雙胎胎頭交鎖陰道分娩1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

伍秋菊，羅麗娟

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 400037)

胎頭交鎖是雙胎分娩中比較罕見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在第一個(gè)胎兒為臀位，第二個(gè)胎兒為頭位，第一個(gè)胎兒下頦與第二個(gè)胎兒下頦及頸部相互鎖住，從而在分娩時(shí)發(fā)生難產(chǎn)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1/90 000，在雙胎分娩中的發(fā)生率為1/1 000[2]，同時(shí)每87.7例一臀一頭的雙胎分娩中就有1例[3]。本文現(xiàn)報(bào)道 1 例由本院收治的雙胎胎頭交鎖陰道分娩患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，以提醒同行對(duì)類似病例進(jìn)行思考。

1 臨床資料

患者，女，33歲，因“停經(jīng)34+1周，下腹陣發(fā)性疼痛1+h”于2020年7月25日收本科室住院，患者于2019年12月16日于外院放置兩枚鮮胚，孕期定期于外院檢查,超聲提示雙胎妊娠(臀/頭)，1+月前出現(xiàn)進(jìn)食差，腹痛、腹脹不適，未予以重視；3 d前出現(xiàn)陰道少量血性分泌物于外院就診，行腹部超聲+腹部CT提示“胰腺占位、胃竇壁增厚”，腫瘤標(biāo)志物異常，建議上級(jí)醫(yī)院就診。1+h前患者出現(xiàn)下腹陣發(fā)性疼痛，伴陰道流液，由急診120送入本院。既往史：2015年于外院診斷“白癜風(fēng)”；2019年于外院診斷左側(cè)輸卵管傘端閉鎖；1年前曾出現(xiàn)胃部不適，進(jìn)食差，口服藥物后緩解，未進(jìn)一步治療。個(gè)人史、月經(jīng)婚育史及家族史無(wú)特殊。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，惡病質(zhì)，消瘦體型，平車推入病房，心肺聽診未聞及明顯異常。產(chǎn)科檢查：腹部膨隆如孕周，宮高：32 cm，腹圍98 cm，胎心：140次/分鐘,135次/分鐘，宮縮規(guī)律，骨盆檢查正常，宮頸宮口開全，陰道口可見單足先露，胎膜已破，羊水清亮。初步診斷：(1)妊娠34+1周孕1產(chǎn)0；(2)體外受精-胚胎移植術(shù)后；(3)雙胎妊娠(臀/頭)；(4)胰腺占位性病變；(5)白癜風(fēng)。

2 結(jié) 果

患者于7月25日7：30平車推入本科室，陰道檢查：宮口開全，陰道口已見足先露，此時(shí)患者尚未辦理入院，且胎兒小，胎兒陰道娩出不可避免，告知家屬后，家屬要求陰道試產(chǎn)并簽字。甲胎為臀先露，乙胎為頭先露，7:48分甲胎胎臀及胎體娩出陰道后發(fā)現(xiàn)出頭困難,陰道檢查發(fā)現(xiàn)甲胎胎頭在陰道內(nèi)與乙胎胎頭交鎖，通知二線醫(yī)生；7：51二線醫(yī)生以手進(jìn)入陰道協(xié)助乙胎胎頭娩出，孕婦屏氣用力乙胎胎頭娩出，約20 s后甲胎胎頭順利娩出，甲胎胎頭娩出后乙胎身體順勢(shì)娩出。出生后Apgar評(píng)分，甲胎(7：55)：1 min 5分(呼吸、喉反射、皮膚各扣1分，肌張力扣2分)，5 min 8分(呼吸、肌張力各扣1分)，10 min 8分(呼吸、肌張力各扣1分)。乙胎(7：56)：1 min 7分(呼吸、肌張力、皮膚各扣1分)，5 min 8分(呼吸、肌張力各扣1分)，10 min 8分(呼吸、肌張力各扣1分)。甲胎體重1 400 g，乙胎體重1 720 g，均轉(zhuǎn)兒科住院。2021年4月25日電話回訪：兩幼兒均存活且健康。

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“Locked Twins ”為關(guān)鍵詞在 PubMed，以“雙胎妊娠” “胎頭交鎖” 為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間2000—2021年。共找到滿足條件的中文文獻(xiàn) 7篇，病例 7例，英文文獻(xiàn) 5篇，病例5例，加上本文所報(bào)道的 1 例，共 13例。分析患者的并發(fā)癥、分娩方式及新生兒結(jié)局，見表 1。

表1 雙胎胎頭交鎖文獻(xiàn)匯總表

4 討 論

4.1 胎頭交鎖陰道分娩的現(xiàn)狀

隨著輔助生殖技術(shù)的逐步發(fā)展，我國(guó)雙胎妊娠的發(fā)生率明顯上升。如遇雙胎中第一胎兒為臀位或橫位時(shí)，雖然各國(guó)指南未明確建議，但大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師建議此類孕婦直接剖宮產(chǎn)[14]。因此，雙胎胎頭交鎖陰道分娩就較為罕見。本院從2017-2020年有272例雙胎妊娠，其中252例剖宮產(chǎn)，20例陰道分娩，陰道分娩并發(fā)癥大多是早產(chǎn)、胎膜早破、雙胎(頭/頭)，此例雙胎特別之處在于，胎頭交鎖且臀位胎兒胎體娩出后先娩出頭位胎兒胎頭再娩出臀位胎兒胎頭。雙胎胎頭交鎖的新生兒結(jié)局往往較差。文獻(xiàn)報(bào)道中，僅4例兩個(gè)新生兒存活，其中3例為陰道分娩。8例僅有1個(gè)新生兒存活，且這8例中有4例存活的新生兒為重度窒息，預(yù)后未知。2例2個(gè)新生兒均死亡(表1)。胎頭交鎖陰道分娩的處理 ：(1)松解術(shù)。國(guó)外文獻(xiàn)曾報(bào)道1例在深度麻醉下，使用 Zavanelli手法，兩個(gè)胎兒均陰道分娩[11]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[4]曾報(bào)道1例為術(shù)者雙手進(jìn)入宮腔，右手輕推第二胎頭，左手向右旋轉(zhuǎn)第一胎兒胎背90°，交鎖松解，兩胎兒均存活。作者認(rèn)為松解術(shù)較難成功。(2)協(xié)助頭位胎兒胎頭娩出。國(guó)內(nèi)外暫無(wú)病例報(bào)道，僅本院1例。(3)斷頭術(shù)[15]。臀位胎兒已死亡，或者為保第二胎兒安全。(4)穿顱術(shù)。兩個(gè)胎兒均死亡。

4.2 胎頭交鎖的相關(guān)因素

4.2.1母體因素

(1)產(chǎn)婦年齡和產(chǎn)次[13]。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生胎頭交鎖的產(chǎn)婦為23～33歲的初產(chǎn)婦，生理上其腹部張力大、腹壁比較緊實(shí)，心理上其對(duì)雙胎早產(chǎn)及分娩的知識(shí)了解不夠且不夠重視。(2)強(qiáng)而有力的宮縮。如本病例從產(chǎn)程開始到宮口開全僅用了1.5 h。(3)胎膜早破或羊水較少[12]。胎膜早破羊水少，兩個(gè)胎兒更為緊密，更易發(fā)生胎頭交鎖。在強(qiáng)有力的宮縮下，胎兒小，骨盆大，破水后兩胎兒緊密貼合，兩胎頭可交鎖著同時(shí)進(jìn)入骨盆。

4.2.2胎兒因素

早產(chǎn)且胎兒小。其中12例中8例早產(chǎn)，體重大多在1 000～2 200 g，僅1例國(guó)外病例[12]為3 100 g，胎兒小，骨盆大，易入盆。單絨毛膜單羊膜囊較雙絨雙羊更易發(fā)生胎頭交鎖。

4.3 提高圍產(chǎn)兒的結(jié)局

雙胎胎頭交鎖圍產(chǎn)兒結(jié)局不良，主要原因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)胎頭交鎖的時(shí)機(jī)多為第一胎兒胎臀及胎體娩出后出頭困難時(shí)，此時(shí)只有幾分鐘的時(shí)間可以挽救胎兒，往往措手不及。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷顯得尤為重要?？梢詮漠a(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、醫(yī)務(wù)人員等方面提高圍產(chǎn)兒結(jié)局。

4.3.1產(chǎn)前規(guī)范化診療

一旦早孕確診為雙胎妊娠，就要警惕雙胎胎頭交鎖的發(fā)生。除常規(guī)產(chǎn)檢內(nèi)容外，妊娠早期絨毛膜性、胎方位、胎兒大小、宮頸管長(zhǎng)度等[16]均要引起格外重視。尤其是妊娠28周后B超確診為一臀一頭且有多項(xiàng)相關(guān)因素的年輕雙胎妊娠初產(chǎn)婦，加強(qiáng)門診宣教(早產(chǎn)的癥狀，就診時(shí)機(jī)等)，引起產(chǎn)婦重視，以免錯(cuò)失最佳剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)。有條件的醫(yī)院可以設(shè)立雙胎妊娠門診，針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)測(cè)[17]。

4.3.2產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)

(1)雙胎妊娠陰道分娩時(shí)產(chǎn)房的物品準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)齊全。如胎吸、產(chǎn)鉗、線鋸、穿顱的工具、新生兒搶救的物品等。(2)盡量避免胎頭交鎖。當(dāng)一臀一頭雙胎分娩時(shí)，在臀位胎兒胎頭尚未出時(shí)，固定頭位胎兒的胎頭于骨盆上，使臀位胎兒胎頭順利進(jìn)入骨盆。臀位胎兒娩出后再緩慢放頭位胎兒胎頭進(jìn)入骨盆分娩。在祁素婷等[18]報(bào)道中曾有成功的案例。(3)產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù)。如胎心監(jiān)護(hù)、B超、超聲心動(dòng)圖等及觀察是否有臍帶脫垂和纏繞等[19]。

4.3.3醫(yī)務(wù)人員定期培訓(xùn)

雙胎胎頭交鎖雖極為罕見，但后果極為嚴(yán)重，定期培訓(xùn)，可以使醫(yī)護(hù)面對(duì)這種危急情況時(shí)更迅速地做出反應(yīng)，能在看到多種相關(guān)因素出現(xiàn)時(shí)，提前做出預(yù)判，從而改善圍產(chǎn)兒的結(jié)局。培訓(xùn)內(nèi)容包括新生兒復(fù)蘇、雙胎妊娠陰道分娩助產(chǎn)士之間的配合、救治流程等。建立雙胎陰道分娩應(yīng)急預(yù)案，充分考慮各種并發(fā)癥的發(fā)生如胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝等。

4.4 預(yù)防并發(fā)癥

(1)預(yù)防膀胱破裂。有文獻(xiàn)報(bào)道胎頭交鎖陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)中可見膀胱自發(fā)性破裂，因此在待產(chǎn)過(guò)程中，助產(chǎn)士應(yīng)注意孕婦膀胱充盈情況，必要時(shí)導(dǎo)尿[8]。(2)因胎頭交鎖的部位常常梗阻在子宮下段的部位，因此，應(yīng)注意是否存在子宮破裂。(3)在分娩過(guò)程中，由于腹壓的改變，需警惕胎盤早剝的發(fā)生。(4)雙胎妊娠子宮較大，分娩后預(yù)防產(chǎn)后出血。

由于雙胎胎頭交鎖陰道分娩極少，目前尚無(wú)統(tǒng)一的處理方法。就本院病例及文獻(xiàn)成功病例做出以下思考：(1)當(dāng)雙胎胎頭交鎖發(fā)生，是先娩出臀位胎兒的頭更優(yōu)還是先娩出頭位胎兒的頭更優(yōu)？KERBAGE等[11]介紹在臀位胎兒的胎臀及胎體娩出后，曾嘗試屈伸和牽引娩出臀位胎兒胎頭，結(jié)果頭位胎兒胎頭自發(fā)娩出，術(shù)者用 Zavanelli手法，娩出臀位胎兒的胎頭再娩出頭位胎兒胎頭，結(jié)局兩新生兒均存活。本院病例先協(xié)助頭位胎兒胎頭娩出，臀位胎兒胎頭也順勢(shì)娩出，結(jié)局兩新生兒均存活。(2)除了徒手協(xié)助頭位胎兒娩出，是否可借助產(chǎn)鉗或胎吸等器械？ 從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看，胎頭交鎖陰道分娩臀位胎兒從胎體娩出到胎頭娩出在7 min內(nèi)是相對(duì)安全的。在這7 min內(nèi)是否可以用產(chǎn)鉗或胎吸協(xié)助頭位胎兒胎頭娩出從而節(jié)約時(shí)間，挽救臀位胎兒？為增加胎兒娩出通道，是否可以不保護(hù)會(huì)陰僅在雙頭最大徑快過(guò)時(shí)，控制胎頭速度？這些問題需要進(jìn)一步的實(shí)踐加以驗(yàn)證。