王 敏,楊冰香,劉 茜
(1.泰州市人民醫(yī)院,江蘇 泰州 225300;2.武漢大學 護理學院,湖北 武漢 430071)
結直腸癌(Colorectal Cancer,CRC)是全球最常見的消化道癌癥之一,發(fā)病率和死亡率分別居全球發(fā)癌癥死亡譜的第三和第二位[1]。治療通常為手術切除腫瘤,并在腹壁做腸造口用以排泄。癌癥威脅、造口并發(fā)癥和自我形象的改變都給患者帶來強烈沖擊,多數患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等諸多心理問題。但也有部分患者手術后表現(xiàn)出積極的心理反應,并成功應對這一創(chuàng)傷事件。隨著積極心理學的發(fā)展,心理學研究從病理學視角向優(yōu)勢視角轉變,關注個體經歷挫折、創(chuàng)傷等事件后的積極應對,有學者將這種過程稱為心理韌性[2]。目前對癌癥患者心理韌性的研究主要集中在兒童癌癥患者和乳腺癌患者[3],對結直腸癌患者的干預研究報道較少。本研究通過回顧現(xiàn)有研究,總結結直腸癌患者心理韌性的干預現(xiàn)狀,為促進結直腸癌患者的心理韌性提供理論依據,為結直腸癌患者的心理康復提供新思路。
心理韌性(Resilience),起源于美國,又譯為心理彈性、復原力或抗逆力,最初用于研究經歷過嚴重逆境或創(chuàng)傷的個體。美國心理學會將其定義為個體面對生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅及其他生活重大壓力的良好適應過程[4]。
1.1 Connor-Davidson心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)CD-RISC量表由Connor和Davidson于2003年編制,該量表用于自評個體過去1個月的心理韌性水平,適用于普通人群和臨床患者,包含5個維度25個條目,總分范圍為0~100分,得分越高,說明心理韌性水平越高。該量表Cronbach′sα信度系數0.89,重測信度為0.87[5]。
中國學者于2007年對CD-RISC量表進行漢化[6],包括堅韌、自強、樂觀3個維度,共25個條目,量表Cronbach′sα系數為0.91。中文版CDRISC在中國人群中使用具有良好的信度和效度[7],目前廣泛運用于臨床患者的心理韌性測量,如癌癥、慢性病和腸造口患者。
1.2 心理韌性量表(the Resilience Scale,RS)RS由Wagnild等[8]于1993年編制,包括個人能力、對自我和生活的接納2個維度,共25個條目,得分越高表示個體的心理韌性水平越高。葉增杰等[9]在此基礎上編制了惡性腫瘤患者特質心理韌性量表(Resilience Scale Specific for Cancer,RS-SC),包含非特異性韌性成分、疾病獲益、支持與應對、未來的希望、存在的意義5個維度,共25個條目,該量表Cronbach′sα系數為0.85,重測信度為0.87,可以有效測量癌癥患者的心理韌性水平。
1.3 成人心理韌性量表(Resilience Scalefor Adult,RSA)RSA是由Friborg等編制并修訂,包括自我認知、未來認知、社會能力、家庭凝聚力、社會支持和計劃風格6個維度[10]。該量表以成年人為研究對象,針對性強,在國內已被應用于軍人、護理人員、大學生等人群,為不同人群心理韌性的測量提供了良好的參考性框架[11]。
與一般人群相比,結直腸癌患者的心理韌性水平較低,但高于重癥患者和化療期的腫瘤患者[12]。研究表明,結直腸癌患者的心理韌性水平與其年齡、經濟狀況、職業(yè)、文化程度等人口學特征相關。年長、家庭收入高、在職或退休、文化程度高的患者其心理韌性水平也越高,且年齡、文化對心理韌性有顯著的預測能力[13]。除此之外,結直腸癌患者的心理韌性還與自我效能、社會支持、造口適應、希望水平等因素相關。心理韌性作為中介因素,能夠減輕結直腸癌患者的自我感知負擔,幫助患者獲得更多的創(chuàng)傷后成長。一項研究還指出,心理韌性是預測結直腸癌造口患者生存質量的主要因素[14]。
3.1 基于心理韌性模型的干預心理韌性模型能幫助研究者深入理解心理韌性的內涵和機制,為心理韌性的干預提供理論依據。較有代表性的心理韌性模型有Kumpfer模型、Richardson模型和Rutter發(fā)展模型[15]。Rutter發(fā)展模型通過建構新的認知、減少環(huán)境中的危險因素,增強自尊和自我效能感,提高內外資源的利用機會來提高個體的心理韌性[16]。夏麗敏等[17]基于Rutter模型,設計了改變認知、漸進式健康教育、動員社會支持系統(tǒng)、完善院外關懷系統(tǒng)4個模塊的護理干預方案,并將65例直腸癌患者隨機分為干預組和對照組,進行了3個月的干預。對照組給予常規(guī)護理,干預組在此基礎上進行4個模塊的干預性護理。改變認知模塊采用面對面訪談、病友交流來提高患者的正性情緒;健康教育模塊根據患者情況分解健康教育步驟,并通過角色示范、自信心訓練增強患者的自尊和自我效能感;動員社會支持模塊通過教育主要照顧者讓患者獲得更多的情感支持;院外關懷模塊通過電話隨訪進行跟蹤和干預。結果顯示,此干預有效提高了患者的心理韌性水平。Richardson模型[18]是基于生物、心理和精神的平衡模式構建的,認為壓力、逆境的出現(xiàn)會促使個體調動保護性因素與之相抵抗,從而維持自身與環(huán)境的平衡。姚霜[19]將30例胃腸癌患者隨機分為干預組和對照組,對照組采用空白對照,干預組基于Richardson心理韌性模型設計干預方案,患者通過分享抗病心路歷程、自助自療的情緒調節(jié)、感受當下來釋放自我,通過自我評價、了解與他人關系的模式來接納自我,通過運動鍛煉、日常學習尋找快樂,通過瑜伽、冥想升華自我,最后分享體驗與感悟,建立積極的生活態(tài)度,嘗試接納和熱愛獨特的自己。干預持續(xù)了8周(30分鐘/次,2次/天,3天/周),干預組的心理韌性得分明顯提升。
3.2 基于認知行為療法的干預認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy,CBT)是通過改變個體的思維、信念來糾正錯誤的認識,從而改變行為的一種結構化、短程、認知取向的心理治療方法。CBT通常先幫助患者理解不現(xiàn)實的消極想法對自身的影響,再有步驟地訓練患者改變這些想法,最終學會應對和解決問題的技能[20]。Teo等[21]將60例晚期結直腸癌患者隨機分成干預組和對照組,干預組實施基于CBT的8周干預,均在院內門診進行,分為4個階段,每階段時長1小時,依次是對慢性疾病自我管理的心理教育和放松訓練、常見癥狀(包括疲勞、情緒低落等)管理的行為技能訓練、焦慮管理的認知策略以及增加社會和家庭支持力度的策略。結果顯示,干預后患者癥狀管理的信心增強,積極的心理狀態(tài)明顯提升。王煥利等[22]將94例直腸癌患者隨機分為對照組和干預組,干預組在常規(guī)護理的基礎上,分5個階段進行干預:術前至術后3天,通過交流、授課、觀看視頻的方式向患者傳授直腸癌健康教育基礎知識,使患者意識到調整自身情緒和不良行為有助于應對術后的日常生活;術后3天~1周,通過一對一交流解決患者內心的矛盾;術后1周~1個月,與患者共同制定自我管理計劃與目標,并鼓勵患者堅持完成;術后1個月~5個月,幫助患者體會健康行為對自身恢復的促進效果;術后5個月~6個月,通過網絡了解患者自我管理的情況,并鼓勵患者保持健康行為狀態(tài)。結果顯示干預組在出院時、出院后3個月和6個月的心理韌性得分均高于同期對照組,且呈逐漸升高趨勢。目前,CBT通過認知干預,結合結直腸癌患者常見癥狀管理的行為訓練等方式,讓患者處于主動的角色,可以有效改善患者的負性心理,增加健康行為,提高患者的心理韌性。
3.3 基于正念療法的干預正念療法是基于正念的各種心理干預方法的統(tǒng)稱,是認知行為療法的一個特殊分類,包括正念減壓療法(Mindfulnessbased Stress Reduction,MBSR)、正念認知療法(Mindfulness-based Cognitive Therapy,MBCT)、辯證行為療法(Dialectical Behavioral Therapy,DBT)和接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy,ACT)[23]。廖茜[24]將80例結直腸癌造口患者隨機分成干預組和對照組,對照組提供常規(guī)護理,干預組采用面對面和網絡平臺兩種形式開展為期3個月的干預。運用ACT 6大核心治療技術(接納、認知解離、情景化自我、關注當下、價值觀、承諾行動),將干預分為8個階段,依次為建立關系、接受悅納、認知解離、以己為景、澄清價值、承諾行動、關注當下、總結。第1階段通過介紹ACT、示范并指導造口護理與患者建立信任關系,第2~5階段通過播放勵志視頻、同伴現(xiàn)身說法、鼓勵患者正視腸造口、交流患病后的價值標準、正念呼吸、正念內省及正視身體的正念技術練習等一系列措施促進患者接納自我,第6~7階段指導患者實施自我管理計劃、幫助患者全身心投入康復過程,第8階段回顧適應歷程、完成評價。結果顯示,干預組的心理韌性水平明顯高于對照組,且與干預前相比提高更加顯著,表明了患者心理韌性是一個動態(tài)變化的過程,可通過正念療法提高結直腸癌患者的心理韌性水平。正念療法能夠降低生理應激事件的影響,進而改善患者的心理韌性,但現(xiàn)有對結直腸癌患者的正念干預效果僅為短期評價,長期效果說明還不夠充分。
3.4 基于以人為中心療法的干預以人為中心療法源自人本主義心理學,特別適用于疾病的危機干預,它強調患者處于干預的主導地位,患者通過自我意識和自我引導獲得成長。Ohlen等[25]使用以人為本的方法對238名結腸直腸癌患者進行為期6個月的信息和溝通干預,內容包括基于循證制定的、具有高可讀性、適用性和理解性的書面互動教育材料,以及以批判性分析為基礎的以人為中心的交流,通過對話形式鼓勵患者分享觀點,邀請患者參與案例討論。在患者手術前、出院時、術后6周、3個月、6個月進行心理狀態(tài)的評價,并使用歷史性對照的研究方法與上一年度250名患者進行對照,結果顯示此研究方法能夠提高患者的心理韌性,但報道中未詳細介紹書面互動教育材料的具體內容。張瓊[26]將直腸癌患者分為對照組和干預組各35例,干預組在常規(guī)護理基礎上,開展以患者為中心的干預,重視患者人格特點、行為方式,耐心與患者交流溝通;通過微笑服務和營造安全舒適的病房環(huán)境與患者建立信任關系;提供音樂療法,根據患者的喜好決定音樂類型或播放由患者本人提供的音樂;通過家屬了解患者的家庭環(huán)境、生活習慣等,鼓勵家屬參與護理。雖然該研究結果表明干預提高了直腸癌患者的心理韌性水平,但未具體說明干預頻次、持續(xù)時長。以人為中心療法注重患者對自我的理解、自我察覺和改善自我觀念,從而讓患者看到自身價值,進而提升心理韌性。
3.5 其他干預模式醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式。一種醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方聯(lián)動、互相協(xié)作的護理模式,能夠提高患者生活質量以及社會功能。Zhang等[27將結直腸癌患者隨機分為干預組60例和對照組59例,干預組給予基于“時機理論(Timing It Right,TIR)”的一體化護理模式干預,分為五個階段,各階段措施均包含疾病知識介紹、用藥指導、生活護理、康復指導、心理指導、飲食指導等內容。第1階段關注病人對疾病和陌生環(huán)境的情緒;第2階段提供護理信息支持,向患者說明疾病發(fā)生原因、疾病照顧、康復訓練,給予患者正確指導和情感支持;第3階段是出院準備階段,護士提供持續(xù)護理援助;最后兩個階段是實施和適應階段,從出院到術后6個月,提供醫(yī)院-家庭護理健康教育手冊、定期通過電話、微信、門診等方式進行隨訪,建立溝通平臺,鼓勵交流,使患者逐漸適應生活和工作。在干預前、出院時、出院后3個月、6個月比較兩組患者的心理韌性得分,結果顯示干預組的心理韌性水平高于對照組,尤其是在出院后3個月~6個月期間上升最明顯。陳曦等[28]將直腸癌患者隨機分為干預組和對照組各33例和32例,在護理部-??谱o士團隊-社區(qū)延續(xù)護理組三級管理架構下成立護理服務小組,由醫(yī)院和社區(qū)共同對干預組建立患者檔案資料,制定延續(xù)護理計劃,在患者出院后第1周進行家庭訪視和每周1次電話隨訪,隨后2個月每2周一次電話隨訪,第3個月面對面訪談1次,隨訪過程中評估患者的生理、心理、精神、成長、社會文化方面的健康問題并干預。結果顯示,干預組患者的心理韌性水平在出院后1個月、3個月均顯著提高。開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式保證了患者獲得同質化護理服務,讓患者能夠持續(xù)得到正確的護理技能及心理應對技巧。
4.1 構建本土化心理韌性量表和干預模型,注重作用機制的研究國內外心理韌性的研究仍處于探索階段。國外心理韌性量表的設計對象都非癌癥患者,漢化版雖經過國內學者翻譯、調試后在癌癥患者中運用,但能否準確反應結直腸癌患者的心理韌性仍然存在爭議。現(xiàn)有研究缺乏針對結直腸癌患者心理韌性水平的評價標準,測評結果多與普通人群的心理韌性常模作對比,不能快速、有效地篩查出結直腸癌這一群體內的高危人群。心理韌性作為一種健康的心理調節(jié)機制,可以幫助癌癥患者以積極的方式對待疾病和治療,降低心理壓力,提高患者的復原力[29],但我國本土化心理韌性模型的構建有待進一步開發(fā)和完善?,F(xiàn)階段雖有基于國外模型設計的干預研究,但干預措施的路徑化不明顯,尚缺乏本土化的癌癥患者心理韌性干預的作用機制研究。因此,亟待構建針對我國癌癥人群的心理韌性干預模型,從而使癌癥人群心理干預更具有科學性、合理性。此外,還可對現(xiàn)有結直腸癌患者心理韌性的干預效果進行重復驗證,并將研究細化,如將結直腸癌患者分類為有造口與無造口的,再進行針對性的心理韌性干預等。
4.2 開展縱向研究及混合方法研究結直腸癌患者的心理調適會受當時病情、造口護理水平、家庭情況等影響,目前研究多為結直腸癌患者心理韌性的橫斷面研究,應增加縱向研究動態(tài)追蹤結直腸癌患者的心理韌性,明確其變化趨勢,從而有針對性的分階段實施干預措施。此外,心理韌性是一個多維度變量,量性研究可探討干預的效果,但很難獲得解釋性理解,可結合質性研究,發(fā)現(xiàn)隱匿信息,進行進一步的解釋?,F(xiàn)有報道中還未見有混合方法研究,建議開展混合方法研究,量性研究和質性研究互為補充,為進一步為提高患者的心理韌性水平提供充足、可靠的依據。
4.3 綜合開展多層面的干預研究個體一直處于社會生態(tài)環(huán)境之中,患者的心理韌性不僅受個人特征的影響,還受家庭和社會層面的影響。研究證實由家庭成員和專業(yè)人員共同為結直腸癌患者提供社會支持能提高患者的心理韌性[30],還有研究指出對癌癥患者實施社會心理干預措施,其心理治療的效果更優(yōu)于應對技能訓練的效果[31]。結直腸癌患者確診、手術不僅是患者個人的壓力事件,還是整個家庭的壓力事件,因此,應基于社會生態(tài)系統(tǒng),從個人、家庭、社會多個層面開展心理干預。
心理韌性作為一個積極的心理反應,可通過干預得到提高。由于社會文化差異,國外針對癌癥患者的心理韌性干預在運用于我國患者之前,需先行驗證,同時,亟需開展心理韌性測量工具和模型的本土化研究,通過縱向追蹤、混合方法研究和多層面的干預研究,深入探討提高結直腸癌患者心理韌性的干預方案,從而提升患者的生存質量。