結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)干預(yù)對(duì)急診失血性休克病人急救效率、預(yù)后的影響

毛 麗，劉姍姍，張 迪

失血性休克是因失血導(dǎo)致血容量不足、機(jī)體缺氧、代謝異常及組織血液灌注不足等多種因素共同作用下引起的機(jī)體臟器功能障礙現(xiàn)象，為急診科常見危急重癥[1]。近年來，隨社會(huì)交通與建筑業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故、自然災(zāi)害與工程事故等所致的嚴(yán)重性創(chuàng)傷事件是導(dǎo)致失血性休克發(fā)生率居高不下的主要因素。創(chuàng)傷后失血性休克病情危急、復(fù)雜且發(fā)展迅速，可引起病人體內(nèi)重要臟器供血不足，威脅病人生命健康，因此有效、準(zhǔn)確且連貫的急救措施對(duì)降低病人并發(fā)癥與病死率，挽救病人生命具有重要意義。常規(guī)急救模式常伴有分工不明確、職責(zé)分配不合理以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合度低下等現(xiàn)象，增加病情延誤、病情加重或惡化風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響病人治療效果與預(yù)后[2]。結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)干預(yù)目的是通過優(yōu)化整合護(hù)理資源，充分發(fā)揮個(gè)體特長，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作形式排除并解決治療期間多種隱患和問題，來保障救治效率[3]。有關(guān)研究表明，該模式可使管理團(tuán)隊(duì)分工更為明確，有助于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)早期識(shí)別與處理，降低救治期間不良事件風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)疾病預(yù)后[4]。為探究其臨床應(yīng)用效果，本研究將結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式應(yīng)用于急診失血性休克病人中，觀察對(duì)其急救效率、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月本院急診科收治的失血性休克病人90例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲；符合失血性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病至入院時(shí)間<48 h；病人家屬或法定監(jiān)護(hù)人知情本次研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有心、肝、腎等重要器官功能不全或血液疾病者；伴有精神障礙或認(rèn)知障礙者；發(fā)生呼吸、心搏驟停者；院前死亡及中途轉(zhuǎn)院者。選取2019年1月—2021年1月本院急診科收治的失血性休克病人90例為研究對(duì)象，將2019年1月—2020年1月45例病人設(shè)為對(duì)照組，將2020年1月—2021年1月45例病人設(shè)為觀察組，觀察組中男21例，女24例；年齡31～59(44.69±2.37)歲；病程2～8(3.71±0.46)h；損傷部位:顱腦損傷17例，胸腹損傷15例，骨折損傷13例；休克指數(shù):18例<1.0，14例1.0～1.5，13例>1.5。對(duì)照組中男23例，女22例；年齡33～60(45.52±4.91)歲；病程2～7.4(3.56±0.59)h；損傷部位:顱腦損傷18例，胸腹損傷13例，骨折損傷14例；休克指數(shù):17例<1.0，16例1.0～1.5，12例>1.5。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)急救護(hù)理措施，包括入院后常規(guī)檢查、生命體征監(jiān)測(cè)、保持氣道通暢、吸氧與補(bǔ)液治療、氣管插管、吸痰、?？茣?huì)診等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)干預(yù)，具體流程見圖1。

圖1 結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)干預(yù)流程

1.2.1 成立結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì) 針對(duì)急診科日常工作排班制度分別成立3個(gè)結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，各團(tuán)隊(duì)成員包含創(chuàng)傷護(hù)士、急診科醫(yī)生、分診護(hù)士、循環(huán)護(hù)士、呼吸護(hù)士各1人，完善組內(nèi)成員配合度，明確成員工作職責(zé)(見表1)，通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座等方式定期組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，掌握急診創(chuàng)傷以及失血性休克病人的護(hù)理要點(diǎn)和技巧、并發(fā)癥預(yù)防、呼吸道管理，觀看操作技能視頻、操作示范及注意事項(xiàng)，要求小組人員掌握急救過程中可能出現(xiàn)的不良事件與應(yīng)對(duì)措施，通過反復(fù)訓(xùn)練、示范演練加強(qiáng)成員相關(guān)儀器使用方式與注意事項(xiàng)，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識(shí)與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該團(tuán)隊(duì)。各團(tuán)隊(duì)輪流交替值班，交接班時(shí)將自身職位與工作內(nèi)容通過卡片形式注明，并詳細(xì)告知病人護(hù)理內(nèi)容及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，確保各團(tuán)隊(duì)間工作效率。

表1 結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員標(biāo)準(zhǔn)與職責(zé)

1.2.2 結(jié)構(gòu)化團(tuán)隊(duì)護(hù)理的應(yīng)用

1.2.2.1 階段一(分診護(hù)士) 病人抵達(dá)急診室后由分診護(hù)士根據(jù)休克指數(shù)[6]與創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分法(TI)[7]從病人損傷部位、癥狀、出血情況、脈搏血壓、呼吸狀態(tài)、循環(huán)及意識(shí)狀態(tài)等各指標(biāo)進(jìn)行快速評(píng)估。其中TI分?jǐn)?shù)范圍在5～37分，0～9分為輕度損傷，TI分?jǐn)?shù)在10～16分為重度傷，17～20分為嚴(yán)重傷，其死亡率可達(dá)50%，21～28分為極其嚴(yán)重?fù)p傷，若TI≥29分則大概80%左右的病人將在7 d內(nèi)死亡，TI總分越高，則表明病人的傷情越嚴(yán)重。休克指數(shù)計(jì)算方法為脈搏與收縮壓的比值，正常值為0.5～0.7，低于0.5提示無休克，休克指數(shù)1.0～1.5提示有休克，>1.5提示嚴(yán)重休克。評(píng)估完成后對(duì)其快速分級(jí)，并立即啟動(dòng)結(jié)構(gòu)化團(tuán)隊(duì)護(hù)理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作性搶救。

1.2.2.2 階段二(綜合性急救) ①評(píng)估:團(tuán)隊(duì)成員到達(dá)后各司其職，要求參與護(hù)士在4 min內(nèi)完成對(duì)病人傷情初次評(píng)估，其中創(chuàng)傷護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估病人脊柱損傷、肢體暴露部位及面積、出血情況以及神經(jīng)系統(tǒng)(肢體活動(dòng)、昏迷程度、對(duì)光反應(yīng)等)；呼吸護(hù)士負(fù)責(zé)病人氣道與呼吸情況的評(píng)估；循環(huán)護(hù)士負(fù)責(zé)病人膚色、脈搏、血壓、尿量及血管充盈時(shí)間的評(píng)估。②處理:評(píng)估工作結(jié)束后將報(bào)告快速匯總并上報(bào)急救醫(yī)生，共同擬定搶救方案。創(chuàng)傷護(hù)士負(fù)責(zé)病人活動(dòng)性出血情況的監(jiān)測(cè)，出血部位的評(píng)估與止血操作，多發(fā)性損傷者包扎，腹腔損傷者器官損傷癥狀觀察與配血工作；呼吸護(hù)士負(fù)責(zé)病人口鼻腔與呼吸道分泌物、血塊、嘔吐物等清除，口咽通氣管放置與給氧，呼吸困難者氣管插管或切開工作、血?dú)庑乇O(jiān)測(cè)及胸腔穿刺引流工作；循環(huán)護(hù)士負(fù)責(zé)病人靜脈通路的建立與液體補(bǔ)充，動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、血容量補(bǔ)充，收縮壓正常值的維持[不低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；輔助血常規(guī)、凝血功能、血液配型、病毒抗體檢測(cè)等工作。搶救過程、用藥時(shí)間、特殊急救措施的提醒等內(nèi)容由分診護(hù)士詳細(xì)記錄，病情穩(wěn)定后向醫(yī)生匯報(bào)搶救情況，并做好科室人員協(xié)調(diào)、檢查、住院等事項(xiàng)的安排。

1.2.2.3 預(yù)見性護(hù)理 ①結(jié)構(gòu)化團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)保持相應(yīng)藥品、器械均處于備用狀態(tài)，以減少不必要的延誤時(shí)間，確保救治的及時(shí)性。②加強(qiáng)院內(nèi)銜接工作，及時(shí)通過電話或微信等通信設(shè)備告知急診醫(yī)生并開啟創(chuàng)傷中心綠色通道，救治期間合理限制液體復(fù)蘇使用，密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥指證，觀察皮膚黏膜情況并預(yù)防性使用抗菌藥物防止感染的發(fā)生。③留置導(dǎo)尿管，以利于觀察腎臟微循環(huán)灌注情況，并監(jiān)測(cè)尿量情況，若尿量≤30 mL/h，則提示休克早期的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)與處理。

1.2.2.4 靈活性激勵(lì)制度 建立薪酬分配體系，以按崗分薪、按工作量分薪、按服務(wù)質(zhì)量分薪為原則，制訂全新績效計(jì)劃，根據(jù)護(hù)士崗位工作量、個(gè)人能力與辛勞程度制定不同的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，并由護(hù)理部制定護(hù)理獨(dú)立考核細(xì)則。考核指標(biāo)涵蓋工作數(shù)量、時(shí)間、難度、質(zhì)量與病人滿意度，急救處理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、危急管理意識(shí)等，遵循客觀、量化、可比性、可操作性、系統(tǒng)性原則。使其增強(qiáng)自身的專業(yè)素養(yǎng)與護(hù)理技巧，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極自主性，促進(jìn)自身護(hù)理工作的持續(xù)性發(fā)展，保障臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組病人急診搶救時(shí)間、分診時(shí)間、休克糾正時(shí)間、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率，包含急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[8]、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[9]、急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)[10]。③統(tǒng)計(jì)兩組病人救治結(jié)果，包含搶救成功率及預(yù)后療效2個(gè)部分，其中預(yù)后療效以治療后28 d作為觀察節(jié)點(diǎn)。痊愈為意識(shí)清楚，各項(xiàng)生化指標(biāo)均正?；蚪咏Ｖ?；有效為治療后仍昏迷不醒或伴有意識(shí)障礙，各項(xiàng)生化指標(biāo)偏離正常值；死亡為治療過程中病人死亡[11]。

2 結(jié)果

表2 兩組病人急救效率比較

表3 兩組病人發(fā)生并發(fā)癥情況比較 單位:例(%)

表4 兩組病人救治結(jié)果比較 單位:例(%)

3 討論

失血性休克是因有效循環(huán)血量驟降，以急性缺血/缺氧為特征，引起重要器官組織灌流不足而致的臨床綜合征，為創(chuàng)傷性病人常見并發(fā)癥。有研究表明，大部分病人病情復(fù)雜且發(fā)展迅速，在機(jī)體病理損傷的同時(shí)將引起一系列復(fù)雜的全身性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體生理紊亂，若搶救不及時(shí)將增加機(jī)體繼發(fā)性感染、臟器衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此針對(duì)該癥特點(diǎn)，臨床救治工作中多以先搶救后診斷為原則，以最短時(shí)間進(jìn)行傷情評(píng)估和救治，以提高病人生存概率。然而，在實(shí)際臨床急救工作中，由于急救人員職責(zé)不明、分工不合理及搶救儀器準(zhǔn)備不當(dāng)，導(dǎo)致急救慌、忙、亂現(xiàn)象頻發(fā)，一定程度上影響救治效率與質(zhì)量。因此，如何完善急救流程，在短時(shí)間內(nèi)實(shí)施有效的護(hù)理，提高臨床救治速度，降低救護(hù)期間潛在風(fēng)險(xiǎn)，使急救由被動(dòng)型轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)性與預(yù)見性尤為重要。結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)是以醫(yī)護(hù)人員行為主體為基礎(chǔ)的疾病救治管理模式，通過充分利用和安排急救人力資源，明確個(gè)人職責(zé)及團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員間的合作能力與自身素養(yǎng)以及完善一體化急救設(shè)備和流程的建立，來保障搶救流程的無縫鏈接以及救治工作的有條不紊，多項(xiàng)研究表明該模式對(duì)病人后期治療和預(yù)后均具有積極臨床價(jià)值[11-12]。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和病人康復(fù)要求的提高，在救治過程中提高救治效率與強(qiáng)度，為病人降低致殘率和死亡率成為臨床共同目標(biāo)，而傳統(tǒng)救護(hù)模式，會(huì)因護(hù)士輪班頻率快，新老搭配不固定，使得搶救水平參差不齊影響急救效率[13]。本研究結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)干預(yù)后，結(jié)果顯示，觀察組急診搶救時(shí)間、分診時(shí)間、休克糾正時(shí)間、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，表明該模式能顯著提高整體急救效率。其原因?yàn)?結(jié)構(gòu)化團(tuán)隊(duì)干預(yù)通過組建多部門、多技術(shù)及多人員的救護(hù)團(tuán)隊(duì)，且經(jīng)多形式培訓(xùn)后，團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)技能與診斷、處理疾病能力得到有效提升，為后續(xù)救治工作提供保障。護(hù)理期間該團(tuán)隊(duì)以“急”為特征，通過制定規(guī)范化的急救流程，明確各成員護(hù)理責(zé)任，合理分配救護(hù)工作，實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)目、多部位檢查的同時(shí)進(jìn)行，有效規(guī)避傳統(tǒng)救護(hù)流程中就診時(shí)間長、雜亂無章且銜接不到位等問題，進(jìn)而顯著縮短病人就診-治療時(shí)間，提高整體救治效率[14]。

ARDS、MODS、ARF為創(chuàng)傷失血性休克病人最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生后將加劇病人病情變化，且病死率顯著上升。本研究結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)干預(yù)后結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，其原因?yàn)?該模式以病人為中心，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低病人創(chuàng)傷后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善病人預(yù)后為目標(biāo)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作優(yōu)勢(shì)，采用護(hù)理與醫(yī)生診治、多方位的救護(hù)操作同步進(jìn)行制度，使搶救時(shí)間最小化，搶救過程最優(yōu)化，可極大程度為病人獲取救治時(shí)間，減少不良事件的發(fā)生情況。同時(shí)實(shí)施三班全天候診制度，打破各科室內(nèi)部建制壁壘，提高人員一體化合作效率，有利于對(duì)病人病情變化和治療效果及時(shí)評(píng)估，實(shí)現(xiàn)無縫隙護(hù)理與診治目標(biāo)，對(duì)提高急診救治效率與救治效果起到重要作用。另有學(xué)者指出，對(duì)病人除進(jìn)行相關(guān)性治療外，結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)來預(yù)判病人病情發(fā)展中可能出現(xiàn)的情況，并制定護(hù)理與重點(diǎn)防護(hù)措施，對(duì)存在和潛在護(hù)理問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決，也可有效改善病人康復(fù)效果和預(yù)后[15]。為此本研究結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過對(duì)病人進(jìn)行預(yù)見性病情處理和病情相關(guān)的防護(hù)措施，為急救環(huán)節(jié)和流程流暢快速完成提供保障，最大程度為病人爭(zhēng)取搶救時(shí)間，減少意外及不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升病人救治體驗(yàn)與效果，改善病人預(yù)后。結(jié)果顯示，觀察組搶救成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組痊愈率顯著高于對(duì)照組、死亡率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，此結(jié)果與既往研究相符。

綜上所述，結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)干預(yù)可彌補(bǔ)常規(guī)急救模式的局限性和薄弱點(diǎn)，使管理團(tuán)隊(duì)分工更為明確，通過整合優(yōu)化各急救人員專項(xiàng)技能與協(xié)調(diào)度，為病人提供高效、快速且優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，能有效提升嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克病人的救治質(zhì)量，有助于縮短救治時(shí)間、提升搶救效果，并降低搶救過程中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善病人預(yù)后。