終末期肝病患者外周血微量元素和維生素水平及其與病因和疾病嚴重程度的關(guān)系研究

孔明，徐曼曼，陳煜

終末期肝病患者主要包括肝硬化、肝衰竭等，是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率高。由于肝功能嚴重損傷、進食減少、吸收不良、儲備減少等原因，終末期肝病患者常存在多種維生素和微量元素異常。由于維生素和微量元素的檢測在臨床尚未普及，所以終末期肝病維生素和微量元素水平的確切情況尚不完全清楚，為臨床維生素和微量元素補充帶來困難。本研究采用質(zhì)譜方法對慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和肝硬化患者外周血B 族維生素（維生素B1和B6）、25-羥維生素D、25-羥維生素D3以及微量元素鋅、錳、硒水平進行了檢測，以期進一步明確ACLF 和肝硬化患者外周血相應(yīng)維生素和微量元素水平，進而為臨床干預(yù)措施提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年9 月至2021 年5 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病中心四科住院的ACLF患者21 例為ACLF 組，其中男18 例、女3 例，平均年齡（51.1±10.8）歲。并發(fā)癥情況：腹腔積液9 例，肝性腦病7 例，胸腔積液2 例。選擇同期住院進行擇期內(nèi)鏡下治療或復(fù)查的代償期肝硬化患者9 例為肝硬化組，無并發(fā)癥。ACLF 組和肝硬化組共30 例，根據(jù)病因是否為酒精性，進一步分為酒精性肝病亞組和非酒精性肝病亞組。選擇年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異的5 例健康對照者為健康對照組，來源于本中心職工和研究生，沒有明確病史且健康體檢未見明確異常。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡18～65 歲；（2）ACLF 診斷符合我國《肝衰竭診治指南（2018 年版）》［1］中的相關(guān)標準；（3）肝硬化組患者依據(jù)病史、生化和影像學(xué)檢查結(jié)果符合肝硬化臨床診斷標準；（4）研究對象均知情同意并自愿參加研究。排除標準：（1）合并嚴重感染；（2）合并肝癌等惡性腫瘤；（3）2 周內(nèi)有活動性消化道出血；（4）2 周內(nèi)應(yīng)用過靜脈或口服維生素和微量元素制劑。

本研究經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會審核通過，倫理號：LL-2016-018-K。

1.3 檢測方法 研究對象在入組第2 天清晨空腹采血。維生素（檢測指標：維生素B1、維生素B6、25-羥維生素D、25-羥維生素D3）：采血后1 h 內(nèi)分離血清，于-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆媒y(tǒng)一送檢。檢測方法：質(zhì)譜法LCMS/MS，儀器型號：waters TQD，儀器廠家：沃特世公司。微量元素（檢測指標：錳、鋅、硒）：肝素抗凝管采血后輕輕顛倒混勻5～8 次，于-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆媒y(tǒng)一送檢。檢測方法：質(zhì)譜法ICP-MS，儀器型號：安捷倫7800，儀器廠家：安捷倫公司。送檢單位：杭州佰辰醫(yī)學(xué)檢驗所有限公司。肝功能生化指標〔總膽紅素（TBiL），血清白蛋白（ALB）〕和凝血功能指標〔國際標準化比值（INR）〕：采血后隨即送首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院臨檢中心檢測。

Child-Pugh 評分和分級是評價肝硬化患者肝儲備功能的常用指標，分為A 級（5～6 分）、B 級（7～9 分）、C級（10～15分）。終末期肝病模型（MELD）評分=3.78×ln（TBiL）+11.2×ln（INR）+9.57×ln（血肌酐）+6.43×（膽汁性或酒精性=0，其他=1）。評分越高，疾病嚴重程度越重。其中Child-Pugh 評分和分級及MELD 評分中相關(guān)指標均為維生素和微量元素采血同日指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R 軟件（版本號R×64 4.0.3）進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，三組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗或Kruskal-Wallis 檢驗；計數(shù)資料的兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法。相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)分析方法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACLF 組和肝硬化組患者臨床資料 ACLF 組和肝硬化組的性別、年齡、酒精性肝病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；ACLF 組TBiL、INR、Child-Pugh 評分及分級、MELD 評分均高于肝硬化組，ALB低于肝硬化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 ACLF 組和肝硬化組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between ACLF group and liver cirrhosis group

2.2 三組血維生素和微量元素水平比較 三組維生素B1、維生素B6、血鋅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；ACLF 組25-羥維生素D、25-羥維生素D3、血硒水平低于健康正常組和肝硬化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；肝硬化組上述指標與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；ACLF 組和肝硬化組血錳高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組患者維生素與微量元素水平比較Table 2 Comparison of vitamin and trace element levels among three groups

2.3 酒精性肝病亞組與非酒精性肝病亞組患者維生素與微量元素水平比較 入組患者（ACLF 組+肝硬化組共30 例）中病因為酒精性肝病亞組患者11 例，非酒精性肝病亞組患者19 例。酒精性肝病亞組和非酒精性肝病亞組維生素B1、維生素B6、25-羥維生素D、25-羥維生素D3、血錳、血鋅水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；酒精性肝病亞組血硒水平低于非酒精性肝病亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 酒精性肝病亞組與非酒精性肝病亞組維生素與微量元素水平比較Table 3 Comparison of vitamins and trace elements between alcoholic liver disease subgroup and non-alcoholic liver disease subgroup

2.4 維生素和微量元素與肝硬化、ACLF 病情嚴重程度關(guān)系 相關(guān)性分析結(jié)果顯示：25-羥維生素D、25-羥維生素D3與TBiL、INR、Child-Pugh 和MELD 評分呈負相關(guān)，與ALB 呈正相關(guān)（P<0.05），見表4。Child-Pugh C 級患者25-羥維生素D、25-羥維生素D3水平低于Child-Pugh A 級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表4 維生素、微量元素與肝硬化和ACLF 患者病情嚴重程度的相關(guān)性（rs 值）Table 4 Correlation between vitamins and trace elements and severity of patients with liver cirrhosis or ACLF

表5 不同Child-Pugh 分級患者25-羥維生素D、25-羥維生素D3 比較〔M（P25，P75），ng/ml〕Table 5 Comparison of 25 hydroxyvitamin D and 25 hydroxyvitamin D3 in patients with different Child-Pugh grades

3 討論

肝硬化是各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，代償期無明顯臨床癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能嚴重損傷為特征［2］。ACLF 是常見的肝衰竭類型之一，是在慢性肝病基礎(chǔ)上，短時期內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償和肝衰竭表現(xiàn)的臨床癥候群［3］。肝硬化和肝衰竭等終末期肝病患者，由于肝功能嚴重受損，導(dǎo)致食物攝入減少、吸收不良、儲備減少等多種原因，常存在維生素和微量元素水平異常［4］。但是目前很多維生素和微量元素的檢測在臨床尚未普及，因此，終末期肝病患者維生素和微量元素水平的確切情況尚不完全明確，由此導(dǎo)致微量元素和維生素與患者病情及預(yù)后關(guān)系判斷及相關(guān)干預(yù)缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

維生素D 屬于類固醇化合物，其主要活性形式是骨化三醇，可以作為一種激素進入循環(huán)，調(diào)節(jié)鈣和磷的吸收，促進骨骼的生長和重構(gòu)。有研究發(fā)現(xiàn)維生素D還影響其他基因的表達和翻譯，調(diào)節(jié)細胞的增殖、轉(zhuǎn)化和凋亡，在炎癥、腫瘤、心血管疾病、肝病等多領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用［5-6］。JAMIL 等［7］報道肝硬化患者普遍存在維生素D缺乏，血清25-羥維生素D 水平和MELD評分、Child-Pugh 評分呈負相關(guān)。本研究進一步驗證了這一結(jié)果，ACLF 組和肝硬化組患者25-羥維生素D 和25-羥維生素D3水平低于健康對照組，其中ACLF 組患者較肝硬化組患者降低。提示終末期肝病患者維生素D水平嚴重降低，且隨著病情嚴重程度加重進一步加重。2018 年歐洲肝臟病研究協(xié)會（EASL）制定的肝病臨床營養(yǎng)指南建議，維生素D 缺乏患者血清25-羥維生素D低于20 ng/ml 時可以口服補充維生素D，使血清25-羥維生素D 達到30 ng/ml［8］。我國《終末期肝病臨床營養(yǎng)指南》建議“進食不足的肝硬化患者可在有經(jīng)驗的營養(yǎng)師或醫(yī)師的指導(dǎo)下補充維生素和微量元素”［9］，根據(jù)本研究結(jié)果，肝硬化和ACLF 患者維生素D 水平普遍低下，尤其在ACLF 患者中更為明顯，依據(jù)指南意見，應(yīng)酌情補充維生素D［10］。

硒是一種重要微量元素，硒有自由基清除、阻止和破壞脂質(zhì)過氧化物形成、調(diào)節(jié)免疫等生理功能。對于肝病患者，硒也是谷胱甘肽過氧化物酶活性中心組成成分，在保護肝細胞膜的完整性、穩(wěn)定性及維持細胞的正常生理功能等方面發(fā)揮作用［10-11］。本研究結(jié)果顯示，ACLF組和肝硬化組患者血硒水平均低于健康對照組，ACLF組患者血硒較肝硬化組患者進一步降低。說明在終末期肝病患者，甚至在病情相對較輕和穩(wěn)定的失代償期肝硬化患者中，已經(jīng)存在血硒水平的降低，在病情更為嚴重的ACLF 患者中，血硒降低更加顯著。進一步相關(guān)分析也證明了：血硒與TBiL、INR 等肝功能嚴重程度指標呈負相關(guān)，這與國內(nèi)外研究結(jié)果相符［12-13］，即終末期肝病患者血硒水平降低，且隨病情加重降低更為顯著，提示了血硒水平對終末期肝病患者病情有輔助判斷價值。另有研究報道，補充硒制劑可以通過降低免疫炎性反應(yīng)等機制改善肝病病情［14］，但是需要進一步行大樣本隊列研究進行驗證。

酒精性肝病患者由于長期大量飲酒，飲食結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)肝功能異常后可進一步加重營養(yǎng)和代謝異常等綜合原因，通常認為更容易出現(xiàn)維生素和微量元素攝入和水平異常。但是我國酒精性肝病患者B 族維生素水平的檢測仍然沒有普及，相關(guān)研究報告也較少。本研究結(jié)果顯示，酒精性肝病亞組和非酒精性肝病亞組患者維生素B1和維生素B6間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量有關(guān)，臨床上仍然應(yīng)該給予充分重視，尤其是B 族維生素缺乏可引發(fā)Wernicke's 腦病。為預(yù)防Wernicke's 腦病，國內(nèi)外營養(yǎng)相關(guān)指南均推薦，在酒精性肝病患者應(yīng)用靜脈葡萄糖進行營養(yǎng)支持前應(yīng)給予補充維生素B1［15］。此外，本研究結(jié)果還顯示，酒精性肝病亞組患者血硒水平低于非酒精性肝病亞組患者。提示臨床上診治酒精性肝病時，應(yīng)格外關(guān)注患者B 族維生素和硒的攝入情況。

此外，本研究結(jié)果顯示ACLF 組和肝硬化組患者血鋅與健康對照組間無明顯差異，與疾病嚴重程度亦無明顯相關(guān)。ACLF 組和肝硬化組血錳略高于健康對照組，但仍在參考范圍，目前臨床意義尚未完全明確，臨床診治過程中應(yīng)注意避免額外增加錳的攝入。

綜上所述，肝硬化和ACLF 患者存在多種維生素和微量元素代謝紊亂和水平異常，尤其是維生素D 和硒水平降低與疾病嚴重程度明顯相關(guān)，臨床診療中可酌情予以補充。酒精性肝病患者存在多種維生素和微量元素異常，B 族維生素水平低下可能導(dǎo)致腦病，臨床需注意與肝性腦病進行鑒別，以免遺漏或延誤診治。本研究存在樣本量較小，未分析維生素和微量元素與并發(fā)癥和預(yù)后關(guān)系等局限性，后續(xù)研究應(yīng)進一步擴大樣本量，關(guān)注治療過程中上述維生素和微量元素的變化及與營養(yǎng)狀態(tài)、肝功能、并發(fā)癥及預(yù)后的關(guān)系。

作者貢獻：孔明提出研究方向和主要研究目標，負責(zé)設(shè)計研究方案及確定研究方法，撰寫論文初稿；孔明、徐曼曼負責(zé)收集、整理臨床資料，提供數(shù)據(jù)；徐曼曼負責(zé)數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計學(xué)處理，并對統(tǒng)計結(jié)果進行解釋，繪制圖表；陳煜負責(zé)論文最終稿的修訂、論文的質(zhì)量控制及審校，對論文整體負責(zé)，監(jiān)督管理；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。