予以指導(dǎo)。對照組行心臟康復(fù)運動訓(xùn)練3個月,研究A組行心臟康復(fù)運動訓(xùn)練6個月,研究B組行心臟康復(fù)運動訓(xùn)練6個月,且在研究A組的基礎(chǔ)上每周再增加快走2次。步行速度根據(jù)心肺運動檢查評估結(jié)果制訂,每次20~30 min,快步走前、后分別加熱身、放松運動各10 min。
1.2.2觀察指標(biāo)
(1)比較3組術(shù)前及術(shù)后半年心功能指標(biāo),如左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension,LVESD)及左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)的差異情況。LVEF反映人體心臟收縮功能的指標(biāo),正常值為50%~70%,數(shù)值越小,說明左心室的收縮功能越差。LVEDD、LVESD反映左心室結(jié)構(gòu)變化,LVEDD正常值為23~40 mm,LVESD為36~55 mm,二者越大,提示可能存在心功能受損情況。(2)比較3組術(shù)后半年運動能力指標(biāo),如運動耐量(exercise tolerance,METs)及6 min步行距離(6-minute walking distance,6MWT)的差異情況。METs是評價心肺健康的有效指標(biāo),該值越高,說明運動期間心肺儲備功能越好。6MWD也可用來評價運動耐量情況,距離越長,表明患者運動耐量越好。(3)比較3組手術(shù)前及術(shù)后半年的SOD、miR-29b的表達(dá)情況;(4)采用健康狀況簡明量表(SF-36)[6]對3組術(shù)后半年的生活質(zhì)量情況進行評估。本研究采用量表中的健康狀況、社會功能、情感職能、生理功能4個維度,每個維度10分,分?jǐn)?shù)越高,說明生活質(zhì)量越高。
1.2.3檢驗方法
(1)SOD檢測:患者均采集空腹靜脈血進行檢測,3 000 r/min離心20 min后分離血清,應(yīng)用羥胺氧化法檢測SOD水平。(2)miR-29b檢測:首先設(shè)計引物。miR-29b引物,正向5′-GGA CTT CCC GAC TGT TCC A-3′,反向5′-CAG GTT CCA AAG TCT GCA CTT G-3′。U6,正向5′-GCT ACA TAT ACT ACG AAA A-3′,反向5′-CGC TTC ATT TGC GTG AAT CA-3′。然后應(yīng)用實時熒光定量PCR檢測,提取血清中總核糖核酸,逆轉(zhuǎn)錄合成互補脫氧核糖核酸,以其為模版行PCR擴增。最后記錄Ct值,通過2-ΔΔCt法計算目的基因的相對表達(dá)水平。
術(shù)前3組心功能指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后半年3組心功能指標(biāo)均較術(shù)前改善,且研究B組改善程度最大,對照組最小(P<0.05),見表2、圖1。
表2 3組心功能指標(biāo)差異情況比較
圖1 3組術(shù)后半年超聲心動圖
術(shù)前3組運動能力指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后半年3組運動能力指標(biāo)均較術(shù)前改善,且研究B組改善程度最大,對照組最小(P<0.05),見表3。
表3 3組運動能力指標(biāo)比較
術(shù)前3組血清指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后半年3組血清指標(biāo)均較術(shù)前升高,且研究B組升高程度最大,對照組最小(P<0.05),見表4。
表4 3組血清指標(biāo)比較
術(shù)后半年,研究A、B組SF-36評分較對照組高,研究B組最高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。
表5 術(shù)后半年3組SF-36評分比較分)
冠心病是目前臨床上較為常見的心血管疾病之一,主要由于冠狀動脈粥樣硬化而引起冠狀動脈阻塞導(dǎo)致心肌急性缺血,若阻塞的冠狀動脈未及時疏通并使血供恢復(fù),可發(fā)生心臟驟停、心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重者可致死亡[7-8]。而目前臨床上針對此病,常給予PCI術(shù)治療,此術(shù)式作為冠心病的首選治療方式[9]。然而該術(shù)式并不能阻止動脈粥樣硬化的進展,患者的10 年死亡風(fēng)險仍超過30%[10]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,心臟康復(fù)運動訓(xùn)練已逐漸被應(yīng)用于PCI術(shù)后的冠心病患者中,且有研究報道其可明顯改善患者的心肌功能。本研究通過分析不同時效的心臟康復(fù)運動對PCI術(shù)后冠心病患者的超聲心動圖、miR-29b等血清指標(biāo)及預(yù)后的影響,以期為此類患者術(shù)后心臟康復(fù)運動的優(yōu)化提供臨床參考。
本研究結(jié)果顯示,術(shù)后半年對照組及研究A、B組心功能指標(biāo)、運動能力指標(biāo)、相關(guān)血清指標(biāo)及SF-36評分均較前改善,但與對照組比較,研究A、B組改善明顯,尤其是研究B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果表明長期心臟運動康復(fù)訓(xùn)練可改善患者術(shù)后心功能并提高其運動能力,且本研究得出結(jié)論每周5次有氧運動效果優(yōu)于每周3次有氧運動效果,分析原因可能為長期心臟運動康復(fù)訓(xùn)練有助于提高機體對運動的適應(yīng)性,不斷提高運動能力。同時長期運動訓(xùn)練還可進一步增加患者的心臟耐受力,最終改變冠狀動脈內(nèi)血流速度并加快脂質(zhì)斑塊的溶解速度,從而提高血管張力并改善心功能[11]。故推薦堅持長期心臟運動康復(fù)訓(xùn)練,而非周末型運動鍛煉。
在心臟康復(fù)領(lǐng)域,通過血清指標(biāo)微創(chuàng)檢測和監(jiān)測,對類似本研究中的患者術(shù)后心臟康復(fù)運動優(yōu)化提供參考的相關(guān)研究尚不多。既往報道提示,SOD與冠心病的嚴(yán)重程度有相關(guān)性,SOD的下降可使機體氧自由基的生成增多,從而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞局部損傷加重,并使巨噬細(xì)胞附壁后加速斑塊形成,最終促進冠心病的發(fā)生、發(fā)展[12]。同時,近年來學(xué)者關(guān)注miR與冠心病的關(guān)系,也發(fā)現(xiàn)了一些與脂質(zhì)形成有關(guān)的因子,其中miR-29b作為參與冠心病患者心肌細(xì)胞纖維化的重要角色,能夠通過調(diào)節(jié)金屬基質(zhì)蛋白酶的表達(dá),促進心臟結(jié)構(gòu)和功能的重塑,從而改善冠心病患者的預(yù)后[13]。本研究對血清SOD及miR-29b進行了檢測和分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前3組SOD及miR-29b水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而術(shù)后對照組SOD及miR-29b水平較研究A、B組明顯升高(P<0.05),此結(jié)果從血清學(xué)方面進一步表明長期心臟運動康復(fù)訓(xùn)練可延緩冠狀動脈粥樣硬化的進程[14-15]。最后,對3組術(shù)后半年的SF-36評分進行了比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后半年研究A、B組各項SF-36評分均高于對照組(P<0.05)。
綜上所述,堅持長期心臟運動康復(fù)訓(xùn)練可改善PCI術(shù)后冠心病患者的心功能及運動能力,同時延緩冠狀動脈粥樣硬化的進程,最終改善其預(yù)后,值得臨床推廣應(yīng)用。