胃竇多發(fā)黏膜施萬(wàn)細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

路 暢，馮吉貞，姚志剛，趙淑磊，程顯魁，李加美,

黏膜施萬(wàn)細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤(mucosal Schwann cell hamartoma, MSCH)是新近發(fā)現(xiàn)的發(fā)生于胃腸道的神經(jīng)源性病變，由Gibson和Hornick于2009年首次提出[1]。MSCH的特征是黏膜固有層中梭形細(xì)胞增生，其均由S-100陽(yáng)性的施萬(wàn)細(xì)胞構(gòu)成。MSCH與神經(jīng)纖維瘤病1型(neurofibromatosis type 1, NF1)和多發(fā)性內(nèi)分泌瘤2B型(multiple endocrine neoplasia type 2B, MEN2B)等不同，不伴遺傳綜合征，往往偶然發(fā)現(xiàn)，臨床罕見。目前，全球報(bào)道不足50例，中文報(bào)道僅1例。該病變多為單發(fā)，結(jié)直腸多見，主要發(fā)生于乙狀結(jié)腸，胃食管交界區(qū)(gastroesophageal junction, GEJ)[2]和膽囊[3-4]也有報(bào)道，只有1例發(fā)生于胃竇[5]，呈孤立的息肉樣結(jié)節(jié)。本文現(xiàn)報(bào)道1例發(fā)生于胃竇的多發(fā)MSCH，探討其病理學(xué)特征及鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 材料與方法

1.1 材料患者女性，49歲，4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，偶有反酸燒心。胃鏡示萎縮性胃炎伴腸上皮化生，治療后患者癥狀有所緩解。1年后隨訪，胃鏡檢查示胃竇部多發(fā)斑片狀隆起伴中央輕度凹陷(圖1)，背景黏膜呈萎縮性胃炎，實(shí)驗(yàn)室和其他檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常?；颊邿o(wú)家族性遺傳性息肉病、神經(jīng)纖維瘤病、von Recklinghausen綜合征或Cowden綜合征的家族史。

1.2 方法胃鏡切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，采用HE和免疫組化EnVision兩步法染色?？贵w包括S-100、SOX-10、Syn、NF、actin、desmin、DOG1、CD34、CD117和Ki-67，均購(gòu)自北京中杉金橋公司。具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行，設(shè)陰陽(yáng)性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 眼觀黏膜活檢組織4點(diǎn)，直徑0.2～0.3 mm，灰白色，質(zhì)軟。

2.2 鏡檢病變區(qū)黏膜固有層內(nèi)見梭形細(xì)胞彌漫增生(圖2)，呈束狀、交織狀排列，無(wú)包膜。細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核呈橢圓形，偶見細(xì)小核仁(圖3)，細(xì)胞核無(wú)不典型性、多形性和核分裂象，未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。周圍背景胃黏膜顯示輕度慢性萎縮性炎及輕度活動(dòng)性炎，伴廣泛腸上皮化生。

2.3 免疫表型病變梭形細(xì)胞呈S-100(圖4)和SOX-10(圖5)均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。Syn、NF、actin、desmin、DOG1、CD34、CD117和Ki-67均陰性。

2.4 隨訪患者在胃鏡切除術(shù)后接受抑酸、胃黏膜保護(hù)劑和支持治療，入院4天后出院，無(wú)任何術(shù)后并發(fā)癥，建議患者繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶片、瑞巴派特片和康復(fù)新液治療，隨訪觀察6個(gè)月，患者總體表現(xiàn)良好。

3 討論

胃腸道MSCH是一種罕見的良性神經(jīng)源性病變，不同于其他的神經(jīng)源性腫瘤，多見于結(jié)直腸[6-9]，表現(xiàn)為單發(fā)的梭形細(xì)胞彌漫性增生結(jié)節(jié)，無(wú)軸突或神經(jīng)節(jié)，與遺傳性疾病無(wú)關(guān)，免疫組化標(biāo)記S-100蛋白陽(yáng)性。近年，發(fā)生在結(jié)直腸以外部位的MSCH偶有報(bào)道，如胃食管連接部[2]、膽囊[3-4]和胃[5]。文獻(xiàn)顯示該病女性多見，發(fā)病年齡20～95歲，常見于老年患者。MSCH通常無(wú)明顯臨床癥狀，大部分病例在胃腸內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者可能伴消化不良、黑便、上腹不適、上腹疼痛或者貧血[10]等癥狀。內(nèi)鏡下多為孤立性息肉樣結(jié)節(jié)，伴或不伴其他病變。本例患者因出現(xiàn)腹痛、上腹脹及胃酸反流癥狀，行胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。胃鏡示胃竇部多發(fā)斑片狀黏膜隆起并中央略凹陷性病變，與文獻(xiàn)報(bào)道的單發(fā)、息肉樣病變不同，背景黏膜為慢性萎縮性胃炎，患者出現(xiàn)的臨床癥狀考慮與此有關(guān)。鏡下示黏膜固有層內(nèi)梭形細(xì)胞增生，無(wú)明顯邊界，細(xì)胞核卵圓形，胞質(zhì)嗜酸，無(wú)異型性，免疫表型與施萬(wàn)細(xì)胞一致，其組織學(xué)和免疫表型與MSCH一致。

目前，MSCH的發(fā)病機(jī)制尚不明確。有文獻(xiàn)[2]推測(cè)其發(fā)病可能與黏膜損傷后的反應(yīng)有關(guān)。在結(jié)直腸中MSCH好發(fā)于直乙交界區(qū)，可能與該段腸管所受的機(jī)械摩擦力更大有關(guān)；Stockl等[11]報(bào)道與正常闌尾相比，發(fā)生在闌尾憩室中的MSCH比例更大；在膽囊中[3]病變可能與肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)病變有關(guān)。此外，大部分MSCH均發(fā)生在慢性炎癥的背景中，本例也發(fā)生在慢性萎縮性胃炎的背景下，考慮與慢性炎癥損傷有關(guān)。MSCH最開始命名時(shí)，為避免與具有遺傳綜合征的神經(jīng)源性病變混淆，暫命名為MSCH[1]。有學(xué)者[2]認(rèn)為，鑒于其可能的發(fā)病機(jī)制，相比于施萬(wàn)細(xì)胞“錯(cuò)構(gòu)瘤”，或許施萬(wàn)細(xì)胞“增生”這一名詞更適合本病。

MSCH需與多種疾病進(jìn)行鑒別，主要包括以下幾種。(1)胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)：是最常見的胃腸道梭形細(xì)胞腫瘤，表達(dá)C-kit/CD117和DOG1，不表達(dá)神經(jīng)源性標(biāo)志物S-100、SOX-10等。(2)纖維源性腫瘤：纖維性病變?nèi)缪仔岳w維性息肉，其具有典型的病理學(xué)特點(diǎn)，梭形腫瘤細(xì)胞圍繞小血管或黏膜腺體成漩渦狀、洋蔥皮樣排列[12]，間質(zhì)伴淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，S-100不表達(dá)。(3)平滑肌源性腫瘤：常界限清楚，梭形細(xì)胞呈束狀排列，胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核鈍圓形，表達(dá)SMA、desmin等肌源性標(biāo)志物。(4)神經(jīng)鞘瘤：MSCH和神經(jīng)鞘瘤均為施萬(wàn)細(xì)胞增殖形成的疾病，均表達(dá)S-100蛋白，兩者鑒別比較困難。神經(jīng)鞘瘤是一種膨脹性增生的腫瘤，多發(fā)于黏膜下層，形成邊界清楚的結(jié)節(jié)，腫瘤周圍常伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)套，部分病例可伴生發(fā)中心形成[13]，而MSCH的施萬(wàn)細(xì)胞只在固有層中增生。(5)神經(jīng)束膜瘤：周圍有神經(jīng)細(xì)胞分化，GLUT1和Claudin-1均表達(dá)，CD34(約20%)呈局灶表達(dá)[14]，S-100不表達(dá)。(6)顆粒細(xì)胞瘤：胞質(zhì)中有大量嗜酸性顆粒，細(xì)胞核呈卵圓形，而MSCH中的腫瘤細(xì)胞呈梭形。此外，顆粒細(xì)胞瘤常表達(dá)CD68，而MSCH中CD68不表達(dá)。(7)其他神經(jīng)源性腫瘤：MSCH缺乏軸突和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，可以與節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、神經(jīng)纖維瘤或黏膜神經(jīng)瘤等進(jìn)行鑒別。此外，這些腫瘤與遺傳綜合征具有顯著相關(guān)性，如神經(jīng)纖維瘤與NF1密切相關(guān)，黏膜神經(jīng)瘤與MEN2B高度相關(guān)。

MSCH是一種罕見的發(fā)生于胃腸道的黏膜梭形細(xì)胞病變，最常見于結(jié)直腸，也可發(fā)生于胃和膽囊，與遺傳綜合癥無(wú)相關(guān)性，屬于良性病變，不需過度治療。臨床工作中，當(dāng)遇到發(fā)生在胃腸道的梭形細(xì)胞病變時(shí)，應(yīng)考慮MSCH的可能，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)和免疫表型做出正確的診斷。