術(shù)后認(rèn)知障礙評(píng)估量表的研究進(jìn)展*

冉 嬌 綜述，李雪寒 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041)

隨著外科手術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的疾病可以通過(guò)外科手術(shù)治療。2012年的全球手術(shù)量約3.12億次手術(shù)，較2008年增加了33.6%[1]。Lancet全球手術(shù)委員會(huì)表明隨著全球衛(wèi)生事業(yè)的改善，到2030年全球手術(shù)量約每10萬(wàn)例中將有5 000例接受手術(shù)治療[2]。同時(shí)，根據(jù)世界銀行統(tǒng)計(jì)，從2008-2018年全球65歲及以上人口數(shù)量增加了25.44%；截至2019年全球65歲及以上人口約占總?cè)丝跀?shù)9%，到2050年這一比例將增加到16%，約12.6億。據(jù)估計(jì)到2050年，我國(guó)60歲及以上老年人口約4.98億。且年齡段越高，人口數(shù)增長(zhǎng)速度越快，到2050年80歲以上高齡老人占全部老年人的比重約26.64%[3]。隨著人均壽命的延長(zhǎng)和人口數(shù)量的增長(zhǎng)，手術(shù)量逐年劇增，特別是65歲及以上老年人的手術(shù)。人口老齡化和手術(shù)量的增加對(duì)圍術(shù)期麻醉管理提出了挑戰(zhàn)。為了提高圍術(shù)期麻醉質(zhì)量，越來(lái)越關(guān)注手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的管理，特別是在老年患者中常見(jiàn)的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

1887年，Savage提出術(shù)后精神錯(cuò)亂是麻醉導(dǎo)致。此后，術(shù)后譫妄(POD)和術(shù)后認(rèn)知功能下降常以病例的形式報(bào)道。直到1980年，在術(shù)前和術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)心理組合測(cè)試才提出術(shù)后認(rèn)知障礙(POCD)這一概念。在隨后的臨床研究中，各種各樣的神經(jīng)心理測(cè)試組合(NTB)被用于POCD的診斷中[4]。在《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-Ⅴ)中對(duì)譫妄的診斷是根據(jù)臨床癥狀，但并沒(méi)有出現(xiàn)對(duì)POCD的診斷和說(shuō)明。POCD這一概念更多的是出現(xiàn)在臨床研究中，其診斷完全依賴于NTB的結(jié)果。

譫妄是由急性腦功能障礙或腦病引起的臨床綜合征，其特征是注意力和認(rèn)知能力發(fā)生劇烈變化且會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)波動(dòng)，伴或不伴有器質(zhì)性疾病。根據(jù)患者的行為和喚醒水平，譫妄可分為低活動(dòng)型、高活動(dòng)型和混合型，低活動(dòng)型容易被漏診而延誤治療[5]。符合DSM-Ⅴ譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)且發(fā)生在術(shù)后1周或出院前，即POD。以往的研究中認(rèn)為POCD是指患者在手術(shù)和麻醉后注意力、記憶、執(zhí)行力等較術(shù)前下降，術(shù)前的神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估通常在術(shù)前1～3 d完成，而術(shù)后評(píng)估通常在術(shù)后7 d及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行[5]。2018年6-11月同時(shí)在6本雜志提出將手術(shù)和麻醉后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙與一般人群的神經(jīng)認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)保持一致，將其歸類到DSM-Ⅴ中的神經(jīng)認(rèn)知障礙(NCD)，圍術(shù)期發(fā)生的認(rèn)知障礙統(tǒng)稱為圍術(shù)期NCD，具體名稱根據(jù)認(rèn)知紊亂發(fā)生的時(shí)間和嚴(yán)重程度適當(dāng)調(diào)整。術(shù)后0～30 d出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，在排除了POD的前提下，稱之為神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲(DNR)。術(shù)后30 d到12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知障礙稱之為POCD，根據(jù)認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度分為輕度POCD和嚴(yán)重POCD。在病因?qū)W上，術(shù)后12個(gè)月才出現(xiàn)的認(rèn)知障礙不再認(rèn)為與之前的手術(shù)和麻醉相關(guān)。本文主要關(guān)注術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的NCD評(píng)估，因此繼續(xù)使用POCD這一名稱[5]。

1 認(rèn)知領(lǐng)域的分類

在探討POCD、評(píng)價(jià)NTB時(shí)，有必要先了解對(duì)于麻醉醫(yī)生而言抽象的認(rèn)知這一概念。在DSM-Ⅴ中，認(rèn)知領(lǐng)域包括復(fù)雜注意、執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)和記憶、語(yǔ)言、感知-運(yùn)動(dòng)、社會(huì)認(rèn)知。

警覺(jué)、定向和執(zhí)行控制構(gòu)成注意網(wǎng)絡(luò)模型。警覺(jué)指的是大腦對(duì)可能到來(lái)的信息刺激保持高度敏感的狀態(tài)；定向指的是大腦能夠在通過(guò)各種感知方式輸入的大量信息中選擇一部分有用的信息；執(zhí)行控制指的是根據(jù)輸入信息的要求，完成指定行為而抑制常規(guī)反應(yīng)傾向[6-7]。選擇性注意、分配性注意和持續(xù)性注意組成注意的核心部分。執(zhí)行功能是一項(xiàng)高級(jí)功能，包括計(jì)劃、決策、工作記憶、錯(cuò)誤利用、抑制控制及認(rèn)知靈活性各方面。在眾多神經(jīng)心理測(cè)試中都涉及執(zhí)行功能，例如示蹤測(cè)試、反映認(rèn)知靈活性的數(shù)字符號(hào)測(cè)試、涉及抑制控制的Stroop色詞測(cè)試、Flanker測(cè)試。記憶系統(tǒng)可分為3個(gè)階段：感覺(jué)記憶、短期記憶和長(zhǎng)期記憶。刺激作用于感覺(jué)器官產(chǎn)生短暫記憶，持續(xù)幾秒鐘，很少一部分信息進(jìn)一步處理成為短期記憶。長(zhǎng)期記憶包括陳述性記憶和非陳述性記憶[8]。陳述性記憶需要意識(shí)的參與，可以進(jìn)一步分為對(duì)事件的回憶，即情景記憶和對(duì)知識(shí)、概念、定義的記憶，即語(yǔ)義記憶。非陳述性記憶來(lái)源于過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)而沒(méi)有意識(shí)的參與，例如騎自行車。語(yǔ)言包括表達(dá)性語(yǔ)言和接受性語(yǔ)言，Boston圖片命名、語(yǔ)義流暢性和語(yǔ)音流暢性測(cè)試都反映表達(dá)性語(yǔ)言的能力，根據(jù)指令做相應(yīng)的動(dòng)作——簡(jiǎn)易精神狀態(tài)測(cè)試量表(MMSE)中的三步命令即反映接受性語(yǔ)言的能力。感知-運(yùn)動(dòng)功能在組裝任務(wù)(如搭積木)和臨摹圖畫(huà)中起作用，這是一個(gè)復(fù)雜的認(rèn)知能力，需要視空間技能、協(xié)調(diào)和執(zhí)行等能力參與。社會(huì)認(rèn)知是個(gè)體能夠識(shí)別他人思想和感覺(jué)的能力。

根據(jù)研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)(research domain criteria，RDoC)認(rèn)知系統(tǒng)領(lǐng)域包括注意力、感知、陳述性記憶、語(yǔ)言、認(rèn)知控制、工作記憶6部分。RDoC的分類和DSM-Ⅴ分類不完全一樣，但不管是DSM-Ⅴ還是RDoC對(duì)認(rèn)知領(lǐng)域的分類都有一定的重疊。RDoC中特別強(qiáng)調(diào)工作記憶，工作記憶是一種對(duì)信息進(jìn)行暫時(shí)儲(chǔ)存和加工的容量有限的記憶系統(tǒng)。工作記憶和短期記憶的信息能維持的時(shí)間都很短，但是工作記憶強(qiáng)調(diào)的是信息的儲(chǔ)存和操作。工作記憶讓人們記住一串?dāng)?shù)字、完成心算和接話接下來(lái)的事情。而在DSM-Ⅴ中，工作記憶屬于執(zhí)行功能的一部分，常見(jiàn)的工作記憶測(cè)試有數(shù)字廣度-倒背、運(yùn)算廣度等。因此，在RDoC中認(rèn)知控制和工作記憶重疊最多[9]。

雖然沒(méi)有完美的認(rèn)知分類，但了解認(rèn)知領(lǐng)域有助于選擇和評(píng)價(jià)目前臨床研究中用于評(píng)估POCD的NTB。

2 臨床研究常用的神經(jīng)心理測(cè)試量表

臨床研究中不同的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試量表和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使得POCD的發(fā)生率不一致甚至有較大差異。在非心臟手術(shù)中POCD的發(fā)生率為12%～40%，心臟手術(shù)POCD的發(fā)生率普遍認(rèn)為比非心臟手術(shù)高，為40%～50%[4,10]。通常采用的神經(jīng)學(xué)測(cè)試量表和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法越嚴(yán)格，POCD的發(fā)生率越低。

雖然NTB對(duì)POCD的診斷至關(guān)重要，但是目前臨床試驗(yàn)中并沒(méi)有統(tǒng)一的NTB用于診斷POCD。從MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)到復(fù)雜的NTB，甚至計(jì)算機(jī)化NTB均被廣泛應(yīng)用于POCD的診斷[11]。目前大多數(shù)臨床研究均采用NTB評(píng)估POCD，但是不同臨床研究中NTB所包含的子測(cè)試不完全相同，子測(cè)試的個(gè)數(shù)也不一樣。NTB子測(cè)試的個(gè)數(shù)對(duì)POCD的發(fā)生率會(huì)產(chǎn)生影響(類似于Ⅰ類錯(cuò)誤)，有可能隨著子測(cè)試的個(gè)數(shù)增加POCD的發(fā)生率而增加[12]。在不同的臨床研究中NTB測(cè)試的時(shí)間間隔也不一樣。除此在外，早期的臨床研究中未采用非手術(shù)患者對(duì)照，考慮到重復(fù)測(cè)試所致的學(xué)習(xí)效應(yīng)，非手術(shù)患者作為對(duì)照組被納入POCD的研究中，采用可靠變化指數(shù)(RCI)計(jì)算學(xué)習(xí)效應(yīng)[4-5]。目前臨床研究中常用的神經(jīng)心理測(cè)試量表主要有簡(jiǎn)易神經(jīng)心理測(cè)試、NTB(包括計(jì)算機(jī)化NTB)。

3 簡(jiǎn)易神經(jīng)心理測(cè)試量表

常用的簡(jiǎn)易神經(jīng)心理測(cè)試量表有MMSE和MoCA，一般用于認(rèn)知功能障礙的篩查。MMSE是一項(xiàng)經(jīng)典的癡呆癥篩查量表，包括定向(時(shí)間和地點(diǎn))、記憶力、注意力和語(yǔ)言能力等。MMSE總分30分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好，小學(xué)文化17分以上和初中及以上文化23分以上認(rèn)為認(rèn)知功能正常。MMSE具有良好的重測(cè)信度，重測(cè)信度為0.78～0.91，耗時(shí)短，易操作[13]。但MMSE受文化程度影響大，存在天花板效應(yīng)，總體得分呈負(fù)偏態(tài)分布，大多數(shù)受試者分?jǐn)?shù)偏高；對(duì)輕度認(rèn)知障礙(MCI)敏感性降低；評(píng)估的認(rèn)知領(lǐng)域不夠全面，不能有效繪制個(gè)體認(rèn)知輪廓[14]。MoCA包含視空間/執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語(yǔ)言、抽象能力、定向，總分30分。MoCA重測(cè)信度為0.85～0.97[15]；具有易操作、耗時(shí)短；相對(duì)MMSE具有更高的敏感度。MoCA最大的不足是中文版的引入和使用需要根據(jù)不同的文化背景對(duì)評(píng)估的內(nèi)容做適當(dāng)調(diào)整。受文化背景的影響，在命名測(cè)試中，58.2%的受試者無(wú)法識(shí)別“犀?！焙汀榜橊劇?；單詞記憶中，“天鵝絨”和“教堂”也不容易被受試者理解[16]。

隨著流行病學(xué)研究的發(fā)展，特別是針對(duì)大人群、長(zhǎng)期隨訪，電話隨訪應(yīng)運(yùn)而生。修訂版認(rèn)知功能電話問(wèn)卷(TICS-m)尤其適用于受試者不能進(jìn)行面對(duì)面評(píng)估的情況。TICS-m由MMSE演變而來(lái)，包含12個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估了時(shí)間和空間定向力、思維控制、記憶、常識(shí)、語(yǔ)言和計(jì)算力。TICS-m總分50分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好。TICS-m量表的內(nèi)容結(jié)構(gòu)和MMSE相似，側(cè)重于記憶功能，同樣操作簡(jiǎn)單。但相對(duì)MMSE而言，TICS-m的得分接近正態(tài)分布，天花板效應(yīng)不明顯，能更好地用于MCI的篩查[17-18]。電話版MoCA總分22分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好。TICS-m和MoCA相比，在測(cè)試視空間和復(fù)雜語(yǔ)言方面受限制。

4 NTB

簡(jiǎn)易神經(jīng)心理測(cè)試量表不能單純用于診斷臨床研究中POCD的發(fā)生率，較多用于患者術(shù)前認(rèn)知功能的篩查，通常需要NTB才能滿足臨床診斷。選擇合適的神經(jīng)心理測(cè)試量表非常重要，一方面避免量表個(gè)數(shù)太少不能涵蓋所有的認(rèn)知領(lǐng)域，不能對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估；另一方面又要避免量表個(gè)數(shù)過(guò)多，變異性大導(dǎo)致偶然的認(rèn)知障礙，增加POCD的發(fā)生率；而且，評(píng)估時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受試者難以配合[19]。到目前為止還沒(méi)有統(tǒng)一的NTB。國(guó)際POCD研究組(ISPOCD)研究表明，以下4種測(cè)試量表測(cè)試結(jié)果和常模人群的年齡、IQ有很好的相關(guān)性：字母-數(shù)字編碼、Stroop色詞測(cè)試、感念轉(zhuǎn)換測(cè)試、視覺(jué)語(yǔ)言學(xué)習(xí)測(cè)試，此外，這4個(gè)測(cè)試量表具有很高的可重復(fù)性[20]。1998年，MOLLER等[19]在一項(xiàng)納入1 218例受試者的多中心臨床研究中，其NTB由視覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試、概念轉(zhuǎn)換測(cè)試、Stroop色詞測(cè)試、紙筆記憶掃描測(cè)試、字母-數(shù)字測(cè)試、Four boxes test 6個(gè)測(cè)試組成。后續(xù)很多臨床研究NTB中子測(cè)試的選擇都參考該NTB。臨床研究中常見(jiàn)的NTB還有中文版阿爾茨海默病聯(lián)合注冊(cè)表-神經(jīng)心理學(xué)成套測(cè)試(CERAD-NAB)、重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)試(RBANs)等。

臨床研究中NTB多種多樣，但最常使用的測(cè)試還是比較固定(表1)。在選擇合適的測(cè)試組成NTB時(shí)，(1)應(yīng)該注意NTB能對(duì)受試者的認(rèn)知領(lǐng)域做全面的評(píng)估，當(dāng)然有的測(cè)試不一定只涉及單個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。(2)選擇的測(cè)試最好有平行版本，可以減少受試者的學(xué)習(xí)效應(yīng)。除了采用平行版本，為了減少學(xué)習(xí)效應(yīng)，在試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)通常會(huì)納入一組年齡、學(xué)歷相匹配的非手術(shù)患者作為對(duì)照組。還要避免測(cè)試難度太大或太小，因?yàn)樘旎ò寤虻匕逍?yīng)而降低該測(cè)試的敏感性。(3)測(cè)試要有比較好的重測(cè)信度，但是重測(cè)信度受兩次測(cè)試的間隔時(shí)間長(zhǎng)短影響。在臨床研究中兩次測(cè)試的間隔時(shí)間一般為7 d、1個(gè)月和12個(gè)月。

就NTB而言，輕度POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A、至少兩個(gè)子測(cè)試-1.65≥Z>-1.96,即分?jǐn)?shù)下降在1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差內(nèi)；和(或)B、-1.65≥Zcombined>-1.96。同樣地，重度POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A、至少兩個(gè)子測(cè)試Z≤-1.96，分?jǐn)?shù)下降即超過(guò)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；和(或)B、Zcombined≤-1.96。

隨著計(jì)算機(jī)的普及，計(jì)算機(jī)化的NTB在臨床研究中的使用也越來(lái)越多。計(jì)算機(jī)化的NTB基于網(wǎng)頁(yè)管理，具有標(biāo)準(zhǔn)化管理和刺激提示，精確測(cè)量受試者反應(yīng)時(shí)間，及時(shí)與受試者的既往測(cè)試結(jié)果和常模人群數(shù)據(jù)對(duì)比等優(yōu)點(diǎn)，使用平行版本來(lái)降低學(xué)習(xí)效果[22]。

5 展 望

POCD的研究長(zhǎng)期是在手術(shù)和麻醉的背景下進(jìn)行，和非手術(shù)患者的認(rèn)知功能下降沒(méi)有任何聯(lián)系，和神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、老年病學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、外科學(xué)等學(xué)科沒(méi)有交叉。EVERED等[5]還強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂不再僅限于客觀NTB的評(píng)估，同時(shí)來(lái)源于患者的主觀抱怨，知情者或醫(yī)生的觀察和工具性日常生活能力(ADLs)也成為圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂不可缺少的部分。為降低圍術(shù)期POCD的發(fā)生率，臨床研究提出了各種干預(yù)措施：減少抗膽堿能藥物的使用、監(jiān)測(cè)麻醉深度避免麻醉過(guò)深、監(jiān)測(cè)腦氧飽和度；藥物治療，如右美托咪定、維生素D、COX-Ⅱ抑制劑、他丁類藥物和利多卡因等；以及圍術(shù)期認(rèn)知訓(xùn)練和體能運(yùn)動(dòng)等各種措施[23]。目前雖然還沒(méi)有任何一種干預(yù)措施的改善效果得到一致肯定，但是從術(shù)前到術(shù)后多學(xué)科的參與及評(píng)估量表的統(tǒng)一，必將POCD的臨床研究推入新紀(jì)元。

表1 常用于評(píng)估POCD的神經(jīng)心理測(cè)試量表