吲哚菁綠在單孔胸腔鏡肺段切除術中的應用價值

張春盛 張仁泉 鄭 浩

胸腔鏡下亞肺葉切除是針對可疑結(jié)節(jié)的重要治療手段，包括肺楔形切除和肺段切除。針對在肺表面難以觸及的結(jié)節(jié)或離肺門較近、有肩胛骨遮擋等原因不適合CT引導下定位的結(jié)節(jié)，肺段切除具有優(yōu)勢，能保證足夠切緣[1-2]。在肺段切除手術中，精確的顯示段間平面能為肺段的裁剪提供指引，是手術成功的關鍵。段間平面識別不準確可能導致切割后余肺喪失部分功能、通氣血流不匹配，甚至術后漏氣等問題。目前，常用的顯示肺段間平面的方法較多，其中通氣萎陷法，操作便捷，在臨床中應用最為廣泛，但術中顯示肺段間平面所需時間較長，且對于肺氣腫患者的段面顯示效果欠佳[3-4]。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)經(jīng)外周靜脈注入后迅速與血漿蛋白結(jié)合，隨血循環(huán)擴散至各血管。在血漿中吸收光譜主峰為805 nm，發(fā)射光譜主峰為830 nm，可被近紅外胸腔鏡捕捉用以識別段間平面[5]。本研究針對32例行單孔胸腔鏡肺段切除術的患者，探討ICG在肺段切除術中應用的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年5月至2020年10月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普胸外科行單孔胸腔鏡肺段切除術的肺結(jié)節(jié)患者臨床資料，根據(jù)納入和排除標準，最終納入本項研究的患者共32例。按照術中確定肺段間平面所采用的方法不同分為觀察組(ICG反染法)和對照組(膨脹-萎陷法)。無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者27例，3例主訴為咳嗽，2例為胸痛不適；術前合并高血壓者6例，糖尿病5例，冠心病2例。納入標準：①無法耐受肺葉切除術；②結(jié)節(jié)直徑≤2 cm；③磨玻璃成分≥50%；④病灶離臟胸膜較遠，無法楔形切除[6]。排除標準：①術中因胸腔廣泛粘連或出血增加輔助操作孔或開放手術；②術中病理提示浸潤性腺癌，行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。所有研究對象常規(guī)行胸部高分辨CT加靶向掃描加三維重建，肝膽胰脾、腹膜后、腎上腺超聲，頭顱磁共振，肺功能和心電圖等檢查，評估術前情況。

兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、2。

表1 兩組患者一般資料

表2 肺段切除分布

1.2 方法 患者術前均行胸部高分辨CT加靶向掃描加三維重建，判斷結(jié)節(jié)所在肺段及位置。所有患者采取靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。90°側(cè)臥位，腋下墊枕并加用折刀體位。取腋中線與腋后線之間第4或第5肋間約4 cm切口逐層進胸，置切口保護套。解剖游離出結(jié)節(jié)所在肺段的動脈、靜脈及支氣管。觀察組患者離斷肺段動靜脈及支氣管后，轉(zhuǎn)換腔鏡標準白光模式為近紅外熒光模式以捕捉ICG熒光(避光保存，使用時取25 mg ICG稀釋到10 mL的專用注射用水中)。自外周靜脈注入ICG 3～5 mL，等待約15 s后開始顯現(xiàn)段間平面，具體表現(xiàn)為離斷動脈后的目標肺段不顯影，其余肺組織在熒光鏡下顯示為綠色。待段間平面清晰穩(wěn)定顯示后，使用電凝鉤于臟層胸膜標記段間平面，退出熒光模式后使用腔內(nèi)直線切割縫合器處理段間平面。對照組患者離斷肺段動靜脈及支氣管后，麻醉師協(xié)助膨肺，將肺完全膨起后再次單肺通氣，等待15～20 min后觀察段間平面，表現(xiàn)為目標肺段膨脹而其余肺組織萎陷。標記邊界后沿平面切割，保證切緣≥ 2 cm。兩組患者移除目標肺段后，捫及結(jié)節(jié)，連同11、12組淋巴結(jié)送術中病理。原位癌及微浸潤腺癌的患者行淋巴結(jié)采樣(浸潤性腺癌患者行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，不予入組)。常規(guī)于切口后緣留置胸引管 1 根。術后第1天復查床邊胸片，第2天復查血常規(guī)。術后胸片顯示肺復張良好，無漏氣，24 h引流量<200 mL可拔除引流管。拔除引流管后當天或第2天出院。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者顯示肺段間平面所需時間、手術持續(xù)時間、術中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、術后住院時間、術后肺部感染、漏氣、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況。 并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術期情況比較 觀察組術中肺段間平面顯示所需時間及手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ；兩組術中出血量、切除淋巴結(jié)個數(shù)、術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者圍術期情況比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較 觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

3 討論

近年來，大量磨玻璃結(jié)節(jié)被臨床發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)的處理成為胸外科醫(yī)師關注的重點。胸腔鏡下解剖性肺段切除術應用廣泛，能達到病理診斷和治療的目的，同時具有手術創(chuàng)傷小、肺組織保留多、術后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[7]。單孔胸腔鏡下的肺段切除術相對復雜。手術患者的篩選，術前判斷結(jié)節(jié)所在位置并對手術進行規(guī)劃，術中段間平面的顯示等，均對術者提出了較高要求，準確地顯示段間平面是手術成功的關鍵。常用的段間平面顯示技術根據(jù)原理分為三類：通氣差異、循環(huán)差異和支氣管內(nèi)染色劑[8]。目前膨脹-萎陷法應用較普遍，但其所需時間較長，通常需要15～20 min，合并慢阻肺的患者甚至更久，術中需要麻醉醫(yī)師協(xié)助，且對氣管插管的位置要求較高，常增加手術及麻醉時間。膨脹的肺組織亦會影響術野，給操作造成不便。ICG是無毒的近紅外熒光顯影劑，與血漿蛋白高度結(jié)合產(chǎn)生熒光。ICG激發(fā)熒光的探測深度可達20 mm[9]。因其選擇性被肝細胞攝取的特點，在肝臟外科應用突出。近年來ICG 熒光顯像技術應用得到拓展[10-11]。2009年Misaki等[12]首次將ICG應用于肺段切除術段間平面的識別中。隨著技術的成熟，有較多中心開展了該項技術。ICG反染法可以迅速有效地識別目標肺段，同肺組織是否膨脹、有無合并慢阻肺等因素無關，在嚴重肺氣腫或手術視野有限的患者中優(yōu)勢更加明顯[13]。

本研究應用ICG顯示肺段間平面的體會如下：①術中胸腔鏡下離斷目標段支氣管和段動脈后即可靜脈注射ICG，靜脈是否離斷對段面顯示無明顯影響；②術前的仔細閱片非常重要，在規(guī)劃肺段切除方式的同時，能夠預先發(fā)現(xiàn)可能存在變異的血管。對于動脈存在變異或分辨困難時，可以通過套線阻斷該血管血流，多次注射ICG來確認其否屬于目標節(jié)段，以達到精準切除的目的。③單次注入的ICG劑量，3 mL即可有較好的顯示效果，達到5 mL時，段平面的顯示更為迅速及清晰，為確?；颊甙踩谶_到顯示目的后，未再增加劑量；④在注入ICG后很短的時間即會顯示肺段間平面，因此需提前調(diào)整熒光鏡模式，并在顯示后快速標記，隨著時間延長，ICG會通過側(cè)枝血管擴散，熒光顯影的范圍會擴大。且ICG可以自肺循環(huán)回流入心臟，再由體循環(huán)支氣管動脈進入靶肺段，在多次注射時可能出現(xiàn)靶肺段輕微染色。但目標肺段同其余肺組織的顯色對比仍然較為明顯，幾乎不影響手術；⑤膨脹-萎陷法由于肺動脈離斷后，靶段內(nèi)肺組織氣體不能由肺循環(huán)及時帶走，呈膨脹狀態(tài)，與相鄰肺段形成反差，其顯示的肺段范圍同動脈相關。熒光反染所顯示的肺段范圍亦同動脈相關。

ICG熒光應用的局限性主要在于其具有過敏風險。有學者認為，這是劑量依賴性假過敏機制，減少使用劑量可以增加安全性。本研究在使用中單次注射量不超過5 mL，未發(fā)生過敏反應。結(jié)合國內(nèi)外報道，ICG在3 mg/kg的劑量之內(nèi)相對安全[14]。另外追蹤ICG熒光必須使用價格較貴的熒光腔鏡系統(tǒng)，一定程度上限制了該技術的開展。由于近紅外熒光鏡在多個學科中均有一定研究和應用價值，包括本院在內(nèi)的許多醫(yī)療中心已具備該條件。本院手術室具備史賽克紅外線腔鏡系統(tǒng)(型號為pinpoint)，本科在已有設備基礎上開展了ICG引導的解剖性肺段切除術，并同常規(guī)方法進行比較，效果滿意，為實施精準手術提供了另一種方法和思路。

在本研究中，ICG反染法較膨脹-萎陷法，大大縮短了肺段顯示時間，也確實縮短的整體手術時間。作者從三個方面分析其原因，一、膨脹萎陷法需要麻醉醫(yī)師的配合，麻醉醫(yī)師從膨肺的呼吸機準備到快速膨肺到將肺完全膨起，均需要一定時間；二、ICG反染法顯示肺段間平面平均只需要十幾秒，相對于膨脹萎陷法的平均九百多秒，差異有統(tǒng)計學意義；三、在肺段得到充分顯示之后，膨脹的肺組織導致術野及操作空間受限，對肺段的標記及切割過程均有不利的影響，從而延長了手術時間(具體時間見表3)。兩組患者在圍術期未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，也同術者的手術技巧有一定關系。

綜上所述，在單孔胸腔鏡肺段切除術中使用ICG反染法來確定肺段間平面安全有效，能夠縮短顯示肺段間平面所需時間及手術時間，值得在有條件的醫(yī)院推廣。