中外合作辦學(xué)背景下的診斷學(xué)教學(xué)探索

李 娜，江德鵬，李 敏，張 懿，蔣幼凡 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 重慶 40000； 重慶醫(yī)科大學(xué)國(guó)際醫(yī)學(xué)院； 通訊作者)

國(guó)際化是高等教育發(fā)展潮流，是指辯證吸收國(guó)際先進(jìn)教育理念，科學(xué)認(rèn)識(shí)教育規(guī)律，以尊重學(xué)生個(gè)性的教學(xué)模式，培養(yǎng)具有國(guó)際化視野的高水平人才[1-3]。醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化順應(yīng)了我國(guó)教育衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對(duì)高層次醫(yī)學(xué)人才的需求，他們具備國(guó)際化醫(yī)學(xué)思維，更容易掌握醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)，具有很好的英語(yǔ)應(yīng)用和國(guó)際交流能力，能積極地參與國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)[4]。

2018年，教育部批準(zhǔn)重慶醫(yī)科大學(xué)與英國(guó)萊斯特大學(xué)合作舉辦臨床醫(yī)學(xué)本科教育項(xiàng)目，開(kāi)設(shè)臨床醫(yī)學(xué)(中外合作辦學(xué))專(zhuān)業(yè)。這是我國(guó)西部地區(qū)唯一依據(jù)中外合作辦學(xué)現(xiàn)行規(guī)范批準(zhǔn)設(shè)立的臨床醫(yī)學(xué)本科中外合作辦學(xué)項(xiàng)目。項(xiàng)目基于重慶醫(yī)科大學(xué)領(lǐng)先的“從基礎(chǔ)到臨床全線貫通”的醫(yī)學(xué)整合課程體系，融合萊斯特大學(xué)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育理念與方法，采取“一體兩校五年制”培養(yǎng)模式，前三年在重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)，4年級(jí)嵌入一年英式的臨床科學(xué)學(xué)習(xí)(選拔部分學(xué)生赴英國(guó)萊斯特大學(xué)交流)。

基于重慶醫(yī)科大學(xué)中外合作辦學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)這個(gè)平臺(tái)，我們?cè)谠\斷學(xué)教學(xué)方面開(kāi)展了一系列的探索工作。

1 診斷學(xué)的定位和教學(xué)難點(diǎn)

診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科，是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過(guò)渡到臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程。本課程的學(xué)習(xí)，不僅關(guān)系到學(xué)生對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握情況，還關(guān)系到后續(xù)臨床課程的教學(xué)質(zhì)量。

臨床診斷學(xué)的教學(xué)主要有兩方面困難：首先，診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容多、涉及面廣，包括癥狀學(xué)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、問(wèn)診和病歷書(shū)寫(xiě)、臨床思維訓(xùn)練六個(gè)板塊，每部分都涉及解剖、病理、內(nèi)科學(xué)的很多知識(shí)點(diǎn)，理解和記憶很困難，教學(xué)效果直接受到授課方式的影響。其次，診斷學(xué)是基于解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)及其他基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的交叉學(xué)科，其學(xué)習(xí)要求將各種醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課知識(shí)與診斷學(xué)知識(shí)的穿插結(jié)合、融會(huì)貫通和靈活應(yīng)用。

2 中外合作辦學(xué)條件下的診斷學(xué)教學(xué)難點(diǎn)

2.1 語(yǔ)言應(yīng)用能力問(wèn)題

中外合作辦學(xué)項(xiàng)目中，語(yǔ)言問(wèn)題是一大難點(diǎn)。特別是對(duì)于嵌入有赴國(guó)外交流學(xué)習(xí)內(nèi)容的合作辦學(xué)項(xiàng)目，醫(yī)學(xué)生順利進(jìn)入外方高校的一個(gè)必要條件是英文水平達(dá)到對(duì)方高校入學(xué)要求(如托福成績(jī)79分)[5]。這一硬性規(guī)定對(duì)醫(yī)學(xué)生的英語(yǔ)應(yīng)用能力提出了更高的要求。

雖然合作辦學(xué)醫(yī)學(xué)生入學(xué)時(shí)英語(yǔ)水平起點(diǎn)較普通班高，但很多醫(yī)學(xué)生聽(tīng)、說(shuō)、寫(xiě)的英語(yǔ)應(yīng)用能力并不強(qiáng)，水平也參差不齊?？陀^條件下，合作辦學(xué)項(xiàng)目采取浸入式全英語(yǔ)醫(yī)學(xué)教育課程的困難度較高。

考慮合作辦學(xué)臨床專(zhuān)業(yè)的大部分醫(yī)學(xué)生國(guó)內(nèi)獲得執(zhí)業(yè)資格、就業(yè)發(fā)展的實(shí)際需要，適時(shí)地引入雙語(yǔ)教學(xué)方式，使學(xué)生在整體學(xué)識(shí)、兩種語(yǔ)言能力以及這兩種語(yǔ)言所代表的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)平臺(tái)上，均能達(dá)到順利而自然的發(fā)展，才是合作辦學(xué)項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[6-8]。

2.2 醫(yī)學(xué)教育理念的沖突

國(guó)內(nèi)診斷學(xué)教學(xué)沿襲了前蘇聯(lián)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)的教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容以內(nèi)科學(xué)常見(jiàn)癥狀、體征為主，教學(xué)方式為講座教授。

隨著美國(guó)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織制定的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的貫徹，國(guó)際診斷學(xué)教學(xué)理念和模式已發(fā)生了巨大變化。多基礎(chǔ)學(xué)科、多器官、多系統(tǒng)綜合的整合醫(yī)學(xué)教授模式已成為主流。整合醫(yī)學(xué)模式更強(qiáng)調(diào)人的整體性，從人體系統(tǒng)疾病出發(fā)，講述癥狀及診斷方法，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生建立臨床診療的整體觀和大局觀[9]。

教育理念的沖突還體現(xiàn)在新技術(shù)應(yīng)用與診療技能的關(guān)系上。儀器診斷技術(shù)發(fā)展迅猛，國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生(特別是中青年醫(yī)生)普遍存在重儀器、輕基本功的主觀傾向，而基本功培訓(xùn)的客觀困難又有增無(wú)減。這一矛盾及其消極后果受到診斷教育界的高度關(guān)注。診斷教育界從多方面、多角度提出了對(duì)醫(yī)學(xué)生及醫(yī)師在診斷基本功作嚴(yán)格訓(xùn)練及考核的必要性，提出了大量的強(qiáng)化臨床診斷技能的建議，同時(shí)借助各種新技術(shù)，開(kāi)發(fā)了多種功能的用于診斷技能模擬訓(xùn)練(如標(biāo)準(zhǔn)化病人,SP)。北美地區(qū)醫(yī)學(xué)院校已全面普及SP。而國(guó)內(nèi)由于觀念問(wèn)題，認(rèn)為SP模擬器性價(jià)比差，因此整體普及率并不高。

2.3 課程體系和教學(xué)模式的問(wèn)題

中外診斷學(xué)課程體系差異較大。國(guó)外診斷學(xué)課程體系一般是從人體系統(tǒng)疾病的角度出發(fā)，講述各種系統(tǒng)疾病的癥狀及檢體診斷方法，有利于學(xué)生根據(jù)不同患者的需求選擇相應(yīng)的診療方案，并能全面分析并評(píng)價(jià)病人的病情進(jìn)展。

國(guó)內(nèi)診斷學(xué)教學(xué)模式多以傳統(tǒng)的授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(LBL)方式講授，單向知識(shí)輸出的特點(diǎn)使得學(xué)生全程是被動(dòng)的，理解和記憶繁雜零碎的診斷學(xué)知識(shí)效果不佳，綜合分析及推理能力無(wú)法得到充分鍛煉。而國(guó)外的診斷學(xué)教學(xué)更多的是以互動(dòng)方式完成知識(shí)的傳授，基于問(wèn)題、案例PBL、CBL等教學(xué)方式更為師生所接受[10]。

區(qū)別于國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育對(duì)于人文精神塑造的態(tài)度，國(guó)外醫(yī)學(xué)教育非常重視醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育，課程體系完善，內(nèi)容涵蓋自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)、醫(yī)學(xué)三大類(lèi)，教學(xué)以學(xué)生為主體，重視將人文教育融入專(zhuān)業(yè)課程和醫(yī)療實(shí)踐，教學(xué)形式多樣，鼓勵(lì)學(xué)生表達(dá)自己的感受，注重在實(shí)際情景中提高醫(yī)學(xué)生的道德辨析能力和人文素質(zhì)[11]。

中外合作辦學(xué)條件給診斷學(xué)教學(xué)帶來(lái)了沖擊，同時(shí)也給我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革提供了一個(gè)很好的充分借鑒國(guó)外先進(jìn)教育理念和經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，獲得的新成果、新經(jīng)驗(yàn)將有力地推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的改革。

3 診斷學(xué)教學(xué)探索

3.1 及早引入早臨床課程

為了讓年輕的醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)生、醫(yī)院有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)，重慶醫(yī)科大學(xué)國(guó)際學(xué)院充分借鑒外方英國(guó)萊斯特大學(xué)先進(jìn)課程理念，創(chuàng)造性地制定出緊密?chē)@我國(guó)醫(yī)療核心制度的早臨床課程框架。

萊斯特大學(xué)是全球率先開(kāi)展“very early clinical experience(早臨床VECE)”課程的知名大學(xué)，在臨床醫(yī)學(xué)教育方面有著完善的課程體系和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

國(guó)際學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)早臨床課程重在“體驗(yàn)”，讓學(xué)生在入學(xué)之初就接觸真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境，通過(guò)體驗(yàn)醫(yī)生、病人、家屬等各種不同角色，讓學(xué)生從醫(yī)、患不同視角分別進(jìn)行體驗(yàn)，初步了解醫(yī)院概況、行醫(yī)準(zhǔn)則和規(guī)范，培養(yǎng)學(xué)生基本的臨床思維。

早臨床課程的引入和運(yùn)行情況表明，早臨床有助于提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)及實(shí)踐能力。

3.2 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程階段強(qiáng)化語(yǔ)言能力，診斷學(xué)靈活雙語(yǔ)教學(xué)

語(yǔ)言問(wèn)題是中外合作辦學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教育的一大難點(diǎn)。如何在1-2年內(nèi)快速地提高醫(yī)學(xué)生的英語(yǔ)綜合能力，加強(qiáng)溝通交際能力，是中外合作項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展的重要條件。

醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化的根本目的是提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，使學(xué)生盡快掌握醫(yī)學(xué)前沿，具備國(guó)際視野，而不能以犧牲教學(xué)質(zhì)量為代價(jià)。英語(yǔ)能力和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)能力都得到提高，才是項(xiàng)目良性發(fā)展的關(guān)鍵[12]。

重慶醫(yī)科大學(xué)合作辦學(xué)臨床專(zhuān)業(yè)選擇招收英語(yǔ)水平起點(diǎn)較好的學(xué)生，并在第一年專(zhuān)門(mén)設(shè)置高強(qiáng)度的英語(yǔ)語(yǔ)言學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程多由外方教師采用全英文授課，全面強(qiáng)化學(xué)生的英語(yǔ)能力。同時(shí)各基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)組中也安排有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的中方教師，對(duì)學(xué)生理解困難的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行集中中文點(diǎn)撥。這樣雖然可能加重了部分學(xué)生的課后學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，但能保證大部分學(xué)生都能很好地理解、掌握。

進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)教育階段，新階段的學(xué)習(xí)對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握的要求更高。臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性又極強(qiáng)，教學(xué)方式與基礎(chǔ)課差異很大。這個(gè)階段如果仍采用全英教學(xué)，就容易導(dǎo)致部分學(xué)生畏懼聽(tīng)不懂英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)授課而產(chǎn)生種種顧慮，影響他們醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握質(zhì)量。

我們探索了在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間橋梁診斷學(xué)課程采用雙語(yǔ)教學(xué)的方式，讓學(xué)生放下詞匯量不足的包袱，即便聽(tīng)力理解能力相對(duì)滯后的學(xué)生，通過(guò)圖表演示、動(dòng)作示范等方式也能理解知識(shí)點(diǎn)，有計(jì)劃、有系統(tǒng)地使用兩種語(yǔ)言作為教學(xué)媒體，使學(xué)生在整體學(xué)識(shí)、英語(yǔ)語(yǔ)言能力以及這兩種語(yǔ)言所描述的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)上，均達(dá)到順利而自然的發(fā)展。

3.3 根據(jù)診斷學(xué)具體教學(xué)內(nèi)容，采取多種靈活的教學(xué)方式

充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓他們從被動(dòng)接受知識(shí)到主動(dòng)采用雙語(yǔ)學(xué)習(xí)知識(shí)，是雙語(yǔ)教學(xué)成功的捷徑所在。在中外合作辦學(xué)臨床診斷學(xué)教學(xué)中，教師改變?cè)瓉?lái)以教師講授為主的單一課堂教學(xué)模式，采用教師講座、學(xué)生小組討論、情景模擬和角色扮演等多種方式相結(jié)合的教學(xué)模式。教師課前明確教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)目標(biāo)應(yīng)涵蓋專(zhuān)業(yè)目標(biāo)、語(yǔ)言目標(biāo)、多元社會(huì)文化理解能力和學(xué)術(shù)目標(biāo)，其中獲取專(zhuān)業(yè)學(xué)科知識(shí)成為雙語(yǔ)教學(xué)的核心目標(biāo)和重點(diǎn)。根據(jù)課堂情況，教師靈活掌握授課時(shí)間，分配中英文比例和上課形式，通過(guò)豐富生動(dòng)的教學(xué)模式，有效地激發(fā)學(xué)生的自主能動(dòng)性，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、開(kāi)放式討論，激發(fā)學(xué)生思維活躍性、歸納總結(jié)及語(yǔ)言表達(dá)能力。

診斷學(xué)教學(xué)中，教師對(duì)學(xué)習(xí)有難度、綜合能力要求較高的癥狀學(xué)部分內(nèi)容，采取PBL+CBL教學(xué)法，將有價(jià)值的臨床病例編寫(xiě)PBL教案，鼓勵(lì)學(xué)生帶著問(wèn)題查閱資料、討論交流、獲取新知。體格檢查內(nèi)容的教學(xué)以臨床基本功的訓(xùn)練為重點(diǎn)。學(xué)生互助練習(xí)標(biāo)準(zhǔn)手法，運(yùn)用模擬教具和多媒體系統(tǒng)感受和熟悉肺部、心臟和腹部異常觸診和聽(tīng)診內(nèi)容，以強(qiáng)化臨床基本功。我們結(jié)合實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)授課內(nèi)容靈活采用TBL、RBL或Sandwich教學(xué)法，課堂穿插教師引導(dǎo)、學(xué)生討論和匯報(bào)等環(huán)節(jié)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高學(xué)生探索和接受新知識(shí)能力。問(wèn)診和病歷書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)師的基本功，也是診斷學(xué)教學(xué)重點(diǎn)之一。學(xué)生分小組模擬問(wèn)診，進(jìn)行自我評(píng)價(jià)結(jié)合互評(píng)、討論的方式，反復(fù)雕琢問(wèn)診技能。

臨床思維是診斷和治療決策的關(guān)鍵，對(duì)醫(yī)師的培養(yǎng)舉足輕重。教師運(yùn)用情景模擬和角色扮演法進(jìn)行教學(xué)。對(duì)于自學(xué)部分內(nèi)容，教師預(yù)留思考題，鼓勵(lì)同學(xué)們帶著問(wèn)題、利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行學(xué)習(xí)。

3.4 兼顧國(guó)外進(jìn)修和國(guó)內(nèi)執(zhí)業(yè)需要

圍繞為我國(guó)培養(yǎng)具有國(guó)際視野醫(yī)學(xué)精英人才的目標(biāo)，我們?cè)诤献鬓k學(xué)中，在虛心學(xué)習(xí)外方國(guó)際先進(jìn)醫(yī)學(xué)整合課程體系的同時(shí)，在課程體系中積極融入我國(guó)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容。

在診斷學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，我們給學(xué)生指出國(guó)內(nèi)外臨床基本功的差異。例如教師在體格檢查課講授腹部檢查內(nèi)容時(shí)，就會(huì)給學(xué)生介紹國(guó)外推薦的視診、聽(tīng)診、觸診、叩診檢查順序，與我國(guó)規(guī)范化體檢程序是一致的，都強(qiáng)調(diào)“觸診”在腹部檢查中的重要地位；同時(shí)還會(huì)給學(xué)生指出國(guó)內(nèi)外對(duì)于具體的肝臟觸診、脾臟觸診、腎臟觸診的要求是存在差異的，還會(huì)在臨床示教中詳細(xì)說(shuō)明具體手法的差異。

我們?cè)隗w格檢查課程的教學(xué)中，按照國(guó)外診斷學(xué)技能培訓(xùn)的要求，除了內(nèi)科所需要的檢查外，還增加了神經(jīng)科、耳鼻喉科等專(zhuān)科的基本檢查技能，強(qiáng)化了檢眼鏡、檢耳鏡、叩診錘、聽(tīng)診器不同體件的使用能力訓(xùn)練，加強(qiáng)診斷學(xué)基本功的訓(xùn)練，重視方法學(xué)、診斷思維的培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力與創(chuàng)新性，鼓勵(lì)他們敢于質(zhì)疑，增強(qiáng)其科學(xué)評(píng)判和評(píng)價(jià)資料信息的能力。

在中外合作辦學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程中，我們通過(guò)引入早臨床課程、強(qiáng)化語(yǔ)言能力基礎(chǔ)上的雙語(yǔ)教學(xué)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容采取多種靈活的教學(xué)方式，探索了一條更適合本校師生條件的診斷學(xué)教學(xué)方案。