采用兩種以肩關(guān)節(jié)手法松解為主的綜合療法治療凍結(jié)期肩周炎的臨床效果分析

劉 銘，孫 奎

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

肩周炎是指肩關(guān)節(jié)周圍軟組織（包括肩關(guān)節(jié)囊及其周圍的韌帶、肌腱、滑囊）出現(xiàn)的慢性炎癥性病變。中老年人（尤其是50歲左右的女性）是肩周炎的高發(fā)群體。臨床上對(duì)于肩周炎的研究，多集中在如何減輕患者局部的軟組織損傷、縮短其治療的時(shí)間及改善其肩關(guān)節(jié)的功能等方面[1]。對(duì)此病患者進(jìn)行保守治療的時(shí)間較長(zhǎng)，其在接受康復(fù)治療及功能鍛煉的過程中承受的痛苦較大。進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)后的并發(fā)癥較多。中醫(yī)治療肩周炎的方法較多，相關(guān)療法包括針灸療法、推拿療法、中藥外敷療法及中藥內(nèi)服療法等。近年來，小針刀療法、麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解療法在肩周炎的治療中逐漸得到應(yīng)用[2]。但臨床實(shí)踐證實(shí)，單一使用小針刀療法或麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解療法治療肩周炎的效果并未達(dá)到臨床醫(yī)生及患者的預(yù)期?，F(xiàn)階段臨床上對(duì)肩周炎患者進(jìn)行治療時(shí)為了提高其療效，常選擇多種治療方法并用[3]。在本文中，筆者收集了近年來在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科就診的72例凍結(jié)期肩周炎患者的臨床資料，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析與整合，比較采用兩種以肩關(guān)節(jié)手法松解為主的綜合療法對(duì)其進(jìn)行治療的效果，以期為臨床上治療該病提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2018年1月至2020年6月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科就診的72例采用兩種以肩關(guān)節(jié)手法松解為主的綜合療法進(jìn)行治療的凍結(jié)期肩周炎患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合西醫(yī)關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于不同中醫(yī)證型肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀；肩周炎的臨床分期為凍結(jié)期；病歷資料完整；能夠積極配合臨床檢查和隨訪。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有嚴(yán)重的慢性病；肩部確診或疑似存在骨折、腫瘤或結(jié)核；處于妊娠期；對(duì)麻醉藥物過敏；不能正常配合治療[5]。按照治療方法的不同將其分為松解配合針刀組（試驗(yàn)組，n=38）和麻醉下松解組（對(duì)照組，n=34）。在對(duì)照組34例患者中，有男性11例，女性23例；其平均年齡為（56.88±7.84）歲，平均病程為（3.67±3.87）個(gè)月。在試驗(yàn)組38例患者中，有男性13例，女性25例；其平均年齡為（56.97±8.13）歲，平均病程為（3.84±3.25）個(gè)月。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究的開展符合國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)與世界衛(wèi)生組織制定的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理準(zhǔn)則》[6]及世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)最新修訂的《赫爾辛基宣言》[7]中的相關(guān)倫理規(guī)定。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行中醫(yī)常規(guī)治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行針刺治療，根據(jù)其臨床癥狀選擇合適的穴位，每天治療1次，每次治療時(shí)留針的時(shí)間為30 min，在留針期間對(duì)針刺部位進(jìn)行紅外線照射治療，連續(xù)治療10 d；對(duì)患者進(jìn)行推拿治療，根據(jù)其臨床癥狀選擇合適的推拿手法和推拿部位，每天治療1次，每次治療30 min，連續(xù)治療10 d；根據(jù)患者的中醫(yī)證型選用具有活血止痛、舒筋通絡(luò)等功效的藥物對(duì)其進(jìn)行治療；指導(dǎo)患者進(jìn)行積極的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。在此基礎(chǔ)上，對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解治療，方法是：指導(dǎo)患者取平臥位，頭稍偏向健側(cè)，將薄枕墊在患側(cè)肩后，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)充分暴露。對(duì)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，進(jìn)針點(diǎn)一般選擇第6頸椎環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝的交會(huì)點(diǎn)。進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾后對(duì)選定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，當(dāng)患者上肢出現(xiàn)輕微的麻木感且回抽無血后，向此處注入1%的利多卡因20 mL。麻醉起效后，使患者保持患肩朝上的側(cè)臥位。醫(yī)師用一只手固定患者的肩部，用另一只手握住其患側(cè)上臂，使其患側(cè)臂膀屈肘向上外展至90°，同時(shí)回旋搖晃肩部進(jìn)行松解。醫(yī)師用一只手固定患者的肩部，用另一只手握住其患側(cè)腕部，使其患側(cè)臂膀屈肘背伸至對(duì)側(cè)肩胛骨部位。醫(yī)師用一只手固定患者的肩部，用另一只手握住其患臂外側(cè)，使其患側(cè)臂膀屈肘內(nèi)收內(nèi)旋至對(duì)側(cè)肩部。最后使患者患側(cè)的肩關(guān)節(jié)做大范圍的旋轉(zhuǎn)復(fù)合運(yùn)動(dòng)，直至其肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向活動(dòng)自如。在治療的過程中密切觀察、詢問患者有無異常感覺或不適癥狀，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征。對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解聯(lián)合小針刀治療。對(duì)其進(jìn)行麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解治療的方法與對(duì)照組相同，在完成手法松解治療的第3天對(duì)其進(jìn)行小針刀治療，方法是：根據(jù)患者的病情選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)，通常情況下選擇肩部的喙突點(diǎn)、結(jié)節(jié)間溝、大圓肌起點(diǎn)、小圓肌止點(diǎn)等部位作為進(jìn)針點(diǎn)。指導(dǎo)患者取側(cè)臥位（患側(cè)肢體朝上）或坐位，充分暴露患側(cè)肩關(guān)節(jié)。對(duì)患側(cè)肩部進(jìn)行常規(guī)消毒，將醋酸曲安奈德注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H33020762）5 mL、2%的鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20065388）10 mL與0.9%的氯化鈉溶液5 mL混合后分別注入各進(jìn)針部位。用漢章牌Ⅰ型4號(hào)針刀對(duì)各進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行穿刺，進(jìn)行松解操作。治療期間密切觀察并詢問患者患側(cè)肩部的情況。治療結(jié)束后在進(jìn)針點(diǎn)處貼無菌敷料貼?；颊呓邮苄♂樀吨委熀笕羧源嬖诿黠@的肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀及活動(dòng)障礙，可在3 d后再次對(duì)其進(jìn)行1次小針刀治療。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前后，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛的程度。VAS的分值為0～10分，0分表示患者無痛，10分表示其存在劇烈疼痛。治療前后，采用受主觀因素影響較小的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的總分為100分，患者的評(píng)分越高表示其患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能越好。比較兩組患者的臨床療效及治療期間發(fā)生不良反應(yīng)的情況。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肩周炎的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)用臨床治愈、顯效、無效評(píng)估兩組患者的療效。臨床治愈：治療后患者肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等癥狀消失，其肩關(guān)節(jié)的功能完全或基本恢復(fù)正常。顯效：治療后患者肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等癥狀減輕，其肩關(guān)節(jié)的功能有所改善。無效：治療后患者的臨床療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[6]。愈顯率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分之一位數(shù)，四分之三位數(shù)）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者VAS評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的VAS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表1 治療前后兩組患者VAS評(píng)分的比較（分，±s）

注：△與本組治療前比較，P＜0.05；▲與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

VAS評(píng)分組別治療前 治療后試驗(yàn)組（n=38） 6.42±1.31 2.87±1.43△▲對(duì)照組（n=34） 6.41±1.45 3.56±1.18△

2.2 治療前后兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

表2 治療前后兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

注：△與本組治療前比較，P＜0.05；▲與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分組別治療前 治療后試驗(yàn)組（n=38） 58.79±5.55 79.26±4.17△▲對(duì)照組（n=34） 59.47±4.57 74.71±3.61△

2.3 兩組患者臨床療效的比較

試驗(yàn)組患者治療的愈顯率為94.74%（36/38），對(duì)照組患者治療的愈顯率為79.41%（27/34），二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組患者治療期間發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較

治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

肩周炎又叫凝肩、漏肩風(fēng)或凍結(jié)肩，是臨床上的常見病。此病的病理變化主要是肩關(guān)節(jié)周圍的組織出現(xiàn)慢性炎性反應(yīng)。西醫(yī)認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織出現(xiàn)退行性改變是引起肩周炎的主要原因。也有學(xué)者認(rèn)為肩周炎的發(fā)生是多種因素共同造成的，如肩關(guān)節(jié)獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)、肩關(guān)節(jié)存在微循環(huán)障礙或炎癥反應(yīng)等[8-9]。肩關(guān)節(jié)的發(fā)病原因有內(nèi)因和外因之分。導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)發(fā)病的內(nèi)因是：肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，相較于其他關(guān)節(jié)更易發(fā)生損傷和脫位；隨著年齡的增加，人體關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會(huì)逐漸下降，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)無菌性炎癥病變。導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)發(fā)病的外因主要是肩部受風(fēng)受寒或在頸椎病、鎖骨骨折等因素的影響下導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度受到限制[10]。根據(jù)肩周炎的病程可將其分為三個(gè)時(shí)期，即疼痛期、凍結(jié)期和緩解期。凍結(jié)期肩周炎患者的臨床表現(xiàn)主要是肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)范圍減小，少數(shù)患者可出現(xiàn)三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉萎縮。臨床上治療肩周炎的保守療法有針灸療法、熱敷療法、推拿療法及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物療法等。中醫(yī)認(rèn)為肩周炎的發(fā)病原因主要是正氣不足，無法對(duì)抗風(fēng)寒濕邪的侵入，導(dǎo)致筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛；或長(zhǎng)期勞作導(dǎo)致局部筋脈勞損，血瘀氣滯；或年邁體衰導(dǎo)致肝腎虧虛，筋脈濡養(yǎng)不足。早在《針灸甲乙經(jīng)》中就有關(guān)于肩部疼痛的描述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將頸、肩、腰、腿等部位的病變稱為“痹證”，并根據(jù)不同的病因病機(jī)將其分為“行痹”“著痹”“痛痹”等[11]。呂雪鵬[12]將122例肩周炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)觀察組患者進(jìn)行溫針灸治療，對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行電針治療，結(jié)果顯示，觀察組患者治療的有效率（95.08%）高于對(duì)照組患者治療的有效率（77.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。郭志文[13]將80例肩周炎患者隨機(jī)分

為觀察組和對(duì)照組，采用小針刀結(jié)合推拿療法對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療，采用痛點(diǎn)封閉配合推拿療法對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療2周后觀察組患者的愈顯率為95.0%，對(duì)照組患者的愈顯率為85.0%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鐘紅霞[14]指出采用麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)治療肩周炎的效果較好，能顯著緩解患者肩部疼痛的癥狀，改善其肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。研究指出，采用肩關(guān)節(jié)手法松解療法治療凍結(jié)期肩周炎可通過松解肩關(guān)節(jié)周圍粘連的組織、解除局部肌肉痙攣、加快局部的血液循環(huán)而達(dá)到改善肩關(guān)節(jié)功能的目的[15]。本研究我們通過對(duì)72例凍結(jié)期肩周炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較采用兩種以肩關(guān)節(jié)手法松解為主的綜合療法（麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解療法、麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解聯(lián)合小針刀療法）對(duì)其進(jìn)行治療的效果。結(jié)果顯示，治療后兩組患者的VAS評(píng)分和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均得到改善，且試驗(yàn)組患者上述指標(biāo)的改善幅度大于對(duì)照組患者。這說明采用麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解聯(lián)合小針刀療法治療凍結(jié)期肩周炎的效果顯著。究其原因主要是，采用該療法對(duì)凍結(jié)期肩周炎患者進(jìn)行治療能松解肩關(guān)節(jié)周圍粘連的組織，減輕局部組織的炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)此病患者施行麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解聯(lián)合小針刀治療的后期比較依賴其進(jìn)行功能鍛煉的主觀能動(dòng)性，多數(shù)患者療效不佳的原因均是進(jìn)行功能鍛煉不充分，導(dǎo)致其病情反復(fù)發(fā)作。研究指出，對(duì)肩周炎患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)手法松解治療的優(yōu)勢(shì)在于能顯著改善其肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及功能[16]。對(duì)此病患者進(jìn)行小針刀治療可在解除局部組織粘連的同時(shí)起到針刺的治療作用，促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)的消退及氣血的運(yùn)行[17]。本研究中對(duì)兩組患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)手法松解治療時(shí)采用的麻醉方式均為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。與進(jìn)行全身麻醉相比，進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作更為簡(jiǎn)單，且麻醉藥物的用量更少，不會(huì)對(duì)患者的心率、呼吸功能等造成影響，麻醉的安全性更佳。另外，進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果能滿足對(duì)患者實(shí)施肩關(guān)節(jié)手法松解治療的需要。

綜上所述，針對(duì)凍結(jié)期肩周炎患者，在對(duì)其實(shí)施麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解治療的基礎(chǔ)上對(duì)其痛點(diǎn)進(jìn)行小針刀松解治療，可顯著緩解其肩部疼痛的癥狀，改善其肩關(guān)節(jié)的功能，且治療的安全性較高。