耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下行Ⅰ型鼓室成形術(shù)的效果對(duì)比

王 弦，馬 莉，吳燕妮，劉鵬飛，李 寧

（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院，北京市石景山醫(yī)院，北京 100043）

鼓室成形術(shù)是臨床上治療中耳傳音系統(tǒng)缺損、鼓膜穿孔等耳部疾病的重要術(shù)式。傳統(tǒng)的鼓室成形術(shù)往往借助顯微鏡進(jìn)行。進(jìn)行耳顯微鏡手術(shù)可充分暴露手術(shù)視野，且能在直視下高清放大病變，有利于手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)精細(xì)操作。1982年Nomura[1]和Hawkem對(duì)外發(fā)布了在鼓膜與中耳腔檢查中使用耳內(nèi)鏡的報(bào)道，之后耳內(nèi)鏡在耳外科手術(shù)中逐漸得到應(yīng)用。進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，可將耳內(nèi)鏡探入到術(shù)耳腔內(nèi)，成像系統(tǒng)能將整個(gè)手術(shù)視野清晰地投放在顯示屏上，手術(shù)醫(yī)生可在顯示屏的引導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)精細(xì)操作。不同于耳顯微鏡手術(shù)的耳后乳突入路，進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)通常選擇從外耳道入路，這樣能使手術(shù)視野更加清晰、直觀，避免術(shù)中出現(xiàn)不必要切除的情況，能盡量保留耳內(nèi)正常的組織[2]。本文主要是比較在耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下進(jìn)行Ⅰ型鼓室成形術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院的Ⅰ型鼓室成形術(shù)病例庫(kù)中抽取64例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：入院的時(shí)間為2019年1月至2020年12月；發(fā)生鼓膜穿孔；具有進(jìn)行Ⅰ型鼓室成形術(shù)的指征；外耳道無(wú)狹窄；術(shù)前進(jìn)行顳骨CT檢查的結(jié)果顯示乳突及鼓竇中無(wú)膽脂瘤；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：處于妊娠期或哺乳期；存在耳科其他嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥；患有精神疾病，難以與之進(jìn)行正常溝通和交流。采用Excel中的抽樣功能將這些患者分為對(duì)照組（n=32）和觀察組（n=32）。在對(duì)照組患者中，男、女患者分別有19例、13例；其年齡最大為55歲，最小為29歲，平均年齡為（40.64±2.28）歲。在觀察組患者中，男、女患者分別有20例、12例；其年齡最大為56歲，最小為27歲，平均年齡為（41.21±2.33）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)觀察組患者進(jìn)行耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)，方法是：術(shù)前為患者應(yīng)用降血壓藥物，將其收縮壓控制在90 mmHg左右[3]。術(shù)前30 m in為患者肌內(nèi)注射白眉蛇毒血凝酶，以便對(duì)術(shù)中出血進(jìn)行有效控制。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，用1%的腎上腺素鹽水對(duì)其患耳的外耳道進(jìn)行充分浸潤(rùn)。在鼓膜穿孔的邊緣制備新鮮的移植床（即將殘留于鼓膜邊緣的上皮剔除，形成完整的環(huán)形新鮮創(chuàng)面）后，基于穿孔的大小在外耳道后壁距離鼓環(huán)約5～10 mm處做一個(gè)手術(shù)切口，分離外耳道皮膚至鼓膜瓣。若切口滲血量較大，可采用小粒腎上腺素棉球?qū)谶M(jìn)行壓迫止血。對(duì)皮瓣進(jìn)行分離，細(xì)致地分離鼓索神經(jīng)，必要時(shí)可將上鼓室外側(cè)壁的一些骨質(zhì)鑿除[4]。在耳內(nèi)鏡下對(duì)上鼓室的病變情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，用彎頭吸引器和帶角度的耳顯微器械對(duì)上鼓室病變進(jìn)行清理，并對(duì)聽(tīng)骨鏈的情況進(jìn)行評(píng)估。采用單側(cè)帶軟骨膜的全層耳屏軟骨以內(nèi)植法對(duì)鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)。最后對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合與包扎。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行顯微鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，在患耳后1 cm處做一個(gè)長(zhǎng)約3 cm的切口，有效磨除凸顯的鼓鱗裂骨質(zhì)。在顯微鏡下仔細(xì)分離各組織和結(jié)構(gòu)，確保鼓環(huán)、聽(tīng)小骨充分暴露在外。以內(nèi)貼法將移植物植入耳中，對(duì)鼓室進(jìn)行填塞修補(bǔ)，完畢后將筋膜復(fù)位。最后對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合與包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）的評(píng)分、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。VAS的分值為0～10分，患者的評(píng)分越高表示其術(shù)后傷口疼痛越嚴(yán)重[5]。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行純音聽(tīng)閾測(cè)試，比較其平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾及平均氣骨導(dǎo)差。比較兩組患者術(shù)后聽(tīng)力的改善率。術(shù)后若患者的平均氣骨導(dǎo)差≤20 dB，則表示其聽(tīng)力得到改善，反之則表示其聽(tīng)力未得到改善。改善率=改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后半年，采用自制的調(diào)查問(wèn)卷（總分為100分）調(diào)查兩組患者對(duì)手術(shù)切口美觀度的滿意情況?；颊咴搯?wèn)卷的評(píng)分為85～100分、60～84分、0～59分，分別表示其對(duì)手術(shù)切口的美觀度滿意、一般滿意、不滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者，其手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)后24 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)的時(shí)間（min） 術(shù)中的出血量（mL） 術(shù)后24 h的VAS評(píng)分（分） 術(shù)后住院的時(shí)間（d）對(duì)照組（n=32） 54.23±5.11 16.20±3.44 4.01±0.33 5.11±0.58觀察組（n=32） 38.20±4.01 7.29±1.09 2.30±0.22 4.00±0.21 t值 9.221 8.281 7.233 6.282 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手術(shù)前后兩組患者聽(tīng)力水平的比較

術(shù)前，兩組患者的平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾及平均氣骨導(dǎo)差相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾和平均氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾及平均氣骨導(dǎo)差相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者聽(tīng)力水平的比較（dBHL，±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者聽(tīng)力水平的比較（dBHL，±s）

平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均氣骨導(dǎo)差組別t值 P值術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月t值 P值對(duì)照組（n=32） 47.90±4.11 36.01±4.51 7.293＜0.05 29.22±3.16 18.02±2.12 8.232 ＜0.05觀察組（n=32） 48.01±4.32 35.22±4.80 8.321＜0.05 30.11±3.02 17.89±2.19 9.392 ＜0.05 t值 0.221 1.293 0.902 0.676 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 術(shù)后兩組患者聽(tīng)力改善率的比較

術(shù)后，對(duì)照組患者聽(tīng)力的改善率為93.75%（30/32），觀察組患者聽(tīng)力的改善率為90.63%（29/32），二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.321，P＞0.05）。

2.4 兩組患者對(duì)手術(shù)切口美觀度滿意情況的比較

觀察組患者對(duì)手術(shù)切口美觀度的滿意率為90.63%，對(duì)照組患者對(duì)手術(shù)切口美觀度的滿意率為75.00%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者對(duì)手術(shù)切口美觀度滿意情況的比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3.13%，其中有1例患者術(shù)后發(fā)生眩暈；對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.25%，其中有1例患者術(shù)后發(fā)生眩暈，有1例患者術(shù)后發(fā)生聽(tīng)力下降。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.723，P＞0.05）。

3 討論

鼓室成形術(shù)由德國(guó)著名醫(yī)學(xué)家Wu llstein、Zollner率先提出，之后該手術(shù)通過(guò)臨床實(shí)踐得到進(jìn)一步發(fā)展與完善[6]。鼓室成形術(shù)的適應(yīng)證為由慢性中耳乳突炎、膽脂瘤性中耳炎、鼓室硬化癥、外傷等引起的中耳傳音系統(tǒng)缺損或鼓膜穿孔。對(duì)患者進(jìn)行鼓室成形術(shù)的目的在于恢復(fù)其中耳的聲音傳導(dǎo)機(jī)制。但進(jìn)行該手術(shù)有可能會(huì)造成感音神經(jīng)性耳聾。為此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者耳內(nèi)病變的情況、咽鼓管的功能、身體狀況、聽(tīng)力等制定有針對(duì)性的手術(shù)方案，以達(dá)到控制感染、修復(fù)鼓膜穿孔、改善聽(tīng)力及減少術(shù)后并發(fā)癥的目的[7]。在顯微鏡下開(kāi)展鼓室成形術(shù)，可通過(guò)顯微鏡的放大功能清晰地顯露手術(shù)視野，醫(yī)生能在顯微鏡下實(shí)施一系列精細(xì)操作。但顯微鏡下的視野只能覆蓋手術(shù)醫(yī)生前方直線的范圍，對(duì)于一些隱蔽或被遮擋的結(jié)構(gòu)，醫(yī)生則難以觀察到。此時(shí)為了能夠?qū)⒈徽趽醯慕Y(jié)構(gòu)完全暴露在外，需在患者的耳前或耳后做一個(gè)切口，將一些骨質(zhì)磨除，確保手術(shù)區(qū)域完全暴露。進(jìn)行上述操作所需的時(shí)間較長(zhǎng)，且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較為嚴(yán)重[8]。在耳內(nèi)鏡開(kāi)展鼓室成形術(shù)，能繞開(kāi)彎曲的外耳道壁和上鼓室外側(cè)壁盾板，直接抵達(dá)鼓室，清晰地觀察到中鼓室、上鼓室和后鼓室內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。進(jìn)行耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)時(shí)手術(shù)視野更加寬廣，視線清晰，更易探查細(xì)節(jié)，無(wú)需在耳后或耳前做手術(shù)切口，對(duì)患者造成的損傷較輕。另外，術(shù)中可同時(shí)使用 0° 鏡、30°鏡和70°度鏡，不需要將外耳道的骨質(zhì)大量磨除便可窺清一些隱蔽結(jié)構(gòu)（如蒲氏間隙、后鼓室、上鼓室等）[9]。針對(duì)耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)，筆者總結(jié)出以下幾點(diǎn)體會(huì)：1）手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備較強(qiáng)的耳顯微鏡外科技能及全面的中耳解剖知識(shí)[10]。2）術(shù)中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況合理選用手術(shù)器械與設(shè)備，以減少手術(shù)步驟，縮短手術(shù)的時(shí)間。3）術(shù)中在分離制作外耳道鼓膜瓣時(shí)存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，若不能有效控制出血，會(huì)增加手術(shù)操作的難度。為此，可通過(guò)在外耳道鼓膜下注入適量的腎上腺素來(lái)預(yù)防出血，還可在分離皮瓣時(shí)采用腎上腺素棉片進(jìn)行輔助止血。4）術(shù)中可使用角度鏡和彎頭帶吸引的手術(shù)器械，以便在保留外耳道壁和上鼓室外側(cè)壁盾板的情況下清晰地觀察到上鼓室，全面清除病變[11]。5）必要時(shí)可將上鼓室外側(cè)壁切除，用低速耳科電鉆（3 000 轉(zhuǎn)）磨除外耳道的骨質(zhì)，或用鑿子鑿除外側(cè)壁骨質(zhì)，或用刮匙刮除外側(cè)壁骨質(zhì)。6）針對(duì)鼓竇和乳突病變，應(yīng)選擇更加精密的手術(shù)器械進(jìn)行處理，同時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生具備高超的手術(shù)技能[12]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，在耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下進(jìn)行Ⅰ型鼓室成形術(shù)的效果相當(dāng)，均能有效地改善患者的聽(tīng)力。但在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行該手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更輕，其術(shù)中的出血量更少，手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間更短，且其對(duì)手術(shù)切口美觀度的滿意率更高。