胃部超聲在監(jiān)控患者圍術期飽胃風險中的應用價值*

左一丁，鄒京成 綜述，姜春玲，梁 鵬 審校

(四川大學華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041)

圍術期患者飽胃及由此引發(fā)的胃內容物反流誤吸是患者圍術期常見并發(fā)癥之一，也是導致患者圍術期死亡的重要原因[1-2]。據(jù)報道，麻醉相關的死亡病例中有高達9%的比例由反流誤吸導致。僅依靠患者提供的最后進食時間進行飽胃風險評估并不可靠，因此麻醉前能夠實時、準確而便捷地進行胃內容物評估對于防范反流誤吸意義重大[3]。目前，用于評估胃排空的金標準為，進食99Tc或113mIn DTPA標記的食物后通過核素顯影觀察胃排空時間，然而由于其存在輻射、耗時、費用較高等的不足，對于常規(guī)的術前評估幾乎無用。新近研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查可快速、準確地評估不同人群的胃容量[4]，指導麻醉醫(yī)生進行麻醉準備與氣道管理，進而最大可能降低反流誤吸風險[5]。其評估胃排空的有效性與核素顯影相當[6]。本文就胃部超聲掃描技術，及其在評估不同類型患者胃內容物、確定胃管位置，與預防圍術期反流誤吸風險中的價值予以綜述，以期為臨床應用提供參考。

1 胃部超聲掃描技術

多數(shù)患者使用低頻凸陣探頭，高頻線陣探頭適用于瘦弱患者和兒童。檢查宜分別在仰臥位和右側臥位兩個位置進行，而右側半臥位被認為是評估胃潴留及進行測量的最佳位置[3]。將超聲探頭置于劍突下，沿矢狀位掃描，左右移動探頭，即可觀察到胃竇和胃體。通常在正中線偏右可觀察到胃竇，其前方為肝左葉，后方為胰腺，下腔靜脈位于胰腺的后方。輕微的順時針或逆時針旋轉超聲探頭以獲得最佳的胃竇部超聲圖像，此時還可觀察到肝左葉、腸系膜上動脈及主動脈?；谖父]的超聲圖像，可以十分準確的定義胃內容物[7]。

2 超聲下胃內容物的表現(xiàn)

2.1 固體食物

胃在消化固體食物的早期階段(通常在攝食后1 h)呈典型的“磨玻璃”影像，胃前壁存在的空氣與食物會對深層組織的超聲成像產(chǎn)生干擾。在消化后期(通常在固體食物攝入后1～2 h)，滿載固體內容的胃則呈現(xiàn)為典型的薄壁且充滿異質、分散的內容物(圖1)。

2.2 清亮液體

若胃內充滿透明液體，胃壁呈薄壁的卵圓形，胃內液體呈現(xiàn)為低回聲或無回聲影像(圖2)。

2.3 碳酸飲料

在飲用碳酸飲料后，胃部超聲特征性的表現(xiàn)為胃竇內存在無回聲液體，伴有許多高回聲包涵體，即“滿天星”影像(圖3)。

Skin：皮膚；L：肝；SMA：腸系膜上動脈；Aorta：腹主動脈。

2.4 乳制品及其他固液懸濁液

乳制品或其他液體與固體顆粒的混合攝入，表現(xiàn)為均勻的高回聲圖像。

2.5 空胃

任何情況下的空胃必須在兩個位置加以確認[8-10]，矢狀位呈“靶征”或“牛眼征”(圖4)，冠狀位呈“指套征”。仰臥位時檢測到胃排空并不代表其右側臥位時胃也處于排空狀態(tài)。

Skin：皮膚；L：肝；Aorta：腹主動脈。

3 飽胃的評價標準

為了評估殘留胃內容物的容積，應計算胃竇的橫截面積(CSA)，其與胃內容物的量呈正比。CSA=(胃竇部漿膜層前后徑×頭尾徑×π)/4，該值達到340 mm2臨界值時誤吸風險較高。此外，近年有研究利用胃內容物抽吸來驗證超聲評估胃內容量(GV)，并總結出如下公式：GV(mL)=27.0+14.6×右側臥位CSA(cm2)-1.28×年齡(歲)[8]。若該值小于或等于1.5 mL/kg，提示空腹，誤吸風險較低。

而根據(jù)Perlas分級標準[11]，若兩個體位胃竇掃描均為空胃，為胃竇0級，提示沒有胃內容物；若仰臥位為排空，右側臥位時可見胃內容物為胃竇1分；若兩個體位均可見明顯胃內容物存在，則為胃竇2分?；诖朔旨墸颊呤欠耧栁傅脑u判標準如下：若為胃竇0分或胃竇1分且胃竇面積小于340 mm2，提示為空胃；若胃竇1分且胃竇面積大于340 mm2，提示中度胃內容物；若胃竇2分，無論胃竇面積數(shù)值是多少，提示為飽胃。

4 胃部超聲對于不同患者胃內容物評估的價值

4.1 肥胖患者

已有多項研究證實，對于肥胖患者應用超聲進行胃內容物評估是可行、可靠的。有學者對60例肥胖患者的研究發(fā)現(xiàn)，90%患者的胃竇在仰臥位時可清楚成像，95%的患者在右側臥位時可清楚地成像，提出的胃內容物計算公式同樣適用于肥胖患者[12]。KRUISSELBRINK等[4]對38例肥胖患者，比較了依據(jù)超聲測量預測的胃內容物體積和胃鏡引導吸引所得體積，發(fā)現(xiàn)兩種方法測得的胃容量密切相關。

4.2 腎功能衰竭患者

CHEN等[13]針對30例腎功能衰竭患者和30健康對照者的對比研究發(fā)現(xiàn)，所有受試者在禁食過夜后Perlas分級均為0級，在進食清淡飲食后立即進行胃超聲評估，Perals分級均為2級，而于清淡飲食6 h后再次行胃超聲評估，則發(fā)現(xiàn)有16.67%(5/30)腎功能衰竭患者Perlas分級為2級，且其中6.67%(2/30)患者胃內存在固體內容物。提示部分腎功能衰竭患者存在胃排空延遲，床旁胃超聲技術可有效評估腎功能衰竭患者的胃內容物。

4.3 糖尿病患者

糖尿病患者屬于胃排空延遲的典型人群。ZHOU等[14]對比52例2型糖尿病患者及50例健康受試者的研究發(fā)現(xiàn)， 2型糖尿病患者常規(guī)禁食后飽胃發(fā)生率為48.1%，明顯高于健康受試人群的8%(4/50)。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者飲用清亮液體后平均胃排空時間為(146.50±40.91)min，進食清淡飲食后的平均胃排空時間為(426.50±45.25)min,床旁胃部超聲可有效評估2型糖尿病患者的胃內容物狀態(tài)[14]。

4.4 兒科患者

胃部超聲能否可靠的評估兒科患者也是近年關注的熱點。BOUVET等[15]的研究納入了200例兒科患者，在平均禁食液體4 h、固體食物13 h后，胃超聲結果提示，有6例患兒(3%)胃竇分級為2級(在仰臥位和右側臥位均可見液體胃內容物)，其中2例患兒胃內液體容量大于1.25 mL/kg，即1%的患兒存在潛在的吸入性肺炎的風險，該研究提示胃部超聲能夠較為可靠地評估患兒的胃內容物狀態(tài)。

4.5 孕產(chǎn)婦

孕產(chǎn)婦是圍術期發(fā)生反流誤吸的極高危人群。JAY等[16]對比觀察了73例孕產(chǎn)婦后發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦發(fā)生反流誤吸風險的胃竇橫截面積(CSA)臨界值高于其他類型患者，其仰臥位時該臨界值為381 mm2(靈敏度81%，特異度76%)。但受增大子宮及其對其他腹部器官推移的影響，孕產(chǎn)婦胃部超聲圖像的獲取可能相對困難。

5 胃部超聲在評估胃管位置中的價值

胃管在圍術期的應用十分普遍，通常用于患者的胃腸減壓。插入胃管后確認其是否在胃內十分重要。一般來說，醫(yī)院內確定胃管位置的方法主要是依靠X線或胃液回抽結合聽診，但X線操作復雜且存在射線暴露，胃液回抽結合聽診存在判斷錯誤的可能。而新近研究表明，胃部超聲在確定胃管位置方面也具有很高的診斷價值[18,20]。

相較于成人，應用超聲確定胃管位置的方法在兒科應用更為普遍。DIAS等[17]的研究納入了159例置入胃管的嬰幼兒，分別利用超聲及影像學檢查確定胃管位置，并對結果進行診斷準確性分析。影像學檢查結果顯示157例(98.7%)嬰幼兒胃管位置正確，超聲檢查提示156例(98.1%)嬰幼兒胃管位置正確。表明利用超聲確定新生兒、嬰幼兒胃管位置具有良好的敏感性。CHENAITIA[18]則對130例成年患者實施胃超聲檢查以確定胃管位置，研究發(fā)現(xiàn)116例(89.23%)患者的胃管位置均可以通過超聲直接觀察到，可用于判定胃管位置是否正確，但其靈敏度不如小兒。

6 總 結

越來越多的研究表明，超聲作為一種臨床常用的輔助診斷工具，其應用范圍越來越廣泛。對麻醉醫(yī)師而言，超聲不僅可以用于區(qū)域麻醉、血管穿刺、重癥患者心肺評估、創(chuàng)傷患者的快速評估等，還能夠對胃潴留提供客觀、簡單、快速、準確的床旁實時評估，并基于評估結果指導麻醉管理、選擇正確的麻醉及誘導方式，降低患者圍術期發(fā)生反流誤吸的風險[19]。在評估不同類型患者的胃內容物時，超聲表現(xiàn)出較高的可靠性。在圍術期為攜帶胃管的患者進行胃管位置評估時，超聲也可提供較為準確的參考[20]。此外，超聲對于評估和干預ICU患者的胃潴留狀態(tài)，也具有較高應用價值。

總而言之，床旁超聲在臨床上的應用適應性強、可靠性高、可重復操作性強，臨床中超聲的廣泛應用對于改善麻醉管理、降低圍術期飽胃相關風險、促進患者術后快速康復具有積極的指導意義。