“T”形切開疝囊橫斷法與疝囊全剝離法在陰囊疝經腹腹膜前疝修補術中的應用效果對比

郝智勇，李 鋒，李小強，段曉明

（呂梁市人民醫(yī)院普外科，山西 呂梁 033000）

近年來隨著腹腔鏡手術的發(fā)展及對“肌恥骨孔”的再認識，使腹腔鏡疝修補術有了重要的實踐基礎和理論基礎。經腹腹膜前疝修補術（transabdom inal p reperitonea l ingu inal hern ia repair，TAPP）是腹腔鏡疝修補術的入門級和經典級手術。最近幾年，TAPP在我國各級醫(yī)院得到了廣泛應用，進行該手術的患者例數甚至超過了同期進行開放疝修補術的患者例數。然而，該術式有較長的學習曲線，其難度在于對腹腔內“肌恥骨孔”解剖結構的認識、對腹膜前間隙及恥骨膀胱間隙的分離、腹腔鏡下縫合腹膜及游離疝囊操作等，其中游離疝囊操作的風險最大且難以掌握。陰囊疝是指疝內容物完全墜入陰囊的腹股溝疝。對陰囊疝患者進行TAPP時游離疝囊的難度較大。外科醫(yī)生對完全剝離疝囊的不懈追求，有時反而會引起精索副損傷、術后血清腫等并發(fā)癥。目前臨床上在對陰囊疝患者進行TAPP時多采用疝囊過橋后橫斷法及完全游離法處理疝囊。本文主要是比較“T”形切開疝囊橫斷法與疝囊全剝離法在陰囊疝TAPP中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月在我院進行TAPP的97例陰囊疝患者作為研究對象。其納入標準是：性別為男性，年齡＞25歲；病情符合陰囊疝的診斷標準；單側陰囊疝（GilbertⅢ型）；認知功能正常且病歷資料完整；知曉本研究內容并簽署了知情同意書。其排除標準是：性別為女性；存在嚴重的心、肺、肝、腎等器官功能障礙；同時合并有腹股溝直疝或股疝；存在凝血功能障礙；患有復發(fā)疝或嵌頓疝；術中發(fā)現(xiàn)對側陰囊內有隱匿疝；對照組中無精索與疝囊嚴重粘連導致無法完全剝離疝囊的病例。隨機將其分為試驗組（n=52）和對照組（n=45）。試驗組患者的年齡為25～76歲，平均年齡為（52.65±5.13）歲。對照組患者的年齡為28～81歲，平均年齡為（54.25±3.17）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行TAPP，術中為試驗組患者采用“T”形切開疝囊橫斷法處理疝囊，為對照組患者采用疝囊完全剝離法處理疝囊。兩組患者均由同一組醫(yī)師及護士完成手術，具體的手術方法是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉。在臍下緣做一個1 cm的橫向切口，刺入氣腹針，建立CO2氣腹。氣腹建立完成后，退出氣腹針，置入10 mm的trocar并導入腹腔鏡。在腹腔鏡下探查患側腹股溝的情況，了解疝環(huán)口與腹壁下血管的關系，探查對側腹股溝區(qū)，了解有無隱匿疝。在雙側腹直肌外緣平臍處分別做一個小切口，分別置入5 mm的trocar和手術器械。于疝環(huán)口上方約2.0 cm處弧形切開腹膜，外側切開至髂前上棘，內側切開至臍內側襞。于疝囊外側游離腹膜前間隙，于疝囊內側游離恥骨膀胱間隙，顯露Cooper韌帶、恥骨結節(jié)和髂恥束。為對照組患者逐漸切開疝囊表面的腹橫筋膜，分離精索血管和輸精管，完全游離疝囊，精索去腹膜化至腹膜返折處。為試驗組患者先游離疝囊2～3 cm，然后在疝囊頂部縱向切開疝囊約3 cm，再沿垂直長軸方向弧形切開疝囊并向下游離，直至兩側腹膜能夠匯合[1]。將精索去腹膜化至腹膜返折處。完成上述操作后，將善釋3D成型補片（由北京天助暢運醫(yī)療技術有限公司生產）展平后覆蓋在兩組患者的恥骨肌孔上，覆蓋的范圍內側至腹中線，外側至腰大肌表面，下方進入Retzius間隙過恥骨梳韌帶和恥骨結節(jié)。用康派特膠水（由北京康派特醫(yī)療器械有限公司生產）將補片的邊緣固定，用3-0號可吸收線縫合關閉腹膜[2]。最后退出手術器械和腹腔鏡，釋放氣腹，縫合手術切口。術后1周內常規(guī)對患者患側的腹股溝區(qū)進行局部加壓，術后第1天指導其下床活動。告知患者在出院后的1個月內避免從事重體力勞動。術后采取電話隨訪、門診隨訪等方式對患者進行6～12個月的隨訪，了解其恢復情況及有無并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中的出血量、術中縫合腹膜的時間、術后住院的時間、術后并發(fā)癥（如血清腫、暫時性神經感覺異常、補片感染等）的發(fā)生率、術后3 d視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）的評分及術后1年內病情的復發(fā)率。為便于計算患者術中的出血量，在手術開始時經觀察孔置入腔鏡紗布一塊。術中的出血量=（血紗布的重量-干紗布的重量）/1.05。VAS的分值為0～10分，患者的評分越高表示其術后疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期各項指標的比較

試驗組患者術中的出血量少于對照組患者，其手術的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術中縫合腹膜的時間及術后住院的時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者圍手術期各項指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期各項指標的比較（±s）

組別 手術的時間（min） 術中的出血量（mL） 術中縫合腹膜的時間（min） 術后住院的時間（d）對照組（n=45） 58.4±4.2 9.3±1.5 5.8±1.2 4.2±0.3試驗組（n=52） 46.8±3.8 4.6±1.7 6.0±1.1 4.3±0.5 t值 14.278 14.334 0.8561 1.1711 P值 0.001 0.001 0.3941 0.2445

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率、VAS評分及病情復發(fā)率的比較

試驗組患者術后血清腫的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后暫時性神經感覺異常及補片感染的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后3 d的VAS評分及術后1年內病情的復發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率、VAS評分及病情復發(fā)率的比較

3 討論

TAPP具有切口小、術后患者疼痛輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢[3]，其修復“肌恥骨孔”的理念符合人體的解剖學原理。TAPP已被廣大外科醫(yī)生及患者所接受，近年來其在臨床上得到廣泛應用，并取得了良好的療效。TAPP是疝修補史上繼Bassini手術及Lichtenstein手術后的又一里程碑。相較于腹腔鏡全腹膜外疝修補術（totally extraperineal prosthesis，TEP），TAPP具 有 手術操作空間大、能探測對側隱匿疝、學習曲線短等優(yōu)點。進行該手術時對大疝囊的剝離是手術操作的難點，稍有不慎即可引起精索血管、輸精管、腹壁下血管等器官的副損傷?？梢?，進行TAPP最大的難點在于游離疝囊，手術的成敗取決于疝囊游離的效果[4]。本研究的結果顯示，試驗組患者手術的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因主要是：1）術中“T”形切開疝囊并向下游離時，牽拉切開的腹膜瓣更易顯露腹膜、腹橫筋膜及精索間隙，易于游離疝囊，并能很快與對側腹膜匯合，完成精索去腹膜化操作。2）術中將疝囊完全剝離需要在疝囊上“滾筒式”切開腹橫筋膜，緩慢地剝離精索血管及輸精管，操作步驟較多，耗時較長。而采用“T”形切開疝囊法處理疝囊與疝囊的長短無關。此外，進行腹膜縫合時雖然會增加“T”口的長臂，但縫合時腹膜的張力有所減小，故對于操作熟練的外科醫(yī)師來說幾乎不會因縫合長度的增加而延長手術的時間。本研究的結果顯示，試驗組患者術中的出血量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這可能與術中“T”形切開疝囊時疝囊的剝離面及創(chuàng)面顯著減少有關。血清腫是TAPP術后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.5%～12.2%[5]。本研究的結果顯示，試驗組患者術后血清腫的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因主要是，陰囊疝患者的病程較長，疝囊與周圍組織粘連嚴重，有時可形成瘢痕，完全剝離疝囊不僅會延長手術時間，且會加大手術創(chuàng)面，對周圍組織及神經造成的熱損傷較多，易增加術后的滲出，故對照組患者術后血清腫的發(fā)生率更高[6]。暫時性神經感覺異常主要是指術后腹股溝區(qū)出現(xiàn)的暫時性麻木脹痛感及觸電樣疼痛感。本研究中兩組患者的手術均由腹腔鏡手術經驗豐富的醫(yī)師完成，其對肌恥骨孔的解剖結構熟悉，術中操作輕柔仔細，且未對疼痛三角進行電凝及過度游離，故對患者腹股溝神經造成的影響較小。進行TAPP時，手術醫(yī)師的操作熟練程度至關重要。對于施行過大量TAPP、技術嫻熟的醫(yī)師，完全剝離陰囊疝的疝囊往往用時也較少，且不會造成過多的出血。有時雖然疝囊巨大，但其與失去張力的腹橫筋膜界限清楚、易于分離，這種情況下就沒有必要采用特殊的方式處理疝囊。故“T”形切開疝囊法更適用于尚處于學習曲線前期的醫(yī)師及疝囊巨大且與周圍組織粘連嚴重的病例。

綜上所述，對陰囊疝患者進行TAPP時，采用“T”形切開疝囊橫斷法與疝囊全剝離法處理疝囊均能取得較好的效果，但采用“T”形切開疝囊橫斷法處理疝囊能更有效地減少患者術中的出血量，縮短手術的時間，降低其術后血清腫的發(fā)生率。外科醫(yī)生可根據自己的技術水平及患者疝囊粘連的程度選用合適的疝囊處理方法。