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    老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件危險因素的研究進(jìn)展

    2022-03-19 07:19:52田云旭張可欣田苗李秀婷
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2022年6期
    關(guān)鍵詞:髖部圍術(shù)危險

    田云旭 張可欣 田苗 李秀婷

    隨著社會老齡化程度加深和交通事故傷增多,使越來越多的老年人遭受骨折,髖部骨折是老年人最常見的骨折類型之一,且發(fā)病率呈遞增趨勢[1-2],給家庭和社會帶來了沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)是老年髖部骨折患者有效的治療方法[3-4]。但由于老年人臟器機(jī)能退化,自我修復(fù)能力不足,且入院前常伴有各種基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高,病死率高,其中心臟不良事件是老年髖部骨折患者圍術(shù)期并發(fā)癥之一,包括心力衰竭、冠心病、心肌梗死、心律失常、心臟驟停等,對患者的治療效果、生活質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。目前許多學(xué)者針對老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的危險因素已經(jīng)做了深入的研究,但不同研究條件下對于圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的危險因素會有一些差異,本文對此進(jìn)行綜述,以期為臨床護(hù)理人員提供參考。

    1 老年髖部骨折圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的發(fā)生率

    2017 年,蘭花香[5]納入了福建某醫(yī)院658 例老年髖部骨折患者,住院期間心力衰竭的發(fā)生率為16.1%。2021 年,You 等[6]調(diào)查了武漢某醫(yī)院283例接受內(nèi)固定手術(shù)的老年髖部骨折患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院期間心力衰竭的發(fā)生率高達(dá)12.4%。此外,還有研究[7-8]表明,住院期間心血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為4.1%~14.1%。以上文獻(xiàn)表明,不同研究受時間、地點(diǎn)等因素的影響結(jié)果雖存在差異,但老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的總體發(fā)生率較高,甚至?xí)兴劳龅娘L(fēng)險。因此,臨床工作中應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防老年髖部骨折圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件,降低其發(fā)生率。

    2 老年髖部骨折圍手術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的危險因素

    2.1 年齡

    老年人心臟儲備能力下降、心臟瓣膜退行性改變等病理生理改變使心臟結(jié)構(gòu)逐漸老化,受到外界刺激時容易發(fā)生心臟不良事件,當(dāng)老年患者發(fā)生髖部骨折后,由于創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛、手術(shù)等刺激,在圍術(shù)期容易加重心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)各種心臟不良事件。宋偉等[9]選取了2009 年1 月—2013 年10 月共117例老年髖部骨折患者,分析術(shù)后30 d 內(nèi)主要心血管不良事件的危險因素,結(jié)果顯示,年齡>80 歲是危險因素,風(fēng)險指數(shù)高達(dá)13.4。魏濱等[10]在一項(xiàng)回顧性研究中探討了老年髖部骨折患者住院期間術(shù)后新發(fā)心血管并發(fā)癥的危險因素,結(jié)果顯示年齡是獨(dú)立危險因素。從以上研究可以發(fā)現(xiàn),學(xué)者普遍認(rèn)同年齡與髖部骨折患者圍術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生有密切關(guān)系。然而,也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)了與大多數(shù)學(xué)者不同的結(jié)果,Toro 等[11]在研究中將行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者按80 歲以上和80 歲以下分成兩組進(jìn)行對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),并且該研究中未發(fā)生圍術(shù)期心臟不良事件,從研究結(jié)果中還可以發(fā)現(xiàn),髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床結(jié)局與患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級等術(shù)前基礎(chǔ)狀況有關(guān)系,而不是年齡本身。因此,建議患者入院后重點(diǎn)對老年人進(jìn)行心臟功能評估,并結(jié)合患者術(shù)前身體狀況,而不能過分單獨(dú)強(qiáng)調(diào)年齡對老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的誘發(fā)作用。

    2.2 術(shù)前基礎(chǔ)病或合并癥

    老年髖部骨折患者多行手術(shù)治療,但由于老年患者術(shù)前?;加谢A(chǔ)病,圍術(shù)期易發(fā)生各種心臟不良事件。術(shù)前基礎(chǔ)病的數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥的危險程度有很大關(guān)系,有研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者術(shù)前基礎(chǔ)病越多心血管事件的發(fā)生風(fēng)險越大[12]。

    老年人的心率減慢,心肌收縮功能減退,心肌退行性病變等影響心臟傳導(dǎo)功能,導(dǎo)致心臟病在老年人中常見和多發(fā),并且大部分老年患者心臟病缺乏特異性臨床表現(xiàn),髖部骨折后在圍術(shù)期各種刺激下進(jìn)一步加重,容易誘發(fā)新的心臟不良事件,甚至死亡。有學(xué)者在研究中納入了194 例老年髖部骨折患者,將研究組65 例患主動脈瓣狹窄的患者與對照組129 例未患主動脈瓣狹窄的患者做了對照研究,結(jié)果表明,患有主動脈瓣狹窄的患者圍術(shù)期心臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險增加[13]。Araguas 等[14]在研究中發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后發(fā)生心臟不良事件的獨(dú)立危險因素之一是術(shù)前氨基端前B 型鈉尿肽(NT-proBNP)的水平>450 pg/ml。因此,對于術(shù)前合并心臟疾病的患者,要注意評估心臟病的分型和心臟功能。

    糖尿病可能會造成血管壁受損、血液黏稠,從而誘發(fā)各種心臟不良事件,有糖尿病史的老年髖部骨折患者術(shù)后患心臟并發(fā)癥的風(fēng)險更大[15-16]。鄭陳君[17]研究指出,糖尿病病程是老年患者發(fā)生心力衰竭并逐漸加重的獨(dú)立危險因素之一。都玉娜[18]在研究中同樣強(qiáng)調(diào)了對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并糖尿病的患者應(yīng)采取針對性的護(hù)理措施,可有效改善患者預(yù)后。除了注意糖尿病史外,應(yīng)激性高血糖也是引發(fā)的圍術(shù)期心臟不良事件的重要危險因素。急性髖部骨折后容易發(fā)生應(yīng)激性高血糖,可誘導(dǎo)血小板聚集,增加血漿兒茶酚胺,導(dǎo)致微循環(huán)障礙。逄增祥[19]研究中納入了92 例住院患者新發(fā)心臟不良事件的患者,結(jié)果顯示,應(yīng)激性糖尿病患者并發(fā)心律失常和心力衰竭的發(fā)病率分別為15.2%和10.9%,發(fā)病率高于對照組。因此,無論是對有糖尿病史還是應(yīng)激性高血糖的老年髖部骨折患者都應(yīng)適當(dāng)控制血糖,使其盡量在正常范圍內(nèi),減少對手術(shù)和心臟的不良影響。

    腎功能不全的患者常出現(xiàn)代謝紊亂和電解質(zhì)失衡綜合征,進(jìn)而出現(xiàn)水鈉潴留,增加心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)各種心臟不良事件。王金強(qiáng)等[20]研究結(jié)果顯示,老年髖部骨折患者術(shù)后新發(fā)心臟不良事件最強(qiáng)的危險因素是腎功能不全,風(fēng)險比為5.296。梁爽[21]在研究中證實(shí)了老年慢性腎臟病是老年髖部骨折術(shù)后死亡的獨(dú)立危險因素。從上述大量研究可以看出,老年髖部骨折患者合并有心臟疾病、糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病對心臟不良事件有重要影響,入院后應(yīng)詳細(xì)詢問患病史,嚴(yán)格評估心臟風(fēng)險,尤其是對原有心臟病的患者要重點(diǎn)判斷心臟功能,以降低圍術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生率。

    2.3 ASA 分級

    ASA 分級最初用于圍術(shù)期麻醉風(fēng)險的評分,后來評估范圍逐漸延伸,例如:骨科并發(fā)癥的發(fā)生率、圍術(shù)期的預(yù)測等。該評分系統(tǒng)由麻醉師依據(jù)患者的活動能力及術(shù)前合并癥將其分為5 級[22-24]。Carow 等[25]在一項(xiàng)長達(dá)10年的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),高ASA(3~5級)是圍術(shù)期發(fā)生心臟并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。楊波等[26]在研究中納入了418 例患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),ASA(3/4 級)是老年髖部骨折患者術(shù)后住院期間新發(fā)心臟不良事件的危險因素(危險指數(shù):4.01)。Michel 等[27]在研究中發(fā)現(xiàn),老年髖部骨折的患者ASA ≥3 級是圍術(shù)期發(fā)生心力衰竭的危險因素。ASA 分級既有操作方便的優(yōu)點(diǎn),也有病情評估輕重程度存在主觀性的缺點(diǎn),因此使用時應(yīng)結(jié)合其他客觀指標(biāo)。

    2.4 貧血

    老年患者心臟儲備功能降低,髖部骨折后滲血和術(shù)中失血較多,均可導(dǎo)致不同程度貧血,貧血使得心肌缺氧,心臟收縮又引起耗氧增加,進(jìn)而導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)生心臟不良事件。孫鳳坡等[28]在一項(xiàng)研究中納入了533 例老年髖部骨折患者,對其術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥危險因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,術(shù)前貧血是危險因素(P<0.05)。朱寶榮等[29]在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)期間的研究中指出,貧血增加了心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。此外,梅迎晨等[30]的研究選取了北京某三級甲等醫(yī)院2017—2018 年340 例老年髖部骨折患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)貧血可增加患者住院期間心力衰竭的風(fēng)險。

    2.5 輸血

    對于圍術(shù)期貧血的患者應(yīng)及時糾正,減輕心臟負(fù)荷,輸血指征則要結(jié)合血紅蛋白和心功能情況,目前臨床上存在限制性輸血和開放性輸血兩種方案,根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方案,以降低圍術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率。Zerah 等[31]在研究中納入了667 例患者,將2012 年1 月—2016 年4 月的限制性輸血方案(HB ≥8 g/dL)與2009 年7 月的開放性輸血方案(HB ≥10 g/dL)做了對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn),限制性輸血方案住院期間心血管并發(fā)癥發(fā)生率較低,更安全。以上學(xué)者認(rèn)同老年髖部骨折患者實(shí)行限制性輸血方案可以降低圍術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生率,但也有學(xué)者認(rèn)為老年髖部骨折患者有特殊性,采用開放性輸血方案更可靠。Gu 等[32]研究發(fā)現(xiàn),與10 g/dL 血紅蛋白水平的自由輸血方案相比,8 g/dL 血紅蛋白水平的限制性輸血方案增加了患者心臟不良事件的風(fēng)險,并且該風(fēng)險與先前存在的心血管病史無關(guān)。2020 年髖部骨折治療指南[33]中建議有缺血性心臟病史或虛弱患者圍術(shù)期血紅蛋白應(yīng)保持在9~10 g/dL,圍手術(shù)期的血液管理應(yīng)根據(jù)醫(yī)院和患者的具體情況制訂合理的治療方案。

    2.6 電解質(zhì)紊亂

    老年患者對機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)變化反應(yīng)能力降低,腎小管上皮細(xì)胞濾過率下降,術(shù)前禁食水、術(shù)后早期臥床食欲下降,進(jìn)食減少,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,老年患者輸液量的控制等使其整體入量不足,并且術(shù)前合并多種基礎(chǔ)疾病,在應(yīng)激狀態(tài)下易導(dǎo)致圍手術(shù)期電解質(zhì)紊亂。Annarumma 等[34]調(diào)查了老年髖部骨折患者入院后48 h 內(nèi)手術(shù)在圍術(shù)期低鈉血癥的總體發(fā)病率為24.0%,并且發(fā)現(xiàn)血清鈉在手術(shù)前平均值最低,手術(shù)后最高,建議髖部骨折的患者及時入院,以有效預(yù)防和糾正低鈉血癥。此外,有研究已經(jīng)證實(shí)了低鈉血癥會加重心臟對缺血的易感性[35]。Arora等[36]分析了5959 例患者術(shù)前血清鉀水平與圍術(shù)期發(fā)生心血管不良事件的關(guān)系,結(jié)果顯示低鉀血癥組不良心血管事件發(fā)生率為13.6%,高鉀血癥組不良心血管事件發(fā)生率為21.9%。從以上研究可以發(fā)現(xiàn),老年髖部骨折患者圍術(shù)期電解質(zhì)紊亂發(fā)生率很高,應(yīng)早期發(fā)現(xiàn),及時糾正,保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定,降低圍手術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生率。

    2.7 手術(shù)時機(jī)

    關(guān)于手術(shù)時機(jī)對圍術(shù)期心臟不良事件的影響目前仍存在爭議。有部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),老年髖部骨折患者早期進(jìn)行手術(shù),可以提高患者生存率,縮短住院時間,降低圍術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率[37]。另一方面,對于老年髖部骨折患者受傷前多合并各種基礎(chǔ)疾病,適當(dāng)?shù)男g(shù)前干預(yù)治療和創(chuàng)傷適應(yīng)時間是必要的準(zhǔn)備,可以提高手術(shù)成功率,降低病死率。Bokshan 等[38]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),老年髖部骨折患者術(shù)前合并多種基礎(chǔ)疾?。–CI ≥3)時,入院后48 h 再進(jìn)行手術(shù)可以降低患者死亡率。Sheehan 等[39]在研究中明確指出,如出現(xiàn)年齡、鈉離子和鉀離子失衡、不可控的糖尿病、急性左心衰竭、心律失常、胸部感染等情況均可以導(dǎo)致手術(shù)延遲。雖然對于老年髖部骨折患者入院后準(zhǔn)確的手術(shù)時機(jī)存在不同觀點(diǎn),國際指南仍建議對入院患者盡早評估和治療可糾正的基礎(chǔ)疾病,當(dāng)病情適當(dāng)穩(wěn)定時早期進(jìn)行手術(shù)(24~48 h)[40]。因此,應(yīng)根據(jù)患者具體情況,術(shù)前及時干預(yù)基礎(chǔ)病,盡量減少術(shù)前等待時間,使患者早期手術(shù)。

    2.8 手術(shù)方式:骨水泥假體植入術(shù)

    髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用骨水泥假體時可能會出現(xiàn)骨水泥植入綜合征,這種不良反應(yīng)會誘發(fā)心律失常和心臟驟停等圍術(shù)期心臟不良事件,增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險。Ahmad 等[41]在研究中將接受無植入骨水泥假體組與混合組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行對比,結(jié)果顯示,無骨水泥組術(shù)后心臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低。Stihsen 等[42]在研究中納入了162 例平均年齡為83 歲的老年髖部骨折患者,通過對比發(fā)現(xiàn),非骨水泥假體植入術(shù)后心臟等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。因此,術(shù)前應(yīng)充分評估患者,術(shù)后有心臟并發(fā)癥風(fēng)險的患者應(yīng)避免行植入骨水泥假體置換術(shù)。

    3 小結(jié)

    心臟不良事件是老年髖部骨折患者圍術(shù)期非常嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,會給患者帶來諸多不良影響。其主要危險因素包括年齡、術(shù)前合并癥、貧血、輸血和ASA 分級等。關(guān)于老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的危險因素目前仍有一些不確定,如輸血的限定值,術(shù)前等待時間是否與圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件有關(guān),需要更多的研究證實(shí)和明確,詳見表1。

    表1 老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件危險因素

    續(xù)表

    此外,目前國內(nèi)外對老年髖部骨折患者圍手術(shù)期新發(fā)心臟不良事件風(fēng)險預(yù)測模型的研究較少。早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防老年髖部骨折圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的高危人群,可以有效降低圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的發(fā)生率。關(guān)于老年髖部骨折患者圍術(shù)期新發(fā)心臟不良事件的研究現(xiàn)階段多為相關(guān)危險因素分析,因此,如何早期發(fā)現(xiàn)危險因素并進(jìn)行有效的干預(yù)和治療,對于改善老年髖部骨折患者的臨床結(jié)局、提高生存質(zhì)量非常重要。

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