激光消融輔助小切口治療乳腺巨大纖維腺瘤四例

彭曉琳， 趙 璐， 宋 牧

1 病例介紹

選取2021年7月至2021年10月在南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院診治的4例乳腺巨大纖維腺瘤患者。4例患者均為女性[平均年齡為(22.75±2.50)歲]，體檢發(fā)現(xiàn)乳房無痛性腫塊，緩慢增大，病史6～48個月。查體(見圖1)：患側(cè)乳房均可觸及最大徑>5.0 cm的腫塊，質(zhì)地韌，邊界清晰，活動度可。彩超檢查(見圖2?)：乳房腫塊呈低回聲結節(jié)，邊界清、形狀規(guī)則、內(nèi)回聲均勻、縱橫比<1、血流少，大小分別為70 mm×48 mm×19 mm、65 mm×40 mm×19 mm、70 mm×50 mm×20 mm、51 mm×22 mm×15 mm(上下徑×橫徑×前后徑)。腋窩淋巴結未見腫大。美國放射學會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)分級3級。4例患者術前粗針穿刺病理均提示：(乳腺腫物)纖維腺瘤?；颊呔笪?chuàng)美容治療。治療經(jīng)過：入院完善術前檢查均無異常，送手術室在局麻下行激光消融輔助小切口切除術?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)上肢外展，常規(guī)消毒鋪巾。超聲引導下于腫塊周圍用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，選擇距離腫塊最大徑邊緣2 cm處為穿刺點，將16G穿刺鞘從穿刺點緩慢置入目標病灶深層位置，退出針芯，置入激光光纖，設置功率為4.5 W，對病灶進行全消融，直到被高回聲區(qū)覆蓋(見圖2?)，消融方式采用“移動+重疊”法(見圖2?～?)。接著在患側(cè)乳暈處繼續(xù)用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，取乳暈與皮膚交界處弧形切口(見圖3?)，充分游離腫塊周圍皮瓣及皮下脂肪組織，采用“邊擠壓邊牽拉”法將腫塊完整取出(見圖3?)并送病檢。B超再次檢查是否有病灶殘留，術區(qū)止血縫合后消毒包扎，術區(qū)無需引流。術程順利(手術資料見表1)，出血少，術中見消融后的腫塊體積較前明顯縮小，便于小切口操作；攣縮后的病灶與周圍腺體分界較清，周圍血管已被消融閉合，降低了手術難度。術后病理：(乳腺腫物)纖維腺瘤。術后隨訪2～5個月，患者均無出現(xiàn)皮膚燙傷、乳房畸形、術區(qū)積液和感染等并發(fā)癥。

圖1 乳腺巨大纖維腺瘤患者患側(cè)乳房仰臥位正面觀(腫塊，黑色箭頭)

?術前彩超(呈邊界清、形狀規(guī)則、內(nèi)回聲均勻、縱橫比<1的低回聲結節(jié)，白色箭頭)；?激光消融治療后彩超(呈內(nèi)回聲紊亂的高回聲區(qū)，白色箭頭)；?～?采用“移動+重疊”法對巨大纖維腺瘤近全激光消融

?激光消融輔助環(huán)乳暈小切口術后(紅色箭頭)；?術中瘤體標本

表1 4例乳腺巨大纖維腺瘤患者的手術資料

2 討論

2.1纖維腺瘤是30歲以下女性較常見的乳房良性腫瘤，惡變率僅為0.1%～0.3%[1-3]。一般稱瘤體最大徑>5.0 cm為巨大纖維腺瘤[4]。乳腺巨大纖維腺瘤是一種罕見的變異型纖維腺瘤，上皮增生比普通纖維腺瘤更明顯[5]，占乳腺纖維腺瘤的0.5%～2%[6]，好發(fā)于青春期女性[7]。臨床上常表現(xiàn)為無痛性、生長迅速、邊界清晰的單側(cè)乳房腫塊[8]。乳腺巨大纖維腺瘤病因尚不明確，多數(shù)學者認為與雌激素密切相關。雌激素過度刺激、雌激素受體敏感性增加或雌激素拮抗劑敏感性降低會增加患病風險[9]。Yin等[10]通過對比研究36例巨大纖維腺瘤與44例普通乳腺纖維腺瘤在生物學途徑和生物標志物上的差異，結果顯示巨大纖維腺瘤參與細胞生長和免疫反應調(diào)節(jié)的基因過表達(P<0.05)。巨大纖維腺瘤雖然大多數(shù)為良性，但腫塊生長速度過快常引起患者及其家屬憂慮，術后乳房外觀的改變，嚴重破壞了乳房審美效果，導致患者自信心下降及社會功能受損[11]。乳房是女性最重要的審美特征，尤其對于年輕女性群體，因此，乳腺巨大纖維腺瘤的治療不僅考慮腫瘤根除，還需關注患者的心理壓力、乳房外形及后期哺乳功能等問題。

2.2乳腺巨大纖維腺瘤治療目前臨床上以開放手術切除為主，該方法使腫瘤清除徹底。盡管學者們不斷設計各種相對美觀的切口，仍無法避免術后遺留較大瘢痕、乳房不對稱、導管損傷及出血多等手術并發(fā)癥[12-13]，年輕女性往往不愿接受該治療方式。乳房重建術雖然能部分降低手術帶來的不良影響，但經(jīng)濟成本高，存在異體排斥反應和感染等風險[14]。真空輔助旋切系統(tǒng)(即麥默通旋切術)在臨床上被廣泛應用于乳腺良性腫瘤治療，臨床和美觀效果確切，比較適用于直徑在3.0 cm以下腫塊，若腫塊太大則需反復多次穿刺旋切，術中大出血風險會相應增加，超聲顯像難免因此受干擾而導致瘤體清除不充分或瘤體殘余[15-16]。

2.3乳腺纖維腺瘤非手術治療方式主要是熱消融治療，包括激光消融。激光消融是一項腫瘤微創(chuàng)介入技術，其工作原理是在超聲引導下將光纖送至目標組織發(fā)射激光，光能聚焦發(fā)熱，致使組織發(fā)生凝固性壞死、炭化、汽化[17]，壞死組織在機體內(nèi)會慢慢被自體吸收而達到原位滅活腫瘤的目的。激光消融術后瘢痕小，已在肝、腎、甲狀腺等實體瘤中成熟應用。由于女性患者美容微創(chuàng)需求的增加，近年來有學者將激光消融引進乳腺纖維腺瘤治療，結果顯示治療后瘤體明顯縮小，隨訪超聲顯示高回聲紋理逐漸改變，從異質(zhì)性向近乎均質(zhì)性轉(zhuǎn)變，術后瘢痕小(2～3 mm)、無瘢痕疙瘩或膿腫形成[18]。激光消融治療體積小(最大徑≤2 cm)的腫瘤，腫瘤滅活和吸收效果明顯，而對于巨大瘤體容易發(fā)生殘余結節(jié)，長期療效尚不明確[19-21]。

2.4目前，腫瘤一期根除既達到滿意的美容效果，又能最大程度地減少周圍正常腺體和乳頭乳暈復合體的損傷，是乳腺巨大纖維腺瘤外科治療的主要目標和難點。本研究利用激光消融可快速精準縮小腫瘤，而環(huán)乳暈小切口切除術可根除腫瘤，隱蔽術后傷口，二者結合應用于乳腺巨大纖維腺瘤的治療，可解決上述難點。先在超聲實時引導下利用“多點、多平面、移動、重疊”的激光消融方法對腫瘤組織盡可能地完全毀損，組織因發(fā)生凝固性壞死、炭化、汽化甚至蒸發(fā)而使腫瘤體積快速縮小，再于腫瘤附近取環(huán)乳暈小切口將病灶完整取出。手術全程在局部麻醉下即可完成，激光消融功率一般使用4.5 W，消融能量隨著腫瘤體積增大而增加。在消融過程中，可觀察到消融后的組織在超聲下可立即呈現(xiàn)氣體樣強回聲，而熱量消退后則變?yōu)闃O低回聲區(qū)。激光消融后腫瘤快速縮小，與周圍正常乳腺組織分離出適量空間，利于用手指及止血鉗鈍性分離，很大程度上減少了乳腺導管損傷，從而保護后期哺乳功能不受影響；消融后的瘤體變性乏血供，有效減少術中出血，還利于腫瘤組織部分斷裂后適形取出，降低了開放手術難度；而術區(qū)出血的減少也可有效預防術后積液，術后無需放置引流條，從而縮短了切口愈合時間。術后腺體殘腔采取少量組織潛行縫合或不縫合，可避免遠期乳房外形改變。需注意的是，乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤在臨床上常難以鑒別，容易誤診，術前影像及粗針穿刺病理不可或缺，而術后病理更為重要，建議術中進行快速冰凍病理檢查，以便及時針對性干預。若術后診斷為良性葉狀腫瘤，治療原則可同纖維腺瘤；若為交界性葉狀腫瘤或惡性葉狀腫瘤，需結合術前影像綜合評估，做局部擴大切除(確保陰性切緣≥1 cm)或全乳切除，術后可輔助放療減低復發(fā)率[22]。

綜上所述，超聲引導下激光消融輔助小切口治療乳腺巨大纖維腺瘤是一種新型治療方式，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、美觀等優(yōu)點，術后患側(cè)乳房無需加壓，患者恢復快，對生活、學習和工作影響小，值得臨床推廣和應用。