基于形態(tài)學(xué)病因分類的3種類型急性孤立性腦橋梗死的臨床特征、影像學(xué)特征及預(yù)后比較

謝 娜，鄧建中，齊進(jìn)興，馬小靜，郭芳莉

(1.濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河南 安陽(yáng) 455000；2.濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院影像科，河南 安陽(yáng) 455000)

腦橋梗死是最常見的腦干梗死類型，占腦干梗死的73.7%～81.8%[1]，急性孤立性腦橋梗死(acute isolated pontine infarct,AIPI)約占所有后循環(huán)缺血性腦卒中的15%[2]。腦橋是進(jìn)展性卒中常見的梗死部位之一，腦橋梗死常導(dǎo)致患者神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，給患者的家庭及社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。因此，尋求便捷、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)因素并給予及時(shí)有效的早期干預(yù)是改善腦橋梗死患者預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于不同病因機(jī)制的急性腦梗死的治療，在急性期和二級(jí)預(yù)防的治療策略上有所不同，因此，早期明確急性腦梗死病因機(jī)制非常重要?；诓±韺W(xué)的研究證實(shí)，腦橋梗死的病因機(jī)制主要有以下3種類型：載體動(dòng)脈粥樣硬化、穿支動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈纖維玻璃樣變[3-4]。目前，臨床常用的影像學(xué)技術(shù)尚不能顯示穿支動(dòng)脈，難以從病理學(xué)的病因機(jī)制上對(duì)AIPI進(jìn)行早期區(qū)分。基于形態(tài)學(xué)的病因分類方法將AIPI分為以下3種類型：大動(dòng)脈閉塞性疾病(large artery occlusive disease,LAOD)、基底動(dòng)脈穿支動(dòng)脈疾病(basilar artery branch disease,BABD)和小動(dòng)脈疾病(small artery disease,SAD)[5-6]。目前，關(guān)于AIPI基于形態(tài)學(xué)病因分類的相關(guān)臨床研究較少。本研究旨在比較基于形態(tài)學(xué)的病因分類的3種類型AIPI的臨床特征、影像學(xué)特征及預(yù)后，以期為制定AIPI的早期治療策略和二級(jí)預(yù)防措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年12月至2021年1月濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院收治的AIPI患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 歲；(2)符合AIPI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)14 d內(nèi)有新發(fā)AIPI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等臟器功能不全及腫瘤；(2)由動(dòng)脈夾層、外傷等引起的卒中；(3)心房顫動(dòng)引起的心源性腦栓塞；(4)不能完成頭顱磁共振成像檢查；(5)臨床資料不完整。本研究共納入AIPI患者130例，根據(jù)形態(tài)學(xué)病因分類方法將患者分為BABD組、SAD組和LAOD組。BABD組69例，男41例，女28例；年齡54～74(64.10±10.27)歲。SAD組48例，男38例，女10例；年齡49～72(60.77±11.35)歲。LAOD組13例，男9例，女4例；年齡53～69(61.62±7.71)歲。3組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和(或)家屬簽署知情同意書。

1.2 臨床資料采集(1)一般臨床資料：主要包括患者的性別、年齡、既往史(高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、高同型半胱氨酸血癥史、吸煙史、飲酒史)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分、治療方式(靜脈溶栓、機(jī)械取栓和雙重抗血小板治療)及預(yù)后等。預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者治療后3個(gè)月，采用改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后，mRS評(píng)分≤2分表示患者預(yù)后良好，mRS評(píng)分>2分表示患者預(yù)后不良[8]。(2)影像學(xué)資料：主要包括腦室旁Fazekas量表評(píng)分、深部白質(zhì)Fazekas量表評(píng)分、腔隙性腦梗死個(gè)數(shù)、治療方案(靜脈溶栓、機(jī)械取栓、雙重抗血小板聚集治療)等。

2 結(jié)果

2.1 3組患者影響因素比較結(jié)果見表1。3組患者的高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥發(fā)生率及飲酒史、治療方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者的糖尿病發(fā)生率及吸煙史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、病情最重時(shí)NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BABD組和LAOD組患者糖尿病發(fā)生率、吸煙史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分及病情最重時(shí)NIHSS評(píng)分與SAD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BABD組與LAOD組患者糖尿病發(fā)生率、吸煙史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、病情最重時(shí)NIHSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組AIPI患者的影響因素比較

2.2 3組患者的影像學(xué)特征比較結(jié)果見表2。BABD組和LAOD組患者的腦室旁Fazekas量表評(píng)分、深部白質(zhì)Fazekas量表評(píng)分、腔隙性腦梗死個(gè)數(shù)顯著低于SAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BABD組與LAOD組患者的腦室旁Fazekas量表評(píng)分、深部白質(zhì)Fazekas量表評(píng)分、腔隙性腦梗死個(gè)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組AIPI患者的影像學(xué)特征比較

2.3 3組患者的預(yù)后比較治療后3個(gè)月，SAD組、BABD組和LAOD組患者的預(yù)后良好率分別為95.83%(46/48)、85.51%(59/69)、61.54%(8/13)；SAD組患者的預(yù)后良好率顯著高于LAOD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BABD組患者的預(yù)后良好率與SAD組、LAOD組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腦橋梗死是最常見的后循環(huán)梗死，急性期患者的神經(jīng)功能缺損常易進(jìn)展，預(yù)防AIPI患者病情進(jìn)展的基礎(chǔ)是尋找缺血性卒中個(gè)體化的病因和病理生理機(jī)制。SAD的主要病理基礎(chǔ)是纖維玻璃樣變，有典型的神經(jīng)影像學(xué)特征，如多發(fā)腔梗、深部及腦室旁的白質(zhì)高信號(hào)、多發(fā)微出血等。LAOD的主要病理基礎(chǔ)為大動(dòng)脈粥樣硬化病變，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)可以顯示基底動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄大于50%。BABD為基底動(dòng)脈狹窄不大于50%，且腦橋梗死灶達(dá)到腦橋腹側(cè)表面的腦橋旁正中梗死，目前其病理機(jī)制尚需進(jìn)一步明確[3-4，6]。有研究發(fā)現(xiàn)，部分AIPI患者的病因是基底動(dòng)脈穿支動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致腦深部的單個(gè)腦梗死灶[3，9]。然而，現(xiàn)有的影像技術(shù)不能充分顯示穿支動(dòng)脈[10]。有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化早期，血管重塑使基底動(dòng)脈未發(fā)生明顯的狹窄，MRA及CT血管造影術(shù)(CT angiography,CTA)無法識(shí)別患者的基底動(dòng)脈粥樣硬化病變[11]。由于目前MRA及CTA識(shí)別基底動(dòng)脈早期動(dòng)脈粥樣硬化的靈敏度欠佳，高分辨率MRA并未普遍應(yīng)用于顱內(nèi)血管情況的檢查，臨床上缺乏簡(jiǎn)單有效的基底動(dòng)脈粥樣硬化檢查手段。因此，基于形態(tài)學(xué)的病因分類方法對(duì)AIPI進(jìn)行分類具有重要價(jià)值。

周立新等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與SAD患者比較，BABD患者的糖尿病、高血壓發(fā)病率較高，神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，預(yù)后較差。ERRO等[12]研究發(fā)現(xiàn)，AIPI的梗死部位(腔隙性梗死、腦橋旁中央梗死)與高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥無關(guān)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，小血管病變與動(dòng)脈粥樣硬化有著相似的危險(xiǎn)因素[13-14]。因此，不能僅僅通過危險(xiǎn)因素及預(yù)后來推測(cè)BABD與SAD在病理機(jī)制上的不同，也不能僅僅通過比較危險(xiǎn)因素及預(yù)后來判斷BABD的病理機(jī)制是否為動(dòng)脈粥樣硬化。在MRI影像學(xué)特征方面上，ZHOU等[15]研究發(fā)現(xiàn)，BABD與SAD在深部白質(zhì)高信號(hào)(深部白質(zhì)Fazekas評(píng)分)方面存在差異，而深部白質(zhì)高信號(hào)是SAD的典型影像學(xué)特征，因此推測(cè)BABD的發(fā)病機(jī)制不同于SAD。本研究結(jié)果顯示，3組患者的高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥發(fā)生率及飲酒史、治療方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組患者的糖尿病發(fā)生率及吸煙史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、病情最重時(shí)NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BABD組和LAOD組患者糖尿病發(fā)生率、吸煙史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分及病情最重時(shí)NIHSS評(píng)分與SAD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BABD組與LAOD組患者糖尿病發(fā)生率、吸煙史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、病情最重時(shí)的NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示BABD、LAOD與SAD患者的臨床特征、危險(xiǎn)因素可能不完全相同。此外，本研究結(jié)果顯示，BABD組和LAOD組患者的腦室旁Fazekas量表評(píng)分、深部白質(zhì)Fazekas量表評(píng)分、腔隙性腦梗死個(gè)數(shù)顯著低于SAD組，提示BABD、LAOD 與SAD具有不同的影像學(xué)特征，BABD與SAD的病因和病理機(jī)制可能不同；BABD組與LAOD組患者的腦室旁Fazekas量表評(píng)分、深部白質(zhì)Fazekas量表評(píng)分、腔隙性腦梗死個(gè)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示BABD的病因和病理機(jī)制與LAOD更接近，可能為動(dòng)脈粥樣硬化。本研究結(jié)果顯示，SAD組患者的預(yù)后良好率顯著高于LAOD組，BABD組患者的預(yù)后良好率與SAD組、LAOD組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示大血管病變患者預(yù)后較差，但影響患者預(yù)后的因素有很多，尚需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，基于形態(tài)學(xué)病因分類的3種類型AIPI患者具有不同的臨床特征、影響因素、影像學(xué)特征及預(yù)后。BABD與LAOD的病因和病理機(jī)制更接近，可能為動(dòng)脈粥樣硬化。本研究在選擇入組患者時(shí)排除了心源性栓塞，且未比較微出血等其他腦部小血管病的影像學(xué)特征，有一定的局限性，尚需進(jìn)一步深入研究。