針灸聯(lián)合盆底肌鍛煉治療腦卒中尿失禁的臨床效果分析

張小平

（山西省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)部 山西 太原 030012）

腦卒中是臨床常見、多發(fā)腦血管疾病，具體包括出血性腦卒中、缺血性腦卒中等不同類型，尿失禁是此類患者常見后遺癥之一，具體指尿液由尿道不自主流出情況，因此發(fā)病后將對患者生活質(zhì)量、生理及心理健康狀態(tài)均造成嚴重影響。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，高達35%～59%腦卒中患者將發(fā)生尿失禁，在后遺癥期部分急性尿失禁患者能夠恢復(fù)自主排尿控制功能[1]。對腦卒中后尿失禁患者實施針灸、盆底肌鍛煉聯(lián)合治療方案，通過臨床探討效果很好。具體內(nèi)容報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年7月我院收治的腦卒中尿失禁患者90例，經(jīng)隨機數(shù)字表法將其分組。對照組45例，其中男：女 = 24:21，年齡49～87歲、平均年齡（46.32±3.31）歲，原發(fā)疾病類型：腦出血10例、腦梗死35例；治療組45例，其中男：女 = 23:22，平均年齡（46.29±4.33）歲，原發(fā)疾病類型：腦出血11例、腦梗死34例。兩組性別、例數(shù)、年齡等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05，本次研究分組情況具有臨床可比性。納入標準：①入選者經(jīng)MRI、CT、查體等檢查符合腦卒中（缺血性/失血性）相關(guān)診斷標準[2]；②本次腦卒中發(fā)病前具有正常的排尿功能，本次腦卒中發(fā)病后表現(xiàn)為尿失禁情況；③具有正常的溝通交流、認知功能；④意識清醒，能夠積極配合本次研究；⑤具有完整的病歷資料；⑥患者及家屬完全知曉本次研究流程及目的，簽署知情同意書。排除標準：①于本次研究前即確診泌尿系統(tǒng)疾病；②存在泌尿系統(tǒng)先天性畸形、外傷、手術(shù)史；③意識不清，無法配合本次研究；④對本次研究中涉及的相關(guān)方法無法耐受；⑤合并精神類疾病，認知功能異常，無法正常溝通交流者[3]；⑥本次研究前已確診惡性腫瘤病情；⑦拒絕簽署知情同意協(xié)議；⑧精神系統(tǒng)疾病者；⑨由于其他原因（非腦卒中因素）所致尿失禁患者；⑩處于妊娠期、產(chǎn)褥期、哺乳期等生理特殊時期女性腦卒中尿失禁患者；○ 11存在腎、心、肝等機體重要臟器嚴重器質(zhì)性病變者；○ 12依從性較差，不能夠按照醫(yī)囑進行相應(yīng)功能鍛煉。

利用美國超聲測檢儀測定尿動力學(xué)相關(guān)指標，具體項目包括膀胱最大容量、殘余容量、膀胱初感容量等。

1.2 治療方法

選取2018年3月—2019年7月來我院治療腦卒中尿失禁患者90例。將患者分為對照組、治療組兩組。兩組均予以常規(guī)治療，內(nèi)容包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、腦卒中二級預(yù)防等對癥藥物。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用盆底機功能鍛煉，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用盆底機鍛煉及針灸。

盆底肌鍛煉方法：（1）指導(dǎo)患者行坐位，自主將盆底部肌肉盡量收縮（頭部方向），切忌此過程由腹肌參與，即收縮盆底部肌肉時應(yīng)避免收腹、放松盆底部肌肉時避免腹部膨出，收縮盆底肌后應(yīng)盡量延長持續(xù)時間然后放松，1次/d、每次30 min、持續(xù)鍛煉30 d；（2）強調(diào)患者重視膀胱功能鍛煉，有意識的延長每次排尿間隔時間，直至2次排尿間隔時間控制在2.5～3.0 h范圍內(nèi)，通過自主抑制尿急從而達到延遲排尿的目的；（3）指導(dǎo)患者自行按摩小腹，注意力度應(yīng)循序漸進，切忌盲目粗暴；（4）通過腹式呼吸加強鍛煉會陰部肌肉；（5）通過在排尿過程中自主突然中斷尿流、主動提肛等鍛煉以達到鍛煉陰道括約肌收縮、肛門收縮等目的，應(yīng)注意提肛運動每次持續(xù)時間不少于3 s，每日2～3次、每次15～20 min。

針灸方法：采用針刺配合隔物灸的方法，首先進行針刺治療，選用1.5寸至3寸毫針，部位以三陰交、腎俞、膀胱俞、百會、四神聰、氣海、水道、中極、關(guān)元、三陰交、足三里等為主穴。若伴動則氣喘，加太溪；伴咳嗽、氣喘加列缺；伴喜嘆息，加太沖；頑固性遺尿還可加會陰穴。配合隔物灸，部位取神闕穴、關(guān)元穴，采用隔鹽隔姜艾灸。綜合治療一個療程為10次，1次/d，間歇療程三天，連續(xù)進行三個療程。

1.3 主要觀察指標

（1）尿動力學(xué)指標：記錄并對比兩組腦卒中尿失禁患者治療前后膀胱最大收縮壓、膀胱最大容積、尿道閉合壓、膀胱充盈初始量等尿動力學(xué)指標變化情況；（2）治療效果：根據(jù)腦卒中尿失禁患者治療后排尿情況判斷其療效，其中各組臨床治療總有效率=（痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)）/該組總?cè)藬?shù)×100.00%；（3）漏尿情況：記錄并對比兩組腦卒中尿失禁患者治療前后國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICIQSF）評分情況及24 h尿失禁次數(shù)變化情況，ICIQ-SF總評分0～21分，分數(shù)越高則提示被評價者尿失禁程度越重（正相關(guān)）。

1.4 療效評定標準

①痊愈：患者能夠自行控制排尿，小便是有尿感，排尿正常，癥狀基本消失；②顯效：小便時有尿感，能自控；③好轉(zhuǎn)：小便失控次數(shù)較治療前下降1/3以上，治療后相應(yīng)癥狀得到改善，具有一定的控制小便能力；④無效：小便失控次數(shù)較治療前減少1/3以下甚至增加，治療后相應(yīng)癥狀未獲得相應(yīng)改善，缺乏控制小便能力[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 尿動力學(xué)指標檢查結(jié)果比較

治療前,兩組尿動力學(xué)檢查結(jié)果各項指標對比P＞0.05，治療后,兩組尿動力學(xué)檢查結(jié)果各項指標組間、組內(nèi)對比均P＜0.05,具體見表1。

表1 治療后兩組尿動力學(xué)指標測定結(jié)果比較（±s）

表1 治療后兩組尿動力學(xué)指標測定結(jié)果比較（±s）

縮壓 膀胱最大容積 尿道閉合壓 膀胱充盈初始量治療組45 6.65±2.43363.50±19.14 8.53±3.23188.30±14.95對照組45 5.16±2.04317.11±19.72 5.23±2.17164.73±10.32 t 3.150 11.324 5.689 8.704 P 0.002 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 膀胱最大收

2.2 治療效果比較

治療后，治療組有效率高于對照組，數(shù)據(jù)對比差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

2.3 漏尿情況比較

治療后，治療組的ICIQ-SF評分及尿失禁次數(shù)均少于對照組。經(jīng)由針刺、艾灸、盆底肌鍛煉等措施聯(lián)合治療此類患者效果較好，兩組對比，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后ICIQ-SF得分和24 h尿失禁次數(shù)比較（±s）

表3 兩組治療前后ICIQ-SF得分和24 h尿失禁次數(shù)比較（±s）

ICIQ-SF得分 t P治療前 治療后療組45 11.43±2.66 3.31±1.23 18.587 0.000照組45 11.16±3.22 4.21±1.76 12.705 0.000 t 0.434 2.812 P 0.666 0.006組別 例數(shù)24 h尿失禁次數(shù) t P治療前 治療后療組45 3.18±0.18 1.24±0.32 35.446 0.000照組45 3.12±0.17 1.87±0.67 12.131 0.000 t 1.626 5.692 P 0.108 0.000組別 例數(shù)

3.討論

尿失禁是導(dǎo)致腦卒中患者繼發(fā)壓力性損傷、泌尿系感染等病癥的主要危險因素之一，對其康復(fù)進程將造成嚴重影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為腦卒中后尿失禁發(fā)病原因在于排尿反射高級中樞無法隨意抑制脊髓排尿中樞從而使逼尿肌、尿道括約肌等喪失控制。腦卒中患者一旦發(fā)生尿失禁勢必顯著增加會陰局部皮膚濕疹、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，從而對其生活質(zhì)量、身心健康造成嚴重影響，加之尿失禁相關(guān)癥狀對照顧者而言將造成相應(yīng)負擔(dān)，因此臨床如何采取有效措施治療此類患者已成為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者、患者本人及家屬等多方人群共同關(guān)注的熱點問題。

臨床針對腦卒中尿失禁患者的治療重點在于增加膀胱儲尿量、提升其自主排尿能力。但應(yīng)注意的是，目前臨床尚無有效治療腦卒中尿失禁患者的特效藥物，患者盆底肌鍛煉過程中通過有節(jié)律的收縮盆底肌，從而使盆底肌張力盡快恢復(fù)、加速膀胱逼尿肌收縮，達到緩解或消除尿失禁效果[5-6]。目前有資料證實盆底肌訓(xùn)練能夠通過恢復(fù)腦卒中尿失禁患者盆底肌肌力從而達到增加膀胱容量的目的。但由于個體差異客觀存在，部分腦卒中尿失禁患者單用盆底肌鍛煉效果欠佳，提示需加用其他安全性、有效性均較優(yōu)的輔助治療措施。

中醫(yī)認為尿失禁屬于“遺溺”“小便不禁”等范疇，發(fā)病原因為下元虧虛、氣化失司，或腎氣虧虛、下焦虛寒，并對機體膀胱約束功能造成相應(yīng)影響，如《諸病源候論·小便不禁》有云：“腎氣虛，下焦受冷也，不能制約其水液?！币虼颂崾局嗅t(yī)針對腦卒中尿失禁患者的治療原則應(yīng)為補氣益腎、固攝通絡(luò)。針灸是中醫(yī)常用外治療法之一，通過刺激特定穴位從而達到疾病治療目的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為針灸對改善機體局部微環(huán)境、加速血液循環(huán)具有重要意義。臨床上目前推廣針灸聯(lián)合治療腦卒中尿失禁，在臨床上療效得到證實。包括頭針、體針、艾灸療法在內(nèi)的多種方式的針灸，幫助腦卒中尿失禁得到改善[7]?，F(xiàn)代泌尿神經(jīng)學(xué)研究表明[8]，排尿功能、排尿反射與額葉、橋腦等關(guān)系密切，國內(nèi)外的臨床和實踐研究表明[9]，在臨床使用改善腦卒中尿失禁治療方法并配合針灸引起膀胱收縮，針灸治療可以升高腹壓和膀胱壓力，產(chǎn)生膀胱節(jié)律性收縮狀態(tài)；刺激腎盂可以引起膀胱輕微擴張，刺激足三里、三陰交可使腹壓輕微升高，逼迫尿肌明顯下降[10]。祖國醫(yī)學(xué)認為遺尿的發(fā)病與腦有一定聯(lián)系，主要病機屬于“心神昏瞀、制理無權(quán)”，另腎主骨生髓通腦，故選用百會、印堂、四神聰、太溪、足三里、三陰交等穴位，中醫(yī)還認為，人體發(fā)生水液代謝紊亂可能影響（負面）三焦氣化功能，后者正常功能需依靠多種臟器（即肺、脾、腎）維持，三焦決瀆無力則可導(dǎo)致膀胱疏泄失司[11]。腦卒中小便失禁主要是由于風(fēng)痰淤血導(dǎo)致了各種功能障礙，肺脾腎三臟失和，人體水液代謝失調(diào)，有損于三焦的氣化功能，三焦決瀆無力，膀胱疏泄失司小便失禁。故治療就應(yīng)該遵循腎與髓海的關(guān)系，從腎陽不足、氣化失常入手，選取腎俞、膀胱俞、關(guān)元、氣海、氣海、水道、中極、關(guān)元、陰陵泉、三陰交、足三里太溪、肺通調(diào)水道功能失司，加肺俞、列缺；肝氣不舒，氣機壅滯，加太沖等的穴位針刺治療，臨床辨證論治輔以配穴，使患者的臨床癥狀明顯改善[12-13]。取神闕、關(guān)元隔姜灸能溫陽益氣、補益下元、補腎固攝的作用，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究來講，艾灸既能提高免疫力，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，又能通過皮膚吸收發(fā)揮藥理效應(yīng)，既有局部治療作用又有全身調(diào)節(jié)作用，艾灸神闕有益元陽，溫腎氣，補腦開竅，固攝下元之功，艾灸關(guān)元有培腎固攝、補益元氣、溫中散寒、強體保健之功。諸法合用，達到調(diào)補腎經(jīng)，改善經(jīng)蒸騰氣功能的目的，實踐證明，輔以針灸療法獲得腦卒中尿失禁治療顯著臨床效果，說明采用針灸配合腦卒中尿失禁治療方法，能夠顯著增加最大膀胱量，使患者床癥狀改善，初感膀胱容量加大，膀胱容量、殘余尿量隨之改變[14]。分析針灸治療腦卒中尿失禁可能機制如下：通過對穴下神經(jīng)元進行有效刺激后，該刺激經(jīng)由傳入神經(jīng)元傳至脊髓關(guān)節(jié)上升束，于近腦進行整合后從而調(diào)整機體膀胱功能。本文通過分組研究證實，應(yīng)用盆底肌鍛煉、針灸聯(lián)合治療的治療組患者效果優(yōu)于單用盆底肌鍛煉的對照組，此結(jié)論與國內(nèi)相關(guān)研究學(xué)者相符[15]。

因此提示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用針灸、盆底肌鍛煉能夠顯著改善腦卒中后尿失禁患者康復(fù)效果，值得今后應(yīng)用。