超早期腦立體定向微創(chuàng)沖水法手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的臨床療效觀察

劉 洋，梁 全，劉惜弟，吳燕妮，李素美，余永強(qiáng)

（惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 惠州 516000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH）作為一種腦血管疾病發(fā)生率較高，其中較為常見(jiàn)的則為幕上HICH，此類(lèi)病情多發(fā)于中老年人，但隨著發(fā)病人數(shù)的增多，多數(shù)患者也趨于年輕化，因疾病病死率和致殘率較高，所以對(duì)患者生命健康和生活質(zhì)量存在嚴(yán)重威脅[1]。HICH一旦發(fā)生，則極易導(dǎo)致血腫形成，然后對(duì)腦組織形成壓迫，引起循環(huán)障礙和局部代謝異常，損傷具有不可逆性，所以治療的關(guān)鍵在于解除腦組織壓迫、及時(shí)清除血腫，以改善患者預(yù)后[2]。手術(shù)是治療高血壓腦出血最常用的方法之一，如常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)（如立體定向鉆孔引流和頭皮手術(shù)）。其中，常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)存在創(chuàng)傷大、預(yù)后差、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，部分患者手術(shù)抵抗力差。立體定向手術(shù)治療腦出血是一種相對(duì)簡(jiǎn)單有效的微創(chuàng)手術(shù)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越受到重視并逐漸應(yīng)用于臨床。因該病癥發(fā)生后進(jìn)展較為迅速，若及早開(kāi)展手術(shù)治療，則可能對(duì)腦部功能障礙予以逆轉(zhuǎn)，從而減輕腦組織損傷，進(jìn)而改善患者病情和預(yù)后[3]。因此本文即探討了幕上HICH采取超早期腦立體定向微創(chuàng)沖水法手術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月惠州市第三人民醫(yī)院收治的HICH患者50例，按發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為分析組和對(duì)照組，各25例。分析組男13例，女12例，年齡40～68歲，平均年齡（53.2±8.6）歲；對(duì)照組男14例，女11例，年齡40～68歲，平均年齡（53.4±8.2）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署同意書(shū)。本次研究是經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為慕上HICH；②均滿足《中國(guó)腦出血診治指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均經(jīng)影像學(xué)頭顱CT確診；④無(wú)腦部外傷史，有長(zhǎng)期明確高血壓病史；⑤發(fā)病4 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全；②依從性差；③嚴(yán)重臟器疾??；④精神疾?。虎菝庖呦到y(tǒng)疾??；⑥惡性腫瘤疾??；⑦凝血功能障礙；⑧動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形所致腦出血；⑨合并腦疝。

1.2 方法

兩組均實(shí)施早期微創(chuàng)腦立體定向沖水法手術(shù)治療，其中分析組為發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)，對(duì)照組為發(fā)病6～24 h內(nèi)手術(shù)。具體方法為：對(duì)患者實(shí)施局麻處理（對(duì)于躁動(dòng)患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理），安裝好立體定向頭架，CT三維掃描，確定最佳穿刺靶點(diǎn)和穿刺路徑。選擇標(biāo)準(zhǔn)為：對(duì)于類(lèi)圓形血腫選擇最短路徑，對(duì)于長(zhǎng)橢圓形血腫穿刺路徑盡量與長(zhǎng)軸重合，確保穿刺路徑可以避開(kāi)重要血管并盡可能避開(kāi)重要功能區(qū)皮層。以穿刺點(diǎn)為中心做直切口（長(zhǎng)4～5 cm），切開(kāi)頭皮后，在穿刺點(diǎn)鉆骨孔（直徑約1 cm），切開(kāi)硬腦膜，將導(dǎo)向器和定位弓按照三維坐標(biāo)準(zhǔn)確安裝好，向靶點(diǎn)位置緩慢穿刺導(dǎo)針，至預(yù)定深度，回抽見(jiàn)血腫抽出以確認(rèn)到位滿意，對(duì)血腫腔壁反復(fù)采用0.9%氯化鈉溶液沖洗。之后可以對(duì)患者體位予以調(diào)整，利用重力因素使周?chē)[向中心塌陷以將血腫盡可能清除。需要注意手術(shù)首要目的是為了解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，不宜過(guò)度追求完全清除血腫，以免反而增加對(duì)腦組織損傷。將引流管常規(guī)留置于血腫腔，另作頭皮切口引出，分層縫合頭皮。如果患者血腫破入腦室則視情況加行側(cè)腦室外引流。

1.3 觀察指標(biāo)[5-6]

（1）對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率；（2）預(yù)后情況：采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS），采用1～5分計(jì)分。死亡1分，植物生存2分，3分重殘，4分輕殘，5分恢復(fù)良好，其中預(yù)后良好為4～5分。恢復(fù)良好率（%）=（4分+5分）例數(shù)/總例數(shù)×100%；（3）生活質(zhì)量：工具為SF-36量表，評(píng)估4個(gè)因子，即物質(zhì)、社會(huì)、心理、日常生活等功能項(xiàng)目，滿分各為100分；（4）自理能力：工具為日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：不依賴他人，可自理生活為Ⅰ級(jí)；生活基本可自理，但有輕微功能障礙為Ⅱ級(jí)；需他人輔助生活，中度功能障礙為Ⅲ級(jí)；意識(shí)清醒、臥床，重度功能障礙為Ⅳ級(jí)；死亡或植物生存狀態(tài)為Ⅴ級(jí)。自理能力恢復(fù)良好率（%）=（Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ）級(jí)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組HICH患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，分析組并發(fā)癥總發(fā)生率12.0%低于對(duì)照組的40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組HICH患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.2 兩組HICH患者預(yù)后情況比較

治療后，分析組預(yù)后良好率92.0%高于對(duì)照組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組HICH患者預(yù)后情況比較（例）

2.3 兩組HICH患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療后，分析組物質(zhì)、社會(huì)、心理、日常生活評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組HICH患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組HICH患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 物質(zhì) 社會(huì) 心理 日常生活分析組25 76.3±3.4 78.4±3.1 78.9±6.2 77.4±2.1對(duì)照組25 61.5±2.2 60.2±3.3 60.5±3.4 60.2±2.3 t 13.0241 16.4577 15.9632 13.5477 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組HICH患者自理能力比較

治療后，分析組自理能力恢復(fù)良好率88.0%高于對(duì)照組的56.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組HICH患者自理能力比較（例）

3.討論

近年來(lái)，高血壓腦出血的發(fā)病率逐年上升。病死率和致殘率高，多數(shù)幸存者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙和偏癱等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)是治療高血壓腦出血的常用方法。手術(shù)的目的是去除血腫，降低顱內(nèi)壓。減少額外的腦損傷促使受壓迫神經(jīng)元恢復(fù)。預(yù)防和減少出血后并發(fā)癥的發(fā)生率。腦立體定向手術(shù)沖水法在標(biāo)準(zhǔn)腦外科手術(shù)中的重要性在于利用神經(jīng)外科立體定向腦技術(shù)，以最小的腦損傷達(dá)到最大的治療效果[7-8]。手術(shù)過(guò)程中對(duì)正常腦組織造成盡可能小的損傷。通過(guò)在立體定向裝置的確切位置下沖洗，盡可能保護(hù)周?chē)X組織的功能?？稍谀X塌陷前或嚴(yán)重壓迫腦組織時(shí)清除血腫，可有效防止急性期再出血。越早手術(shù)，越能降低因疾病導(dǎo)致的病死率，越早手術(shù)，對(duì)提高療效和預(yù)后越好。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血腫通常在腦出血發(fā)作后20～30 min形成。一般認(rèn)為血腫可在6 h內(nèi)發(fā)展，7 h后逐漸停止。血細(xì)胞周?chē)M織發(fā)生水腫、壞死等病理變化，造成不可逆的腦組織損傷，損傷程度隨時(shí)間增加。腦出血后6 h內(nèi)有效清除出血，可預(yù)防中風(fēng)或腦組織壓力過(guò)大，盡可能保護(hù)血腫周?chē)哪X組織，防止急性期再出血[9]。腦出血后6 h內(nèi)進(jìn)行極早期手術(shù)。本文結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組。手術(shù)失血量顯著少于對(duì)照組。結(jié)果表明，極早期微創(chuàng)沖洗簡(jiǎn)單的操作方法其微創(chuàng)效果促進(jìn)了手術(shù)后的快速恢復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組創(chuàng)面療效。該手術(shù)的血細(xì)胞灌注沖洗方法安全性高，有利于臨床的進(jìn)步和使用。

針對(duì)HICH患者，臨床治療的原則為解除占位效應(yīng)、清除血腫，以減少繼發(fā)性腦損傷、降低顱內(nèi)壓。以往保守治療此類(lèi)患者時(shí)，因患者病程長(zhǎng)，僅僅依靠自體吸收血腫，所以療效并不理想，預(yù)后較差。外科手術(shù)可降低顱內(nèi)壓，解除占位效應(yīng)，快速清除血腫，所以是該病癥治療的最佳手段。但以往開(kāi)顱手術(shù)并發(fā)癥多，創(chuàng)傷大，術(shù)中腦組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，所以術(shù)后恢復(fù)緩慢，止血難度高，不利于預(yù)后康復(fù)[10]。由于微創(chuàng)技術(shù)和影像學(xué)的進(jìn)步，目前對(duì)于HICH的治療不斷向精準(zhǔn)定位和微創(chuàng)方向發(fā)展。通過(guò)對(duì)HICH患者實(shí)施超早期腦立體定向微創(chuàng)沖水法手術(shù)，可利用從CT掃描實(shí)現(xiàn)立體定位腦部血腫，可準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺，以確保將血腫有效清除[10]。有研究稱，HICH發(fā)病后，一般血腫形成在20～30 min，6 h可慢慢停止，而7 h左右其周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)一些病理組織改變，如壞死、腦水腫，從而引起腦組織不可逆損傷，且隨時(shí)間的延長(zhǎng)，患者損傷程度加重[11]。通過(guò)實(shí)施超早期手術(shù)，則可在6 h內(nèi)及時(shí)對(duì)患者血腫予以有效清除，可防止嚴(yán)重壓迫腦組織和形成腦疝，且可對(duì)血腫周?chē)M織予以最大程度保護(hù)，進(jìn)而避免發(fā)生再出血。所以HICH發(fā)病后6 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)越有利于改善患者病情，促進(jìn)其預(yù)后康復(fù)[12-13]。本文結(jié)果顯示，分析組并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后良好率、生活質(zhì)量評(píng)分、自理能力恢復(fù)率指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，幕上HICH采取超早期腦立體定向微創(chuàng)沖水法手術(shù)治療發(fā)揮著極大優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，幕上HICH采取超早期腦立體定向微創(chuàng)沖水法手術(shù)治療的效果確切，本次研究將腦立體定向超早期微創(chuàng)沖水法手術(shù)在幕上高血壓腦出血的臨床應(yīng)用中有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，患者的病情也得到了有效的緩解，該手術(shù)方法由于對(duì)患者的創(chuàng)傷性較小，患者在術(shù)后早期就可進(jìn)行一些見(jiàn)到的康復(fù)訓(xùn)練，患者在預(yù)后的過(guò)程中的舒適度明顯提高，對(duì)后續(xù)的治療以及護(hù)理更加配合，同時(shí)患者減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者自理能力和預(yù)后，且可提升其生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。