個(gè)性化感受式MT療法在室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患兒術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值及其對(duì)疼痛指標(biāo)及血漿皮質(zhì)醇水平的影響

郭佳麗，段 荷

臨床上最常見的先天性心臟病之一就是室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)[1]，約占先心病的20%。主要是因?yàn)樵谂咛r(shí)期，室間隔發(fā)育不全，在兩心室之間產(chǎn)生的異常分流，形成交通異常的一種病癥。較小的VSD可能會(huì)自行閉合，不會(huì)引起明顯的臨床癥狀，較大的VSD不能自行閉合[2]，而且會(huì)增加心臟負(fù)荷，出現(xiàn)發(fā)紺，一般采用介入治療或手術(shù)治療。一般VSD修補(bǔ)術(shù)后干預(yù)以常規(guī)干預(yù)為主，對(duì)患兒身體進(jìn)行細(xì)致的照顧，但患兒年齡較小，配合度差，一般干預(yù)很難達(dá)到較好的效果。音樂療法(music therapy，MT)[3]集音樂、心理學(xué)和醫(yī)學(xué)為一體，主要以音樂為主促進(jìn)身心健康。感受式MT作為音樂療法的分支，是一種被動(dòng)式音樂療法，使病人全身心投入音樂，感受音樂，轉(zhuǎn)移注意力，輔助治療病癥。個(gè)性化MT是為病人量身定制最佳的音樂治療方案。本研究探討個(gè)性化感受式MT應(yīng)用于VSD術(shù)后患兒康復(fù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2017年7月—2020年6月收治的115例兒童室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽樣法分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組57例，其中男孩32例，女孩25例，年齡2.5～6.5(4.56±1.23)歲；缺損直徑5.5～8.5(7.02±1.25)mm。觀察組58例，其中男孩35例，女孩23例；年齡3～7(5.07±0.95)歲；缺損直徑5.0～8.5(6.37±1.26)mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②室間隔缺損直徑大于5 mm或臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重的患兒；③患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒患有其他感染性疾??；②患兒意識(shí)障礙，無法配合；③有聽力障礙者。

1.2 方法 在行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)術(shù)后，給予對(duì)照組常規(guī)干預(yù)措施，包括心理干預(yù)；臥位干預(yù)；生命體征檢測(cè)；呼吸系統(tǒng)管理；循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)；保證血壓、心率和心律、中心靜脈壓、尿量、尿色無異常；胸腔引流管、心包縱隔的干預(yù)；體溫觀察；飲食干預(yù)；預(yù)防感染。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合個(gè)性化感受式MT對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)。具體方法如下。①創(chuàng)建個(gè)性化音樂曲目：干預(yù)人員與每個(gè)患兒家長(zhǎng)溝通，詢問并收集患兒平時(shí)喜愛的音樂，包括胎教音樂、父母平時(shí)喜歡唱的或者幼兒園老師教的歌曲等；干預(yù)人員在收集音樂時(shí)，優(yōu)先選擇優(yōu)美舒緩或活潑明快的音樂；根據(jù)患兒的情況不同，分類并建立個(gè)性化音樂曲目，保存到音樂播放器中。②管理音樂播放器：使用由科室提供的統(tǒng)一播放器，干預(yù)人員確保播放器正常使用，需每天檢查播放器的功能，每周定時(shí)維修，及時(shí)充電；干預(yù)人員每天用75%的乙醇對(duì)播放器消毒，防止交叉感染。③個(gè)性化感受式MT的實(shí)施：一般選在08:30～09：00和15：00～15：30，由護(hù)士為患兒有規(guī)律地播放預(yù)先選擇好的個(gè)性化感受式音樂曲目，將患兒床頭抬高45°，使其更好地聆聽，一般播放音量在40～60 dB，播放時(shí)間為30 min；根據(jù)患兒情況隨時(shí)調(diào)整播放音量及播放音樂的旋律、節(jié)奏、強(qiáng)度，如果患兒心率較快、煩躁不安，可以播放一些相對(duì)較緩慢、輕松的音樂，如果患兒心率較慢，病情嚴(yán)重，可以播放一些相對(duì)興奮、明快的音樂。兩組干預(yù)方式均持續(xù)1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后疼痛指標(biāo)：分別采用兒童疼痛行為量表(The face legs activity cry consolability behavioral tool,FLACC)和視覺模擬量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS)對(duì)患兒術(shù)后24 h、48 h疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒的疼痛感越重，并記錄額外鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。②身心應(yīng)激水平指標(biāo)：記錄干預(yù)前后的各項(xiàng)身體指標(biāo)，使用魚躍電子血壓計(jì)YE690A[批準(zhǔn)文號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162200402(準(zhǔn))]測(cè)量收縮壓、心率，正常收縮壓為100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，正常心率60～100/min；使用全量程C反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒(膠體金法)(注冊(cè)證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20172400745)測(cè)定C反應(yīng)蛋白值；使用Mindray血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀PM-60(注冊(cè)證號(hào)：粵械注準(zhǔn)20172210114)檢測(cè)血氧飽和度；使用皮質(zhì)醇測(cè)定試劑盒[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第2404050號(hào)]檢測(cè)患兒08:00的血漿皮質(zhì)醇水平。③臨床康復(fù)指數(shù)：分別記錄干預(yù)前后的評(píng)分，使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評(píng)價(jià)患兒睡眠狀態(tài)，滿分21分，分?jǐn)?shù)與睡眠質(zhì)量成反比；采用狀態(tài)焦慮表(State Anxiety Inventory，S-AI)評(píng)價(jià)患兒焦慮狀態(tài)，分值最小20分，最大80分，分?jǐn)?shù)與焦慮程度成正比；采用流行病學(xué)調(diào)查中心用抑郁量表(Centerfor Epidemiologic Studies Depression Scale，CESD)評(píng)價(jià)患兒抑郁狀態(tài)，總計(jì)30分，分?jǐn)?shù)與抑郁程度成正比；記錄拆線時(shí)間和住院總時(shí)間。

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)后疼痛指標(biāo)比較

表2 兩組病人應(yīng)激水平比較

表3 兩組病人各指數(shù)比較

3 討論

VSD是一種較為常見的先天性心臟畸形，主要是由于基因遺傳或母體因素所致[5]。單基因或多基因的遺傳缺陷，母體在孕期接觸有害物質(zhì)、病毒感染、接觸放射因子、服用藥物、子宮內(nèi)環(huán)境變化均可引起疾病。一般VSD較小無影響，缺損較大可造成心力衰竭或呼吸困難，甚至?xí)?duì)生長(zhǎng)發(fā)育造成影響。VSD修補(bǔ)術(shù)患兒一般年齡較小，對(duì)術(shù)后患兒進(jìn)行有效的干預(yù)措施可使患兒康復(fù)加快。臨床上常用常規(guī)干預(yù)，此法較籠統(tǒng)，不同患兒擁有不同個(gè)性，個(gè)性化音樂療法針對(duì)不同個(gè)性患兒定制個(gè)性化曲庫，為患兒提供更細(xì)致的干預(yù)治療[6]。

影響室間隔手術(shù)患兒術(shù)后康復(fù)的重要因素之一就是術(shù)后疼痛，由于手術(shù)時(shí)的應(yīng)激和刺激，不免給病人帶來創(chuàng)傷，損傷神經(jīng)末梢，從而引起疼痛。術(shù)后疼痛不利于患兒心臟的恢復(fù)[7]。在本研究中，觀察組術(shù)后疼痛指標(biāo)及鎮(zhèn)痛藥物使用量均小于對(duì)照組，說明個(gè)性化音樂療法可減輕VSD患兒修補(bǔ)術(shù)術(shù)后康復(fù)中的疼痛，且效果好于常規(guī)干預(yù)措施。原因在于，音樂療法采用音樂對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，在病人傾聽音樂時(shí)，腦垂體會(huì)受下丘腦和邊緣系統(tǒng)的影響，分泌內(nèi)啡肽，使病人疼痛減輕[8]，從而減少額外的鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。音樂療法對(duì)緩解兒童室間隔修補(bǔ)術(shù)后疼痛起著重要的輔助作用，應(yīng)該加強(qiáng)宣傳推廣使用，以幫助患兒減少疼痛，與范潔等[9]研究結(jié)果一致。

VSD修補(bǔ)術(shù)患兒術(shù)后各項(xiàng)身體應(yīng)激水平可反映手術(shù)對(duì)身體造成的影響。手術(shù)作為一種應(yīng)激性創(chuàng)傷，可導(dǎo)致血管收縮，從而致收縮壓升高；VSD致心功能發(fā)育不良，心率降低；手術(shù)創(chuàng)傷造成系統(tǒng)應(yīng)激，致C反應(yīng)蛋白升高，體內(nèi)血氧飽和度降低；手術(shù)應(yīng)激造成腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，血漿皮質(zhì)醇濃度上升。在本研究中，干預(yù)后的兩組心率、收縮壓、C反應(yīng)蛋白、血氧飽和度及血漿皮質(zhì)醇水平指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，說明個(gè)性化音樂療法可以穩(wěn)定患兒各項(xiàng)身體指標(biāo)水平，與盧婷[10]研究結(jié)果一致。原因在于音樂能對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣產(chǎn)生直接影響，減少回心血量、擴(kuò)張調(diào)節(jié)外周血管可使血壓降低；減慢交感神經(jīng)、加快副交感神經(jīng)可使心率降低[11]。音樂療法將有規(guī)律的波頻作用于大腦神經(jīng)系統(tǒng)，通過影響情緒來調(diào)節(jié)病態(tài)行為，促進(jìn)新陳代謝，調(diào)整循環(huán)、泌尿、消化、呼吸等系統(tǒng)間的相互作用，使身體各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

手術(shù)不僅會(huì)引起生理疼痛，也會(huì)對(duì)心理造成影響，由于患兒年齡較小，情緒緊張，易產(chǎn)生抑郁焦慮，導(dǎo)致睡眠不足，如此形成惡性循環(huán)，影響術(shù)后康復(fù)。在本研究中，兩組焦慮抑郁和PSQI評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，經(jīng)干預(yù)后，住院時(shí)間和拆線時(shí)間都相對(duì)縮短，且觀察組短于對(duì)照組，說明音樂療法對(duì)改善患兒心理情緒起重要作用，并且可以縮短康復(fù)時(shí)間。原因在于，音樂可以提高細(xì)胞興奮作用，促進(jìn)調(diào)節(jié)情緒因子五羥色胺的表達(dá)，減輕應(yīng)激反應(yīng)及其心理疼痛，緩解不良情緒，從而降低焦慮、抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量，縮短康復(fù)時(shí)間，與薛琴芬等[12]研究結(jié)果一致。本研究中的個(gè)性化音樂療法，是一種非藥物性、非侵入性的干預(yù)療法，使用方便且成本低廉。不足之處在于樣本未涉及青少年病人，探討音樂療法對(duì)不同年齡段人群的效果。

綜上所述，個(gè)性化感受式音樂療法對(duì)于VSD修補(bǔ)術(shù)后患兒的各項(xiàng)身體指標(biāo)，疼痛程度以及心理情緒都有促進(jìn)恢復(fù)正常的作用，并效果良好。