良性前列腺增生臨床進展管理方式研究現(xiàn)狀

姜東旭，鄒浩，孫敏 ，張琳琳

(1.哈爾濱醫(yī)科大學護理學院，黑龍江 哈爾濱 150081；2.常州大學藥學院，江蘇 常州 213164)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一，常伴隨下尿路癥狀(lower urinary tracy symptoms，LUTS)發(fā)生，如尿急、尿頻、夜尿增多等儲尿期癥狀，排尿躊躇、間斷排尿的排尿期癥狀，尿不盡感、尿滴瀝等排尿后癥狀，嚴重影響老年人生活質(zhì)量。國外研究[1]顯示，60～69歲老年男性BPH患病率約70%，70歲以上患病率高達80%。國內(nèi)研究[2]得出，BPH的患病率為32.9%～47.91%，略低于歐美國家，且人們對此疾病的認知和重視程度遠不及高血壓和糖尿病等慢性疾病，就診率往往較低，若LUTS長期不得以解決，常導致尿路結(jié)石、腎積水、腎衰竭等，給老年男性的身心健康帶來巨大隱患[3]，同時也給全球的醫(yī)療經(jīng)濟造成極大威脅。因此，加強對BPH患者的病情管理是控制疾病進展的關鍵環(huán)節(jié)，世界衛(wèi)生組織已提高對高危人群的關注，高度重視BPH的預防和臨床進展。

1 國內(nèi)BPH臨床進展管理方式現(xiàn)狀

國內(nèi)在BPH臨床進展的管理方式上主要采用臨床干預、非臨床干預及兩者結(jié)合干預。

1.1 臨床干預

目前，中國對BPH臨床進展管理方式的臨床干預主要包括藥物、中醫(yī)、手術(shù)、激光干預等。

1.1.1 中西藥結(jié)合的藥物干預

中藥是中國特有的衛(wèi)生資源，針對BPH的臨床干預，中西藥結(jié)合干預被廣泛運用。除常規(guī)西藥α受體阻滯劑及5α-還原酶抑制劑的使用，對BPH臨床進展的干預手段還采用中藥口服、穴位貼敷、灌腸、坐熏等方式。中藥穴位貼敷主要選取關元、氣海、神闕等穴位，將藥物碾制成末，用黃酒與之混合制成膏藥，睡前敷于穴位，晨起即除，7 d一個療程[4]。坐熏，將藥物加入500 mL水中，煎制250 mL，水溫控制44～46 ℃，坐浴40 min，每天1次[5]。

1.1.2 中醫(yī)干預

中醫(yī)是中國傳統(tǒng)特色的疾病治療方法，除上述中藥治療外，針灸、電針、艾灸、按摩等均能使LUTS明顯改善。針灸：通過前后配穴、循經(jīng)取穴等方法疏通經(jīng)絡，調(diào)節(jié)腎陽，刺激神經(jīng)興奮性，一般刺入穴位后利用平補平瀉法捻轉(zhuǎn)，患者感知酸麻重脹，得氣后留針30 min[6]。電針：在針灸的基礎上，將針柄連接于電針治療儀，調(diào)好波形(疏密波、斷續(xù)波或連續(xù)波)、時間、強度，持續(xù)刺激神經(jīng)[7]。艾灸：將艾灸條放置艾灸盒中點燃，置于天樞、關元、氣海等穴位20 min，注意觀察皮膚顏色變化，避免燙傷[8]。按摩：前列腺按摩是指佩戴無菌手套，食指伸入直腸處，以輕按、壓、波動等方法按摩前列腺，時間約10 min，穴位按摩一般輔以針灸或艾灸療法，針灸結(jié)束后按摩會陰、關元、中極等穴位，提高療效[9-10]。

1.1.3 手術(shù)干預：以微創(chuàng)手術(shù)為主

當BPH患者長期反復發(fā)生泌尿系感染、合并尿路結(jié)石、尿路梗阻加重且服藥無效時，常選擇手術(shù)切除增生腺體。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)為BPH手術(shù)的金標準[11]，但術(shù)后易發(fā)生出血、經(jīng)尿道電切綜合征及性功能障礙等并發(fā)癥，且不適用于抗凝治療、年齡較大及具有手術(shù)禁忌證的患者。因此，腹腔鏡前列腺切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)、前列腺動脈栓塞術(shù)(PAE)、前列腺段尿道懸吊術(shù)(PUL)、前列腺支架術(shù)等微創(chuàng)療法針對不同的手術(shù)適應證供臨床選擇[12]，機器人輔助BPH切除的微創(chuàng)療法相繼走進國內(nèi)臨床市場[13]。

1.1.4 激光干預

為適應手術(shù)禁忌證及降低手術(shù)并發(fā)癥，使手術(shù)效果達到最佳，激光療法已步入臨床。目前，鈥激光為激光手術(shù)的常用方法，臨床應用比較廣泛，綠激光、銩激光、半導體激光的臨床使用率相對較少，且安全性需加以研究[14]。

1.2 非臨床干預

國內(nèi)BPH臨床進展管理方式的非臨床干預以社區(qū)管理、家庭管理及自我管理為主。

1.2.1 社區(qū)管理方式

1.2.1.1 分級管理 根據(jù)患者疾病特征及病情評估，建立檔案，制定分級管理方案[15-16]。分級管理標準：0～7分為輕度，8～19分中度，20～35分為重度，分別實施一、二、三級管理。一級管理：建檔、健康教育、等待觀察、病情監(jiān)測。二級管理：建檔、健康教育、藥物或手術(shù)干預,依照病情定期監(jiān)測。三級管理：建檔、健康教育、手術(shù)干預和藥物干預，依照患者病情決定是否行病情監(jiān)測，且隨著病情變化及時調(diào)整管理方案。谷現(xiàn)恩等[17]研究顯示，通過分級管理，BPH患者對疾病知識的了解、LUTS及生活質(zhì)量得到顯著改善。

1.2.1.2 信息化管理 不同領域?qū)＜蚁嗷ヅ浜辖M成管理隊伍，以社區(qū)醫(yī)師為主對患者進行初級管理，如健康教育、病情監(jiān)督及出院后隨訪，同時將患者的病情變化及時反饋給臨床醫(yī)師，由臨床醫(yī)師和其他領域醫(yī)師及護理人員共同決策評估，隨之調(diào)整管理方案，遠程醫(yī)療系統(tǒng)及電子病歷檔案在醫(yī)院信息科工程師完善的基礎上，由醫(yī)院行政管理人員對疾病管理整體情況進行監(jiān)管及評估，形成醫(yī)院-社區(qū)-信息一體化慢病管理平臺系統(tǒng)[2]，從而延緩BPH患者的疾病臨床進展，降低尿潴留發(fā)生率。裴麗等[18]利用信息化管理“微信視頻正念減壓培訓”，有效降低患者心理壓力，改善其負面情緒，進而提升患者的生活質(zhì)量。

1.2.2 家庭管理方式

對家屬展開疾病知識教育，指導家屬幫助患者形成良好的生活習慣，并監(jiān)督患者按時服藥及定期檢測臨床指標，以此提高患者的依從性，在積極參與疾病干預的同時，營造良好的家庭氛圍，進而減輕患者由疾病帶來的家庭經(jīng)濟壓力而引發(fā)的心理負擔，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心[19]。吳杰蘭等[20]通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)BPH患者的家庭功能(溝通、情感介入、情感反應、總功能)得分均高于非BPH患者，且家庭功能與生活質(zhì)量呈負相關。因此，家庭支持需予以提高，已有研究[21]證實，家庭護理干預可以有效提升患者的自我護理能力及主觀生活幸福感。

1.2.3 自我管理方式

1.2.3.1 生活方式的改變 戒除不良嗜好，適量飲酒、吸煙及減少咖啡和濃茶的攝入；適度飲水，一般每日1 500～2 000 mL，且避免飲用涼水，特殊情況如坐長途汽車、參與公共活動及睡前限制飲水，減少排尿次數(shù)，以減輕患者心理及生理負擔[22]；禁忌辛辣刺激性飲食，增加蔬菜水果的攝入，以防便秘[23]。

1.2.3.2 功能鍛煉 利用肛提肌運動訓練、盆底肌收縮訓練及膀胱功能訓練等方法改善LUTS[24]。此外，有研究[25]顯示，易筋經(jīng)與太極等運動療法對LUTS具有改善作用。

1.2.3.3 行為干預 記排尿日記，指導患者記錄24 h排尿量和排尿時間；優(yōu)化排尿，尿后隔2～5 min進行二次排尿，擠壓尿道減少殘余尿量，減輕尿滴瀝的程度；排尿時保持精神放松，轉(zhuǎn)移注意力，如深呼吸、收縮會陰等；熱水坐浴，促進局部血液循環(huán)，緩解逼尿肌痙攣，減少排尿次數(shù)[26]。

1.3 臨床與非臨床聯(lián)合干預

社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)師為BPH患者建檔，定期隨訪；泌尿?qū)？漆t(yī)生每周到社區(qū)會診，主要針對患者的健康教育、飲食指導、心理護理、自我保健、加強鍛煉5個方面開展講座，向患者解釋前列腺的作用、BPH發(fā)生的病因及進展的誘因，增強患者對疾病的認知[27]；安慰和精神支持，疏導患者焦慮、抑郁等不良心理，告知患者病情現(xiàn)狀，減輕對疾病的擔憂；并解決患者目前存在的問題，病情嚴重者由?？漆t(yī)生定期檢查，提供干預措施；社區(qū)及?？漆t(yī)師對就診信息和患者意見進行整理分析，以改善和提高社區(qū)管理效果[28]。

2 國外BPH臨床進展管理方式現(xiàn)狀

與中國BPH臨床進展的管理方式相比，國外的管理方式主要包括臨床干預和非臨床干預。

2.1 臨床干預

近年來，國外BPH臨床進展管理方式的臨床干預包括藥物、植物提取物、手術(shù)與激光干預。

2.1.1 植物萃取物輔助的藥物干預

國外BPH臨床進展的藥物干預以西藥為主，主要使用α受體阻滯劑與5α-還原酶抑制劑，另外，抗膽堿能藥物、磷酸二酯酶-5抑制劑、毒蕈堿受體拮抗劑與之聯(lián)合應用[1，29]。目前，國外對多種植物提取物進行研究，例如將香堇菜、鋸齒棕、南瓜子提取物等應用于BPH患者，且夜尿、殘余尿量與國際前列腺癥狀評分(internatonal prostate symptom score,IPSS)均得到明顯改善[30]。

2.1.2 手術(shù)干預與激光療法

對于手術(shù)干預，除TURP普遍使用，其他手術(shù)療法的應用與上述國內(nèi)提及的幾種手術(shù)方法大體一致，但機器人輔助切除術(shù)相對于國內(nèi)研制更早且更廣泛應用于臨床。同時，國外研發(fā)多種激光療法，尤其綠激光最常應用，安全可靠，但手術(shù)效果有待研究[31]。

2.2 非臨床干預

國外BPH臨床進展管理方式的非臨床干預包括轉(zhuǎn)診與醫(yī)療保健兩大模式及生活管理。

2.2.1 家庭醫(yī)生向泌尿科醫(yī)生轉(zhuǎn)診模式：以新加坡為代表

由家庭醫(yī)生進行疾病的診斷和評估，指導患者記錄每次排尿量和排尿時間(估算尿流速度和阻塞程度)、記排尿日記(收集72 h液體輸入量、排尿量及排尿時間)、識別夜尿癥和膀胱出口梗阻的嚴重程度，超聲檢查膀胱壁厚度、前列腺大小和形狀、腎積水程度和排尿后的情況。當患者出現(xiàn)LUTS進行性加重、嚴重腎臟損傷(血尿、膿尿)、PSA大于4 μg/L、觸診到膀胱、直腸指診硬結(jié)等危險信號需就診泌尿科。轉(zhuǎn)診患者需接受植物制劑、α受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑、抗生素等藥物單一或聯(lián)合應用，掌握藥物不良反應及注意事項，同時定期監(jiān)測病情變化，若無效果，選擇手術(shù)治療[32]。

2.2.2 初級保健和?？票＝『献髂Ｊ剑阂晕靼嘌罏榇?/p>

制定前列腺疾病聯(lián)合治療方案和教育計劃，由初級保健醫(yī)師和?？票＝♂t(yī)師開展泌尿系統(tǒng)疾病課程培訓，利用電子郵件相互溝通，解決具有爭論的問題。當患者LUTS較輕，IPSS小于8分或8～20分，進行初級保健管理；若IPSS大于20分，出現(xiàn)急性尿潴留、重復性尿路感染、肉眼血尿、肌酐水平升高、PSA大于4 μg/L、膀胱結(jié)石、殘余尿量大于150 mL及泌尿道其他病理診斷轉(zhuǎn)診至泌尿科。不同級別醫(yī)療保健合作最終降低了BPH患者LUTS的轉(zhuǎn)診率，并提高咨詢效率，提升了護理服務質(zhì)量[33]。

2.2.3 生活管理方式

國外采取飲食干預，如減少攝入高熱量、高淀粉、高膽固醇、特定長鏈多不飽和脂肪酸等食物，補充鋅和維生素D，增加膳食多酚、類胡蘿卜素、番茄紅素的攝入[34-36]，并形成規(guī)律的作息習慣和排便時間、加強體育運動等[37-38]。

3 討論

綜上所述，國內(nèi)外在BPH管理方式上存在一定共同點，臨床干預方面，國內(nèi)外均廣泛研發(fā)新藥物和新技術(shù)以提升患者的生活質(zhì)量及減少術(shù)后并發(fā)癥，除TURP外，研發(fā)多種微創(chuàng)和激光療法擴大患者的適應群體。非臨床干預中，國內(nèi)外均重視分級和自我管理，自我管理中均注重飲食調(diào)節(jié)，禁忌辛辣飲食，增加蔬菜水果攝入，增加運動等，且已被納入干預指南，但性生活頻數(shù)過多或過少均影響B(tài)PH的臨床進展，而國內(nèi)外研究缺乏對性生活的明確指導，需進一步深入研究。

然而，在管理方式上也存在一定差異，臨床干預方面，國內(nèi)外研發(fā)的激光技術(shù)與手術(shù)最大區(qū)別為國內(nèi)對鈥激光的應用較多，而國外更注重綠激光的使用及機器人輔助手術(shù)。非臨床干預方面，國內(nèi)比較重視中醫(yī)保健、家庭支持等，國內(nèi)針對中藥口服、穴位按摩、針灸等研究比國外廣泛，而國外以非臨床癥狀干預和轉(zhuǎn)診模式為主。另外，國內(nèi)更注重臨床干預與非臨床干預的聯(lián)合應用。

總之，國內(nèi)外實施的臨床干預與非臨床干預有效延緩了BPH的臨床進展，為臨床工作提供了管理依據(jù)，但管理方式多呈單一管理模式，缺乏院內(nèi)外連續(xù)性的綜合管理方式。因此，國內(nèi)外需改進現(xiàn)有的管理方式，提升管理效率，從而改善和延緩BPH患者臨床進展，預防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，減低手術(shù)概率。