剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉輔助用藥研究進(jìn)展

劉銘浩

摘要：剖宮產(chǎn)首選椎管內(nèi)麻醉，研究表明局麻藥中添加佐劑能提升麻醉效果，改善產(chǎn)婦術(shù)后疼痛。文章總結(jié)不同佐劑在剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉中的效果，為優(yōu)化剖宮產(chǎn)麻醉提供參考。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn);椎管內(nèi)麻醉;佐劑

【中圖分類號(hào)】 R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）04--02

Abstract：Neuraxial anesthesia is the most preferred technique for elective cesarean section. Studies have showed that adjuvants to local anesthetics improved the quality of neuraxial anesthesia. This article summarized the effectiveness of different adjuvants in neuraxial anesthesia for caesarean section to provide adjuvants reference for clinical anesthesia

Keyword： caesarean section; neuraxial anesthesia; adjuvants

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方式[1]。僅用局麻藥進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，麻醉效果不完善，產(chǎn)婦常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、內(nèi)臟牽拉痛等并發(fā)癥。一些椎管內(nèi)輔助用藥可以協(xié)同局麻藥改善麻醉效果，并減少局麻藥用量[2-4]。任何藥物均有其副作用，而剖宮產(chǎn)麻醉用藥涉及母嬰安全性，更加需要平衡益處和風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將這些輔助藥物的使用情況進(jìn)行綜述。

1 阿片類藥物

所有椎管內(nèi)輔助用藥中，阿片類最常使用。其作用機(jī)制主要包括直接激活脊髓背角的阿片受體[5]、通過腦脊液循環(huán)作用于大腦阿片受體以及吸收入血后的周圍和中樞效應(yīng)[3， 6]。已有許多研究在局麻藥中添加舒芬太尼用于腰麻剖宮產(chǎn)，劑量范圍在2.5-20μg之間[3， 7]。結(jié)果表示，2.5-5μg舒芬太尼能夠加快局麻藥起效速度、延長局麻藥作用時(shí)間、減輕內(nèi)臟痛、預(yù)防寒戰(zhàn)且不增加相關(guān)副作用。此外，也有研究探討了硬膜外局麻藥中添加舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)麻醉的效果。Lu 等人[6]在10 ml 0.65%羅哌卡因中分別添加5、10、15、20和25μg舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼麻醉效果較好，但25μg組的產(chǎn)婦惡心嘔吐、低血壓等副作用的發(fā)生率較高。

盡管椎管內(nèi)使用阿片類藥物有明確的優(yōu)點(diǎn)，但與其作用機(jī)制相關(guān)的副作用（如呼吸抑制、瘙癢、惡心嘔吐等）時(shí)有發(fā)生，且大多呈劑量依賴性[5]。其中，嚴(yán)重的呼吸抑制可危及母親及胎兒的生命，最需警惕[8]。ASA指南建議，在加強(qiáng)監(jiān)測的情況下，應(yīng)給予椎管內(nèi)阿片類藥物最低有效劑量，以降低呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。相較于系統(tǒng)性使用，阿片類椎管內(nèi)使用的瘙癢發(fā)生率更高 ，而由于阿片受體和雌激素之間的相互作用，孕產(chǎn)婦更容易發(fā)生[8， 9]。治療瘙癢的常用藥物有抗組胺藥（如苯海拉明、異丙嗪）以及阿片μ受體拮抗劑（如納洛酮），但這些藥物也有嗜睡、影響鎮(zhèn)痛效果等副作用。而近年來研究發(fā)現(xiàn)，阿片k受體激動(dòng)劑（如：納布啡）能有效減輕瘙癢的同時(shí)不影響鎮(zhèn)痛效果，但具體機(jī)制仍待進(jìn)一步探究[9]。綜上，筆者推薦使用鞘內(nèi)5μg以下或硬膜外15-20μg的舒芬太尼作為局麻藥佐劑用于剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉。

2 右美托咪定

為避免阿片類藥物的副作用，許多研究探討了椎管內(nèi)右美托咪定（Dex）的效果。鞘內(nèi)Dex能夠與脊髓后角α2-腎上腺素受體結(jié)合，使K+通道開放和細(xì)胞超級(jí)化，抑制脊髓背角神經(jīng)元電活動(dòng)，從而抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳入;還可激動(dòng)血管α2-腎上腺素受體，引起局部血管收縮，從而延緩局麻藥的吸收[10];此外，Dex能抑制脊髓水平的體溫傳遞信息來抑制大腦的體溫調(diào)節(jié)中樞[11-13]。許多研究在腰麻剖宮產(chǎn)的局麻藥中加入Dex [4， 11， 13-15]，劑量范圍為3～10μg。Liu 等[4]在布比卡因中添加5μg Dex，采用序慣法測得布比卡因的ED95為7.4 mg （95% CI， 5.6～12.4 mg），相較于空白對(duì)照組降低了24%。而Yong-Hong 等的研究[14]發(fā)現(xiàn)，在12.5 mg羅哌卡因中添加3μg Dex 用于腰麻剖宮產(chǎn)能抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)、加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，且相較于5μg Dex不延長運(yùn)動(dòng)阻滯的時(shí)間。此外，有研究[12， 16]將Dex 與局麻藥混合用于剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉，劑量范圍為0.5-1μg/kg，結(jié)果表示Dex能夠加快硬膜外麻醉的起效速度、延長感覺阻滯的時(shí)間、抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)和減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，而對(duì)新生兒沒有不良影響。

Dilek [17]等人予以大鼠鞘內(nèi)注射10μg Dex，7天后取出脊髓行組織學(xué)、電鏡檢查，結(jié)果未顯示神經(jīng)元細(xì)胞體或軸突病變、膠質(zhì)增生或髓鞘損傷的證據(jù)。而申華素[18]等人給與大鼠硬膜外腔注射10μg/kg Dex與0.75%羅哌卡因混合液，結(jié)果顯示輕微的脊髓神經(jīng)毒性，但短時(shí)間即可恢復(fù)。在目前的臨床研究中[12， 15]，尚無證據(jù)表明小于5μg（腰麻）和小于1ug/kg（硬膜外麻醉）的Dex的神經(jīng)毒性作用。Dex具有高度親脂性，因此很容易入血并通過胎盤屏障，并保留在胎盤中，而極少轉(zhuǎn)移到胎兒[13， 15， 16]。目前，缺乏椎管內(nèi)Dex對(duì)新生兒長期影響的研究，大部分僅關(guān)注新生兒Apgar評(píng)分、臍血血?dú)夥治龅冉Y(jié)果。綜上，在腰麻剖宮產(chǎn)的局麻藥中添加3～5μg Dex較為適宜;在硬膜外途徑使用Dex時(shí)，劑量不宜超過1μg/kg。且需要繼續(xù)探究剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)使用Dex合理且安全的方式及劑量。

3 咪達(dá)唑侖

隨著脊髓中苯二氮卓受體的發(fā)現(xiàn)，有研究將咪達(dá)唑侖作為局麻藥的佐劑用于腰麻。Alam等人[19]的研究表示， 2 mg咪達(dá)唑侖與布比卡因混合用于剖宮產(chǎn)腰麻能夠顯著降低術(shù)中VAS疼痛評(píng)分，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間且不增加母嬰副作用。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，遠(yuǎn)超過2mg的咪達(dá)唑侖鞘內(nèi)長期使用時(shí)發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)毒性作用[20]。因此，咪達(dá)唑侖椎管內(nèi)使用對(duì)于母嬰的作用還需要大量的高質(zhì)量研究來進(jìn)一步明確。

4 氯胺酮

氯胺酮鞘內(nèi)與局麻藥混合時(shí)，可以通過非競爭性抑制NMDA受體并結(jié)合脊髓中的阿片類受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[2]。目前相關(guān)研究表示，氯胺酮鞘內(nèi)使用時(shí)能加快麻醉起效時(shí)間，但不能避免鞘內(nèi)阿片類藥使用時(shí)的相關(guān)并發(fā)癥[21];吸收入血后有輕微的升高血壓、加快心率的作用，可能有利于緩解椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致的循環(huán)下降[22]。椎管內(nèi)使用氯胺酮用于剖宮產(chǎn)似乎無明顯益處，對(duì)于母嬰的影響也不明確，故暫不推薦常規(guī)使用。

5 其他藥物

新斯的明在椎管內(nèi)使用時(shí)可以通過減少乙酰膽堿的分解而在脊髓背角產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[23]。有研究在硬膜外局麻藥中加入新斯的明用于分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示其可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且相較于鞘內(nèi)使用，硬膜外使用的惡心、嘔吐等并發(fā)癥更少[24]。提示新斯的明與局麻藥混合用于剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉可能有益處。此外，腺苷、齊考諾肽、巴氯芬等在椎管內(nèi)使用時(shí)也能通過結(jié)合相應(yīng)的受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[23]，但尚處于早期探索階段。

6 總結(jié)與展望

椎管內(nèi)藥物使用以局麻藥鞘內(nèi)或硬膜外注射用于手術(shù)麻醉和慢性疼痛治療開始。隨著脊髓各種受體（尤其是阿片受體）的發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)聯(lián)合使用相應(yīng)的藥物有了理論基礎(chǔ)。剖宮產(chǎn)的特殊性對(duì)椎管內(nèi)藥物使用的安全性和有效性提出了更高的要求。因此，在選擇椎管內(nèi)局麻藥佐劑時(shí)，必須在這二者之間找到平衡。椎管內(nèi)輔助藥物引起的副作用大多呈劑量依賴，小劑量的椎管內(nèi)阿片類藥物和Dex對(duì)母嬰的益處大于副作用，可謹(jǐn)慎使用。

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