DRG付費(fèi)下病人住院費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)管理研究綜述

羅民 楊貴雷 劉美娥 虞志軍

摘 要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革已經(jīng)將DRG（Diagnosis-Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)作為主要付費(fèi)方式之一，醫(yī)?；痤A(yù)付制已經(jīng)是大趨勢(shì)。付費(fèi)方式改革勢(shì)必牽動(dòng)著定點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理和發(fā)展，DRG付費(fèi)下怎樣管理好住院病人費(fèi)用和其風(fēng)險(xiǎn)管理，將是各定點(diǎn)醫(yī)院的重要工作之一。文章通過(guò)檢索當(dāng)前關(guān)于DRG付費(fèi)相關(guān)研究文獻(xiàn)，對(duì)DRG付費(fèi)下醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)管理的方法和不足，結(jié)合實(shí)踐制定出有效的管理措施展開(kāi)綜述。

關(guān)鍵詞：DRG付費(fèi) 費(fèi)用管理 風(fēng)險(xiǎn)管理

中圖分類號(hào)：F230

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2022）02-248-03

DRG付費(fèi)是一個(gè)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種與其所消耗醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)的付費(fèi)方案，是用于根據(jù)費(fèi)用水平和病情相似程度將住院病人分組的系統(tǒng)。2011年北京較早開(kāi)始實(shí)施DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，取得了醫(yī)院收入不減、患者負(fù)擔(dān)減輕、基金增長(zhǎng)可控的初步成效[1]。2019年5月，30個(gè)城市被選為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，表明DRG付費(fèi)制度全面開(kāi)始實(shí)行[2]。國(guó)務(wù)院辦公廳提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)”中第五條提出，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，促進(jìn)精細(xì)管理，適時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并向全國(guó)推廣;完善基層機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策，引導(dǎo)恢復(fù)期和康復(fù)期患者到基層就診[3]。因此，可見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRG付費(fèi)的重要性及顯著效果。

DRG付費(fèi)管理，可以為分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）作為基金監(jiān)管方的管理，和提供醫(yī)療服務(wù)方的定點(diǎn)醫(yī)院（簡(jiǎn)稱醫(yī)院）的內(nèi)部管理。本文對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院在DRG付費(fèi)下如何管理費(fèi)用及實(shí)施過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行綜述。

一、實(shí)施DRG付費(fèi)下醫(yī)院費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

（一）DRG付費(fèi)工作流程

1.分組及反饋?；颊叱鲈汉笈R床醫(yī)師根據(jù)患者本次住院診療過(guò)程據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)及完成病歷相關(guān)信息，然后按要求提交病歷至病案室進(jìn)行審核歸檔，病案室對(duì)病歷進(jìn)行審核歸檔，后按要求將病歷首頁(yè)信息和患者結(jié)算清單一并上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)DRG綜合服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行細(xì)分組，分組后的病例信息，定點(diǎn)醫(yī)院可以登錄平臺(tái)查看并對(duì)分組有異議的在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反饋說(shuō)明，后經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員審核確認(rèn)的進(jìn)行再次細(xì)分組;然后最終確定分組。

2.確定點(diǎn)值。點(diǎn)值法付費(fèi)是按上年同期費(fèi)用占全年比例作為當(dāng)月某地區(qū)總費(fèi)用，根據(jù)實(shí)際分組后某地區(qū)總點(diǎn)數(shù)，算出當(dāng)月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用并公布。

3.特病單議審核。針對(duì)單議病組和高倍率病組通過(guò)審核后，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)費(fèi)用予以扣減。

（二）費(fèi)用管理

一般情況下，醫(yī)院在分組和知曉當(dāng)月點(diǎn)數(shù)費(fèi)用后會(huì)及時(shí)以科室為單位算出各相關(guān)指標(biāo)如醫(yī)保盈余、病例組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）、DRG相對(duì)權(quán)重（RW）值等重要指標(biāo)，作為績(jī)效考核指標(biāo)，以及重要費(fèi)用管理手段，且全國(guó)大部分醫(yī)院均如此[4]。更多的情況下，醫(yī)院更關(guān)心醫(yī)保虧損結(jié)果，對(duì)于虧損的科室予以一定處罰。

（三）風(fēng)險(xiǎn)管理

因要受到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和考核，考核項(xiàng)目也是定點(diǎn)醫(yī)院重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目[5];因在費(fèi)用管理中針對(duì)虧損采取處罰措施，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員減少服務(wù)，推諉危重病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)[6]，造成惡性循環(huán)。

二、我國(guó)醫(yī)院在DRG付費(fèi)下管理中仍存在不足

一是認(rèn)識(shí)不足，從以前的按項(xiàng)目付費(fèi)或者總額付費(fèi)轉(zhuǎn)變到DRG付費(fèi)，存在適應(yīng)不良，或者不理解，片面認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為難醫(yī)院，為難病人。如，當(dāng)病人提出某一要求時(shí)，有些醫(yī)務(wù)人員甚至以醫(yī)保政策規(guī)定為借口拒絕病人部分合理要求[7-8]。

二是醫(yī)院過(guò)于關(guān)注醫(yī)保費(fèi)用虧損，對(duì)虧損較為敏感，沒(méi)有系統(tǒng)了解各科室分組特點(diǎn)、病組權(quán)重及虧損情況，甚至“一刀切”式的針對(duì)虧損予扣罰，尤其是對(duì)開(kāi)展新技術(shù)的科室，更易發(fā)生虧損[9]。從而打擊了部分醫(yī)務(wù)人員積極性，影響了醫(yī)院的新技術(shù)發(fā)展，進(jìn)而使醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG付費(fèi)有抵觸情緒，影響了DRG順利實(shí)施。

三是醫(yī)保管理人員專業(yè)限制，醫(yī)保管理工作涉及面廣，涉及經(jīng)濟(jì)、診療、藥品、耗材、信息等多方面專業(yè)知識(shí)，而醫(yī)院大部分醫(yī)保工作人員一般為護(hù)理或者財(cái)會(huì)人員，知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，影響工作質(zhì)量[10]。

四是醫(yī)院精細(xì)化管理不足，醫(yī)院內(nèi)部協(xié)作不良[11]。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及醫(yī)院醫(yī)療、物價(jià)、信息等各方面，隨著《社會(huì)醫(yī)療保障基金管理?xiàng)l例》出臺(tái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查日趨常態(tài)化，檢查醫(yī)院診療、收費(fèi)的規(guī)范性，針對(duì)被查出問(wèn)題，醫(yī)院其他職能部門(mén)會(huì)誤以為是醫(yī)院醫(yī)保工作出現(xiàn)問(wèn)題，并未引起足夠重視。

三、提高DRG付費(fèi)下的住院費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)管理措施

首先，在醫(yī)院層面做好分工協(xié)作，分工要明確同時(shí)也強(qiáng)調(diào)協(xié)作[11]，如，用藥合理性上出現(xiàn)問(wèn)題就將問(wèn)責(zé)藥學(xué)部;診療合理性上有問(wèn)題就要問(wèn)責(zé)質(zhì)控科或醫(yī)務(wù)部，物價(jià)收費(fèi)出現(xiàn)問(wèn)題將問(wèn)責(zé)物價(jià)部門(mén)等，每項(xiàng)業(yè)務(wù)都落實(shí)到具體部門(mén);其次醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，打造復(fù)合型人才隊(duì)伍，勝任醫(yī)保服務(wù)管理工作;最后，醫(yī)務(wù)人員要有DRG付費(fèi)已經(jīng)是醫(yī)?；鹬饕顿M(fèi)方式的意識(shí)，加強(qiáng)在費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)方面的精細(xì)化管理，保證DRG付費(fèi)順利實(shí)施。

（一）DRG付費(fèi)下費(fèi)用管理

主要指住院病人實(shí)際住院費(fèi)用和該病組支付費(fèi)用比較結(jié)果的管理，也就是病例盈虧情況。

1.計(jì)算并分析全院及科室盈虧，制定費(fèi)用管理目標(biāo)，做好全院平衡。

2.各臨床科室專業(yè)特點(diǎn)不同，以科室為單位核算虧損，并深入分析虧損原因[12]，a分組錯(cuò)誤導(dǎo)致虧損，b不合理用藥耗導(dǎo)致虧損，c不合理檢查導(dǎo)致虧損，d不合理收費(fèi)導(dǎo)致虧損，e政策因素導(dǎo)致虧損。找出虧損原因后，給出具體解決措施。（1）鑒于醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG的認(rèn)知程度差異較大，部分人員明顯認(rèn)識(shí)不足[8]。醫(yī)?？乒ぷ魅藛T下科室給醫(yī)務(wù)人員講解DRG分組規(guī)則，準(zhǔn)確合理選擇主診和主手術(shù)，確保分組正確;針對(duì)有疑問(wèn)分組，及時(shí)反饋，醫(yī)?？乒ぷ魅藛T及時(shí)跟蹤反饋效果。（2）聯(lián)合醫(yī)院藥學(xué)部、質(zhì)控科、耗材部、物價(jià)科等部門(mén)協(xié)同工作[11]，指導(dǎo)臨床合理診療、合理收費(fèi)。充分利用各部門(mén)檢查及質(zhì)控結(jié)果，并委托各部門(mén)重點(diǎn)檢查“單議和高倍率病例”，對(duì)于違規(guī)費(fèi)用按比例扣罰，對(duì)于醫(yī)保虧損部分按考核得分實(shí)施階梯式扣罰;各部門(mén)質(zhì)控達(dá)標(biāo)病例認(rèn)定為合理虧損，不做處罰，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，并能讓醫(yī)務(wù)人員信服。做好內(nèi)部質(zhì)控同時(shí)做到全院質(zhì)控一盤(pán)棋，不浪費(fèi)人力資源，提高管理效益。（3）做好DRG付費(fèi)下的精細(xì)化管理，針對(duì)醫(yī)療安全及質(zhì)量質(zhì)控結(jié)果，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)科室，如果科室仍有虧損，認(rèn)定其為合理性虧損，在醫(yī)院內(nèi)部管理中予以政策支持;對(duì)于考核不達(dá)標(biāo)且虧損的，對(duì)虧損額外予以處罰。院醫(yī)保部門(mén)并做好虧損病組登記工作，等年末向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出適當(dāng)調(diào)整權(quán)重和點(diǎn)數(shù)申請(qǐng)。

（二）DRG付費(fèi)下的風(fēng)險(xiǎn)管理

被檢查風(fēng)險(xiǎn)，王暉等[5]人認(rèn)為，DRG付費(fèi)下醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)有醫(yī)生診斷升級(jí)和低碼高編、高套行為、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)住院等行為，該行為屬于違規(guī)行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查出認(rèn)定后予以實(shí)際住院費(fèi)用3～5倍處罰。

內(nèi)部潛在風(fēng)險(xiǎn)：為減少虧損，醫(yī)護(hù)人員會(huì)減少服務(wù)、推諉危重疑難病人、傾向收治輕癥病人等行為屬于醫(yī)院內(nèi)部潛在風(fēng)險(xiǎn)行為[6]。

風(fēng)險(xiǎn)管理措施：

1.提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量[13]。聯(lián)系病案室工作人員組織醫(yī)生學(xué)習(xí)《病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范》，準(zhǔn)確選擇主診和主手術(shù);病案室加強(qiáng)編碼員培養(yǎng)，提高編碼水平，保證編碼真確率達(dá)95%以上。

2.對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員做好政策宣講，抽查重復(fù)住院病人，對(duì)于可疑分解住院的提出警告;確定為分解住院的給予處罰。

3.聯(lián)系醫(yī)院質(zhì)控科等部門(mén)，嚴(yán)格要求醫(yī)生按指征收治病人住院;對(duì)于有違規(guī)行為的科室予以警告及處罰。

4.對(duì)醫(yī)院內(nèi)部潛在風(fēng)險(xiǎn)，在管理中需要院領(lǐng)導(dǎo)理解和大力支持。醫(yī)保部門(mén)要在醫(yī)院宣傳，實(shí)施DRG付費(fèi)初心并非是“一刀切”式的控費(fèi)，而是要讓醫(yī)療保障基金用到實(shí)處，不能以犧牲醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全來(lái)控費(fèi)。對(duì)于有減少服務(wù)、推諉重病人等不利于患者不利于醫(yī)院發(fā)展的行為予以禁止或者處罰，充發(fā)認(rèn)識(shí)新技術(shù)的重要性及與DRG的關(guān)系，在政策上支持、鼓勵(lì)醫(yī)生收治疑難危重患者[12]。

以上具體管理措施，實(shí)施常態(tài)化、連續(xù)性管理，并不斷持續(xù)改進(jìn)，將DRG付費(fèi)工作進(jìn)行精細(xì)化管理，確保DRG付費(fèi)能良性發(fā)展，真正做到醫(yī)?；既骄鶟M意。

四、結(jié)論

DRG付費(fèi)工作將是一個(gè)任重道遠(yuǎn)的長(zhǎng)期任務(wù)，涉及醫(yī)?；鸷侠硎褂?，同時(shí)關(guān)乎到廣大參保人員的看病治療、也關(guān)系到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，因此，不論經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)院都要運(yùn)用好DRG這個(gè)工具，將醫(yī)療保障基金、病人住院費(fèi)用管理好，也要管理好其風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡牧，盧銘，杜圣普，等.北京市病例組合定額付費(fèi)（DRGs-PPS）試點(diǎn)階段評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（4）：48-52.

[2] 國(guó)家醫(yī)保局，財(cái)政部，國(guó)家衛(wèi)生健康委，等《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》[Z].2019.

[3] 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知.國(guó)辦發(fā)〔2021〕20號(hào).

[4] 鄭晨.運(yùn)用DRG進(jìn)行醫(yī)院精準(zhǔn)控費(fèi)的實(shí)踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2019，9（36）：54-56.

[5] 王暉，張國(guó)俊，于發(fā)斌，等.DRG付費(fèi)的潛在風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)策略[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020，7（37）：14-15，21.

[6] 何娟，甘定友，蘭玲，等.基于DRG付費(fèi)的三級(jí)公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理策略[J].經(jīng)濟(jì)師，2021，6：251-252.

[7] 陶成琳，陳妍，林德南，等.DRGs風(fēng)險(xiǎn)分析及對(duì)深圳市試點(diǎn)工作的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2019，26（2）：31-35.

[8] 鄭建，張一鵬.臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRGs認(rèn)知的調(diào)查分析[J].醫(yī)院管理論壇，2018，35（2）：20-22.

[9] 張彤彥，楊伯釗，唐佳驥.新技術(shù)應(yīng)用對(duì)住院費(fèi)用的影響研究——基于DRG工具[J].中國(guó)醫(yī)院管理.

[10] 尹芹，李璐燕，和晶，等.某市六家三甲醫(yī)院醫(yī)保人員配置現(xiàn)狀調(diào)查[J.].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2019（5）：69-70.

[11] 曹坤，蔡雙寧，陳維敏.基于DRG的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理[J].中醫(yī)藥管理雜志，2021，29（15）：179-181.

[12] 殷人易DRGs應(yīng)用于醫(yī)院管理的問(wèn)題及缺陷探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2019，9（3）：60-61.

[13] 鐘玲，蔣沈君，周小紅.病案首頁(yè)質(zhì)量對(duì)DRG評(píng)價(jià)的影響分析[J].醫(yī)院管理論壇，2021，38（8）：20-22.

（作者單位：賀州市人民醫(yī)院 廣西賀州 542899）

[通訊作者：羅民，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，副主任護(hù)師，研究方向：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理及公立醫(yī)院價(jià)格管理。]

（責(zé)編：賈偉）

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