公立醫(yī)院實施績效工資制度的問題及對策分析

韓思 史美景 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院

2017年1月24日，人社部等四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱意見），公立醫(yī)院薪酬制度改革工作就此展開。意見指出，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入和事業(yè)單位分類改革的推進，公立醫(yī)院的現(xiàn)行工資制度無法滿足改革發(fā)展形勢的現(xiàn)實需要。醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)周期長、技術(shù)難度大、風(fēng)險系數(shù)高、崗位責(zé)任重，建立適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的薪酬制度，不僅有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)健康發(fā)展，而且有助于當(dāng)前就醫(yī)困境的妥善圓滿解決。在意見的指導(dǎo)下，許多公立醫(yī)院紛紛著手于薪酬制度改革，制定并實施了績效工資制度。雖然取得了階段性成就，但仍存在一些問題，本文就此展開研究。

一、績效工資的概念

“績”與“效”有機結(jié)合成“績效”?？兗闯煽?，主要包括目標(biāo)管理和職責(zé)要求。目標(biāo)管理是確保單位向著預(yù)期目標(biāo)前進的管理方法，以獎金、提成等形式獎勵給實現(xiàn)目標(biāo)的職工。職責(zé)要求是職工的日常工作要求，包括工作范圍和工作責(zé)任，以工資形式發(fā)放給履職盡責(zé)的職工。效是一種行為，是工作的過程，包括紀(jì)律和品行兩方面。紀(jì)律主要是指規(guī)章制度、行為規(guī)范等，嚴(yán)守紀(jì)律的職工可獲得領(lǐng)導(dǎo)肯定；品行主要是個人的行為品德，品行優(yōu)秀的人可得到組織重用?？冃ǔＥc薪酬相掛鉤，衍生出績效工資制度?？冃ЧべY是通過有效考核職工績效，并依據(jù)考核結(jié)果分配職工收入的制度，其理論基礎(chǔ)是“以績?nèi)〕辍薄Ｄ壳?，很多公立醫(yī)院引入了績效工資制度，實現(xiàn)職工工資與工作業(yè)績和實際貢獻相掛鉤。

二、公立醫(yī)院實施績效工資制度的問題

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷推進，公立醫(yī)院逐步取消了獎金分配制度，取而代之的是績效工資制度。績效工資制度實施的初衷是將醫(yī)院的人力資源制度和人才隊伍建設(shè)緊密結(jié)合，激發(fā)職工的工作熱情和內(nèi)在潛能，提升醫(yī)院的創(chuàng)收能力和管理水平，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的永續(xù)發(fā)展，但實施效果并不顯著，涌現(xiàn)出各種問題。

（一）對績效考核的認(rèn)知存在偏差

很多公立醫(yī)院僅將績效考核視為人力資源管理工具，未將其上升為戰(zhàn)略管理工具，沒有將職工的績效考核與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)結(jié)合起來，沒有把醫(yī)院的整體目標(biāo)分解到每位職工、每種崗位和每個部門的績效目標(biāo)中去。公立醫(yī)院的績效考核與醫(yī)院戰(zhàn)略相脫節(jié)，僅停留在領(lǐng)導(dǎo)層面，未在各科室貫徹執(zhí)行，影響了醫(yī)院戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

（二）工資構(gòu)成不合理

公立醫(yī)院職工工資主要由基本工資（崗位工資和薪級工資）、基礎(chǔ)性績效（崗位津貼和生活補貼）、獎勵性績效三部分構(gòu)成?；竟べY是按照國家統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，主要受學(xué)歷、職稱、年度考核等相關(guān)因素的影響?；A(chǔ)性績效主要受職稱、學(xué)齡、工齡和地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的影響。獎勵性績效是依據(jù)每個人的實績和貢獻核定發(fā)放。基本工資和基礎(chǔ)性績效在本質(zhì)上具有保障性功能，而獎勵性績效在本質(zhì)上具有激勵性功能，在工資構(gòu)成中占較大比重[1]。由于受績效工資總量的控制，未能充分體現(xiàn)按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則，難以打破平均主義，無法實現(xiàn)激勵員工的目的。

（三）考核指標(biāo)設(shè)置不科學(xué)

公立醫(yī)院設(shè)置的績效考核指標(biāo)未充分考慮社會效益這一因素，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中為實現(xiàn)指標(biāo)任務(wù)而過度醫(yī)療，違背醫(yī)療服務(wù)宗旨，喪失公益性原則，損害患者的切身利益。此外，績效指標(biāo)的量化也存在困難[2]。指標(biāo)設(shè)置過于詳細(xì)，落實非常繁瑣；指標(biāo)設(shè)置過于簡要，落實缺乏依據(jù)。部分醫(yī)療服務(wù)是團隊工作，無法詳細(xì)計算每位員工在團體服務(wù)中創(chuàng)造的價值。缺乏科學(xué)合理的指標(biāo)量化體系，易造成員工情緒不滿，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

（四）績效工資的經(jīng)費來源渠道少

公立醫(yī)院的經(jīng)費主要來源于醫(yī)療服務(wù)收費、藥品出售利潤和財政補助。但新醫(yī)改方案指出，將逐步取消公立醫(yī)院的藥品加成（即藥品出售利潤），收入結(jié)構(gòu)由三元轉(zhuǎn)變?yōu)槎?，這對公立醫(yī)院總收入產(chǎn)生將巨大影響。目前，醫(yī)院的工資經(jīng)費渠道主要是經(jīng)營收入，但在醫(yī)療服務(wù)價格受到政府政策和物價部門管制的情況下，醫(yī)務(wù)人員必然會執(zhí)著追求服務(wù)項目數(shù)量，難免會出現(xiàn)“大處方”“貴處方”“無指征用藥”等不良現(xiàn)象。財政補助根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)院實際需要確定，因此各公立醫(yī)院獲得的財政補助各不相同，但總體來說政府補助力度偏弱，在公立醫(yī)院收入中的占比不及10%，遠(yuǎn)達不到醫(yī)改政策所要求的比例，無法滿足績效工資的經(jīng)費需求[3]。

（五）忽視績效管理體系的建設(shè)

績效管理是指為實現(xiàn)組織目標(biāo)，管理者和員工共同參與績效計劃的制定、績效輔導(dǎo)溝通、績效考核評價、績效結(jié)果應(yīng)用、績效目標(biāo)提升的持續(xù)循環(huán)過程。其目的在于持續(xù)提升員工個人、單位部門和組織整體的績效?？冃Э己耸强冃Ч芾碇械囊粋€環(huán)節(jié)，依據(jù)工作目標(biāo)和績效標(biāo)準(zhǔn)，采用科學(xué)的考核方式對員工業(yè)績完成進度、履職盡責(zé)程度和未來發(fā)展情況作出客觀評價，并將評價結(jié)果反饋給員工的過程?？冃Э己俗鳛榭冃ЧべY的分配依據(jù)，是實施績效工資制度的重要環(huán)節(jié)。大多數(shù)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對績效考核與績效管理概念缺乏正確理解，將兩者混為一談，對績效管理的認(rèn)識尤為不足，導(dǎo)致只注重績效考核，而忽視績效管理體系的建設(shè)。公立醫(yī)院績效管理通常只針對醫(yī)院員工個人績效，未將科室績效納入其中，致使醫(yī)院整體效率難以提高，績效考核指標(biāo)有效性難以得到檢驗。績效管理流于形式，醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)不能很好達成。

（六）缺少政府部門的指導(dǎo)和監(jiān)督

國家政策導(dǎo)向是好的，但在實施中存在一些問題。雖然制定了政策但缺少相關(guān)指導(dǎo)和監(jiān)督措施，造成了上有政策、下有對策的局面?？冃ЧべY制度對公立醫(yī)院來說并非易事，經(jīng)過多地試點還未形成可供借鑒的“模式”。政府出臺的政策尚未指明績效工資的資金來源和分配方式，無疑加大了實施難度。同時，公立醫(yī)院的人事制度和行政級別也阻礙了實施進程。在無政府指導(dǎo)的情況下，公立醫(yī)院實施績效工資制度可謂寸步難行。公立醫(yī)院的員工也是“經(jīng)濟人”，他們也有牟取私利的沖動。在政府監(jiān)督缺位的情況下，公立醫(yī)院也會追求醫(yī)院自身利益，員工也會追逐個人利益，因此公立醫(yī)院出現(xiàn)“趨利”行為也就不足為奇。另外，政府部門尚未制定統(tǒng)一的績效工資發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致同一縣市各公立醫(yī)院職工的年工資收入差異較大，造成醫(yī)務(wù)人員頻繁跳槽，人才隊伍不穩(wěn)定。

三、完善公立醫(yī)院績效工資制度的對策

（一）公立醫(yī)院提高對績效工資制度的認(rèn)識

績效工資制度有效實施的前提是，公立醫(yī)院必須提高對績效工資制度的認(rèn)識，并落實到每位職工的思想上[4]。要想在當(dāng)今市場占有一席之地，公立醫(yī)院必須通過實施績效工資制度來激發(fā)職工積極改善服務(wù)質(zhì)量，以提升醫(yī)院的市場競爭力，這也是公立醫(yī)院在市場體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必由之路。思想決定行動，認(rèn)識決定高度。以正確的思想為指導(dǎo)，公立醫(yī)院的績效工資制度才能順利實施；以深度的認(rèn)識為基礎(chǔ)，公立醫(yī)院的績效工資制度才能有效實施。

（二）公立醫(yī)院完善崗位責(zé)任制，制定科學(xué)合理的績效考核指標(biāo)體系

績效工資是依據(jù)工作數(shù)量、工作質(zhì)量和業(yè)績效益分配，如何考核是實施績效工資制度的重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院須將總體目標(biāo)層層分解，最終落實到崗、到人。制定科學(xué)的考核標(biāo)準(zhǔn)，建立完善的考核指標(biāo)體系，明確考核要素及占比，將考核要素細(xì)化、量化，提高操作可行性，減少操作隨意性[5]。醫(yī)院可采用平衡計分卡法，根據(jù)人員類別（專業(yè)技術(shù)人員、管理人員和工勤技能人員）分類考核，根據(jù)崗位性質(zhì)設(shè)定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)[6]。績效考核指標(biāo)具有相對穩(wěn)定性，不得無故變更。當(dāng)內(nèi)部條件、外部環(huán)境發(fā)生變化時，職能部門對變化情況予以評估，適時地變更績效考核指標(biāo)要素及占比。

（三）公立醫(yī)院拓寬績效工資經(jīng)費的來源渠道

經(jīng)費來源渠道可分為內(nèi)部和外部兩大類。內(nèi)部渠道即自我積累，公立醫(yī)院要采取措施提高經(jīng)營收入。醫(yī)院可引入市場營銷管理理念，以樹立醫(yī)院品牌形象，提高醫(yī)院認(rèn)可度。除此之外，醫(yī)院還需整合社會資源，擴大醫(yī)院規(guī)模，彌補自身短板，挖掘細(xì)分市場，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提升經(jīng)營理念，從而獲得更大的市場份額。外部渠道主要包括財政補助、銀行貸款、商業(yè)信用和融資租賃。財政補助不僅要在量的方面有所增加，還要在結(jié)構(gòu)與方式方面有所變化，鼓勵醫(yī)院發(fā)揮社會效益，保障醫(yī)院人員經(jīng)費。在流動資金緊張的情況下，公立醫(yī)院可使用銀行信貸資金，加快流動資金周轉(zhuǎn)速度，發(fā)揮財務(wù)杠桿效應(yīng)。商業(yè)信用是占用往來單位資金。在階段性資金緊缺的情況下，醫(yī)院可采用商業(yè)信用模式緩解短期資金壓力。融資租賃方式可使醫(yī)院用最少的資金去購買最先進的設(shè)備，資金的使用效果被最大程度放大。政府應(yīng)加強宏觀政策引導(dǎo)，鼓勵和支持公立醫(yī)院開拓經(jīng)費渠道。醫(yī)院可借鑒企業(yè)經(jīng)驗，統(tǒng)籌資金使用，做好每種來源渠道的安排。

（四）公立醫(yī)院建立健全績效管理體系

績效管理是完善醫(yī)院管理、提升醫(yī)院競爭力、促進醫(yī)院永續(xù)發(fā)展的重要舉措。公立醫(yī)院建立健全績效管理體系的首要任務(wù)是確定管理組織成員。院長與多部門主要負(fù)責(zé)人組成績效管理領(lǐng)導(dǎo)小組，其中院長為首要責(zé)任人[7]。科主任與護士長組成監(jiān)督小組，各科室選派出優(yōu)秀的醫(yī)生和護士組成核算小組。制定合理有效的績效管理制度，包括目的、原則、對象、職責(zé)、程序、申訴等，為實施績效管理提供依據(jù)。明確劃分各級管理組織的工作職責(zé)：①領(lǐng)導(dǎo)小組：負(fù)責(zé)制定計劃目標(biāo)、實施監(jiān)督檢查、反饋執(zhí)行結(jié)果，發(fā)揮中層干部的模范作用，帶領(lǐng)全院職工共同參與，統(tǒng)一全體職工的思想認(rèn)識，正確理解績效管理的實質(zhì)；②監(jiān)督小組：全程監(jiān)督績效工資的分配，及時接收信息反饋和處理異議，確?？冃ЧべY分配公平、公正、合理；③核算小組：規(guī)范核算流程，鑒別信息真實性，制定可行性方案并上報。績效管理的順利實施離不開信息系統(tǒng)的支撐。建立醫(yī)院信息管理平臺，不僅便于各職能部門及時溝通聯(lián)系，而且利于及時提取績效考核指標(biāo)，大幅提高工作效率。除此之外，信息管理平臺還有助于全程監(jiān)督和管理醫(yī)院績效工資的實施情況。

（五）公立醫(yī)院可委托外部獨立機構(gòu)協(xié)助制定績效工資方案

公立醫(yī)院績效工資分配涉及多方利益，分配過程實際是多方利益群體博弈、妥協(xié)，最終獲得平衡的過程。在制定績效工資制度時，需要行政方、工會代表、職工代表等多方參與，以反映不同層次和不同群體的訴求。俗話說“當(dāng)局者迷，旁觀者清。”公立醫(yī)院可就戰(zhàn)略目標(biāo)確立、指標(biāo)體系構(gòu)建、崗位風(fēng)險評估、分配系數(shù)確定等專業(yè)問題委托外部獨立機構(gòu)[8]。中立第三方的專業(yè)化視角和獨立性地位可為公立醫(yī)院制定客觀公正的績效工資方案，確保多方利益群體的需求得到滿足。

（六）政府部門加強對公立醫(yī)院實施績效工資制度的監(jiān)管

政府部門加大對績效工資政策的宣傳力度，為公立醫(yī)院實施績效考核和有序健康發(fā)展?fàn)I造良好的社會輿論環(huán)境。政府部門積極開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引導(dǎo)公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員樹立績效意識，將績效管理責(zé)任落實到具體崗位。對公立醫(yī)院提出的相關(guān)績效工資問題，政府部門應(yīng)悉心解答，確?？冃ЧべY制度的順利實施。另外，政府部門應(yīng)建立績效考核反饋機制，定期或不定期考核績效工資制度的實施成效，對其中違規(guī)現(xiàn)象予以處罰，并將考核結(jié)果作為公立醫(yī)院選任領(lǐng)導(dǎo)班子成員的重要參考。與此同時，政府部門也應(yīng)統(tǒng)一各公立醫(yī)院績效工資發(fā)放的口徑，適當(dāng)調(diào)控醫(yī)院間、醫(yī)生間的橫向差距，使得同類醫(yī)務(wù)人員的工資水平大致相當(dāng)，避免出現(xiàn)分配過于不公的現(xiàn)象[9]。只有加強對公立醫(yī)院的指導(dǎo)和監(jiān)督，績效工資制度的作用才能凸顯。

（七）公立醫(yī)院建立多樣化的薪酬管理體系

現(xiàn)代薪酬管理將“以人為本”作為核心思想，注重激發(fā)職工主動性、調(diào)動職工工作熱情、發(fā)揮職工專業(yè)特長、提高職工個人素質(zhì)。績效工資只是單純的經(jīng)濟激勵，激勵力度小，有效性不足，難以滿足職工的職業(yè)發(fā)展需求。外出進修、在崗培訓(xùn)、休息休假等非貨幣福利同樣是吸引人才和激勵職工的重要手段，對中青年員工來說尤為重要，他們不再局限于貨幣性薪酬，更多地追求個人職業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，如是否有崗位晉升、職業(yè)培訓(xùn)、外派學(xué)習(xí)等機會。因此，公立醫(yī)院有必要建立多樣化的薪酬管理體系，貨幣與非貨幣措施并用，從物質(zhì)和精神層面激勵員工，增強職工歸屬感，挖掘職工內(nèi)在潛力。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院實施績效工資制度是一項長期工作，在實踐中需不斷歸納總結(jié)，促進績效工資制度的平穩(wěn)運行。目前，我國公立醫(yī)院的績效工資制度仍處于起步階段，在實施過程難免會有很多問題，須及時對問題予以分析，并制定相應(yīng)措施，確?？冃ЧべY制度有效發(fā)揮作用。