醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付風險與控制分析

唐巍

摘 要： 我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在近些年發(fā)展非常穩(wěn)定，獲得的成績是有目共睹的，但醫(yī)療衛(wèi)生服務往往有各種風險伴隨，特別是醫(yī)療保險待遇支付方面的，所以必須要明晰存在的問題，找到問題成因，從根源上有效防控問題。

關鍵詞： 醫(yī)院; 醫(yī)療保險; 待遇支付風險; 控制策略

引言：

自步入21世紀后，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷加快發(fā)展速度，醫(yī)療保險制度日益完善，可見國家愈發(fā)注重了社會民生，為勞動者提供了更有力的保障，讓其能夠積極工作，消除后顧之憂。但是醫(yī)院在發(fā)展過程中還面臨著諸多問題，尤其是醫(yī)療保險待遇支付方面，仍然有較多風險存在，控制這些風險是尤為重要的工作，今后醫(yī)院必須要引起高度重視[1]。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付環(huán)節(jié)的常見問題

1.醫(yī)療保險支付科學性不足

我國預料保險當前已有眾多類型，且有顯著的地域性特征，導致跨地區(qū)支付需要受到阻礙。我國醫(yī)療保險支付方式主要包含簡單與復雜兩種類型，不同的類型有著不同的特征，復雜類的會給保險機構的工作效率產生較大影響，也會使得工作人員減弱工作熱情，甚至工作耐心越來越差，進而影響了工作質量。簡單類的相對較為單一，此種支付形式會影響醫(yī)療服務水平，也極易出現(xiàn)支付誤差的現(xiàn)象，由此導致多方權益受損。

2.并未制定醫(yī)療保險支付方案

目前很多地區(qū)都并未結合區(qū)域參考人員的需求來制定醫(yī)療服務方案，特別是設定服務價格時，無法體現(xiàn)出醫(yī)療成本。此種服務形式對醫(yī)療保險支付方案達到更好的實效，不僅無法起到促進作用，反而會造成阻礙，且也會給支付標準的完善性產生影響，導致成本控制效果極差，醫(yī)療服務也會減弱有效性[2]。此外，還會導致工作人員減弱工作熱情，進而影響服務質量，無形中影響了機構的正常運作。

3.醫(yī)療保險支付過程有所偏頗

我國醫(yī)療保險支付方式目前還有一定的方向偏頗，時常都會過于注重費用而不注重質量的現(xiàn)象存在。需要重點關注的是，醫(yī)療保險改革步伐雖然在近些年持續(xù)加快，其旨在提升醫(yī)療服務的整體質量，且還在不斷優(yōu)化醫(yī)療費用標準，使其能夠科學配置，在較大程度上保障參保人員的權益，為機構的穩(wěn)定發(fā)展提供良好助力。但在醫(yī)療保險機構不斷發(fā)展的同時，也陸續(xù)出現(xiàn)了各種醫(yī)療保險支付問題，方向偏差則是最為顯著的問題，無形中導致了參保人員權益無法得到較好的保障，還會引發(fā)不必要的支付糾紛，服務品質有所降低，對醫(yī)療機構健康發(fā)展非常不利。

二、控制醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付風險的策略

1.構建完善的醫(yī)保支付機制

我國醫(yī)療保險當前已取得了極為不錯的發(fā)展成績，但仍然存在待遇支付風險，所以建立完善的醫(yī)保支付機制，創(chuàng)設良好的支付環(huán)境是勢在必行的。建立好相關制度后，應當在運用過程中不斷總結經驗，保障機制可更好落實到位，并嚴格把控不規(guī)范的行為，對這些行為進行一定的懲罰，消除潛在的風險。若是醫(yī)療機構在落實醫(yī)保支付制度時，達到的效果較為顯著，那應給予適當的獎勵，使得醫(yī)療機構與保險工作者都可切實意識到控制支付風險的重要性，強化憂患意識，提升服務質量，為醫(yī)療機構持續(xù)發(fā)展提供有效支持。

2.創(chuàng)新醫(yī)療保險支付方式

創(chuàng)新支付方式旨在讓原本復雜的支付方式能夠簡潔化，要保障參保人員有較大的權益保障，也應規(guī)避冗余的支付行為出現(xiàn)，引發(fā)更多問題。應科學控制總額的情況下，對基金預算進行高效管理，在合理調控醫(yī)療費用的基礎上，提升醫(yī)療質量。除此之外，應結合當地的醫(yī)療服務需求對服務方式進行優(yōu)化，保障支付措施的應用和民眾的支付習慣相符合[3]。

3.健全醫(yī)療保險法律保障

結合醫(yī)療保險待遇常見的支付問題，應由法律層面提供有效保障，風險的出現(xiàn)大多都因為缺乏法律制度或監(jiān)督力度不足，導致有人鉆了漏洞實施違規(guī)支付行為，針對這些現(xiàn)象應盡快針對醫(yī)療保險立法，從根源上消除支付風險。在優(yōu)化法律體系時，應對醫(yī)療保險機構所需肩負的責任進行細化，確保能夠真正有法可依，建構應肩負起職責，并強化待遇支付的監(jiān)管工作，和相關部門加強聯(lián)系，使得支付行為不斷專業(yè)化、規(guī)范化，實現(xiàn)風險的全面監(jiān)管，醫(yī)療保險管理達到更高的效率。

4.醫(yī)療保險機構加強自我管理

醫(yī)療保險機構必須要對自身的職責與所處的地位進行明晰，進而在待遇支付工作開展時能夠肩負起職責，使得風險能夠從根源上消除。因此，醫(yī)療保險監(jiān)管機構應積極進行自身建設，切實貫徹監(jiān)管工作，定期開展技能培訓，讓保險人員積極參與，嚴格防控各類風險，不斷優(yōu)化工作方案，確保業(yè)務水平的提升。

5.提高醫(yī)務工作者的綜合能力

醫(yī)療保險業(yè)務辦理成效和醫(yī)務人員的能力密切關聯(lián)，所以要使得業(yè)務辦理達到更好的效果，就已經注重義務人員綜合能力的提升，定期對醫(yī)務人員進行專業(yè)能力培訓，強化其的道德修養(yǎng)，采取有效的措施遏制風險的產生，由此使得風險形成的消極影響降至最低。

6.全面監(jiān)管醫(yī)保支付待遇違規(guī)行為

在已有較大的法律保障時，應將法律的引導作用最大限度發(fā)揮出來，明晰任何一項違規(guī)行為引發(fā)的消極影響，要求經辦人員應通過不斷的總結經驗，科學劃分自身的工作權限與業(yè)務范圍，制定科學的風險管控方案，對違規(guī)行為進行重點監(jiān)管，從根源上消除各種問題。同時，應建立完善的責任制度，加大懲處力度，警示相關人員，讓其能夠遵循制度來落實各項行為。若是有違規(guī)支付行為存在，那應讓負責的個人承擔責任，讓服務人員能夠強化自身的責任意識，讓其深刻意識到支付風險的規(guī)避是尤為重要的，進而在日常行為中有意識的防范風險，在此基礎上推動醫(yī)療保險待遇支付行為朝著更規(guī)范的方向發(fā)展。

結語

總的來說，醫(yī)院醫(yī)療保險待遇支付工作已取得一定的成效，但仍然存在風險，應當對這些風險進行整合，并尋找風險的成因，從根源上消除風險，為支付工作的開展保駕護航。制度上的保障尤為重要，相關人員的工作落實也相當關鍵，應讓相關工作人員樹立起服務意識，不斷提升個人的綜合能力，在工作過程中自覺遵循相關規(guī)則，不會有任何違規(guī)支付的行為出現(xiàn)。

參考文獻：

[1]梁雷穎，馮啟明，趙歆妍，等.2015-2019年廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險衛(wèi)生服務利用與醫(yī)保待遇水平分析[J].中國衛(wèi)生經濟，2021，40（2） ：30-34.

[2]鄭巖，康正，梁秀坤，等.黑龍江省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算現(xiàn)狀及靶點問題分析[J].中國衛(wèi)生經濟，2021，40（2） ：35-37.

[3]李伊.云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付制度分析及實行病種定額付費的可行性探討[D].昆明： 云南財經大學，2012.