膠原酶化學溶解聯(lián)合射頻消融術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床觀察

譚利琴，譚升星，陳平，吳春根*

（1.南昌大學第四附屬醫(yī)院，江西 南昌 330009；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）發(fā)生率占頸椎病的60%～70%，是因神經(jīng)根遭受壓迫、刺激所致，以上肢神經(jīng)根性疼痛、頸部疼痛為主要表現(xiàn)，影響患者正常工作與生活[1-2]。膠原酶化學溶解術(shù)治療椎間盤的有效術(shù)式，能降解Ⅱ型膠原，改善病情，但單一治療時使用劑量較大，術(shù)后髓核溶解易出現(xiàn)高漲期，降低椎間盤高度，療效欠佳[3]。射頻消融術(shù)（radio frequency ablation，RFA）能滅活椎間盤內(nèi)外靶點處的神經(jīng)炎性因子活性，緩解患者疼痛，還能熱凝退變椎間盤裂隙、炎性血管，修復椎間盤，逐漸被應用于CSR 治療[4]。本研究旨在分析膠原酶化學溶解聯(lián)合射頻消融術(shù)治療CSR 的效果，以指導臨床制定合理手術(shù)方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 1 月至 2020 年 2 月本院收治的84例CSR患者，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組，各42 例。實驗組男26 例，女16 例；年齡28～71 歲，平均年齡（59.32±3.45）歲；病程1～12 個月，平均病程（6.45±1.62）個月。對照組男29例，女13例；年齡27～69歲，平均年齡（59.19±3.38）歲；病程2～11個月，平均病程（6.37±1.60）個月。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經(jīng)保守治療3個月以上無效；符合《脊柱外科學》[5]中CSR 相關(guān)診斷標準，經(jīng)MRI、X線檢查確診；簽署知情同意書：ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：合并嚴重肝腎等重要臟器功能不全；既往有頸椎內(nèi)固定手術(shù)史；后縱韌帶骨化；血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 實驗組行膠原酶化學溶解聯(lián)合RFA 治療：取仰臥位，薄枕墊于肩下墊，肩膀用約束帶向下綁緊，下頸段充分顯示。按照術(shù)前MRI、X線評定病變椎間盤，穿刺點取突出物對應椎間盤間隙對側(cè)胸鎖乳突肌、氣管間。采用2 ml 1%利多卡因行局部浸潤麻醉，X 線監(jiān)測下使用型號適宜的射頻穿刺針穿刺至椎體后緣近突出物、椎間盤中后1/3處，進針需避開周圍迷走神經(jīng)、甲狀腺、食管等器官組織，角度一般與中軸矢狀線成45°。注射約0.2 ml 碘海醇造影劑進行造影，按照術(shù)前影像治療、突出物大小、術(shù)中顯影情況等，DSA 監(jiān)視下再次明確深度、穿刺部位，調(diào)整針芯，確保其輻射半徑5 mm 范圍為突出物組織，防止造成神經(jīng)損傷。按照患者突出物大小、癥狀程度選擇射頻參數(shù)，置入射頻電極，阻抗測定后，確保電極（400 Ω）位于髓核內(nèi)，隨后實施感覺（1 mA，100 HZ）和運動（3.0 mA，3 HZ）誘發(fā)檢測，針對難以誘發(fā)出上肢肌肉收縮和疼痛，對穿刺射頻癥距離脊髓、神經(jīng)距離進行估算。行運動、感覺刺激，未誘發(fā)出四肢肌肉、感覺運動異感，給予1 次×30 s 70℃，1次×30 s 80℃，1次×60 s 90℃，2次×90 s 95℃模擬連續(xù)射頻。待射頻溫度降至約45℃時，拔出射頻電極針芯。采用0.9%氯化鈉溶液和注射用膠原酶（遼寧味邦生物制藥有限公司，國藥準字H10960177）配置成膠原酶藥液600 U/1.2 ml，給予100 U/0.2 ml小劑量膠原酶，將穿刺針拔出，按壓無出血后送回病房。對照組行單一膠原酶化學溶解術(shù)治療，穿刺方式、同實驗組，術(shù)中注射200 U/0.4 ml膠原酶。術(shù)后，兩組患者頸旁固定沙袋，絕對臥床，常規(guī)使用抗生素預防感染，按照患者恢復情況逐漸行適應性鍛煉、頸部活動等。

1.4 觀察指標 比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個月疼痛程度、影像學參數(shù)（椎間盤高度、突出物面積）和頸部功能障礙程度。①疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評估，總分10分，分值越高表示患者疼痛程度越嚴重。②使用Somapho 1.5T超導磁共振機測量椎間盤高度、突出物面積。③使用頸椎功能障礙指數(shù)量表（NDI）評估兩組患者頸部功能障礙程度，總分50分，包括集中注意力、疼痛程度、閱讀、睡眠、自理等，分值越低表示患者頸部功能障礙程度越輕。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較 術(shù)前，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后，實驗組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS評分比較（，分）

表1 兩組VAS評分比較（，分）

術(shù)后1.32±0.32 0.69±0.21 10.667 0.000組別對照組（n=42）實驗組（n=42）t值P值術(shù)前4.21±0.48 4.17±0.50 0.374 0.709

2.2 兩組影像學指標比較 術(shù)前，兩組術(shù)前椎間盤高度、突出物面積比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后，實驗組椎間盤高度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且突出物面積比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組影像學指標比較（）

表2 兩組影像學指標比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別對照組（n=42）實驗組（n=42）t值P值術(shù)后13.48±4.48a 14.32±10.58a 0.474 0.637椎間盤高度（mm）術(shù)前4.22±0.41 4.19±0.39 0.344 0.732術(shù)后3.51±1.24a 4.05±0.39 2.692 0.009突出物面積（mm2）術(shù)前50.46±16.32 50.39±16.17 0.020 0.984

2.3 兩組頸部功能障礙程度比較 術(shù)前，兩組NDI評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后，實驗組NDI 評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NDI評分比較（，分）

表3 兩組NDI評分比較（，分）

組別對照組（n=42）實驗組（n=42）t值P值術(shù)前27.60±2.07 28.05±2.13 0.982 0.329術(shù)后7.24±1.79 6.02±1.14 3.726 0.000

3 討論

CSR 多伴有韌性鈣化、頸椎間盤退化、骨質(zhì)增生等，會刺激神經(jīng)根，導致患者出現(xiàn)頸部疼痛、頸肩活動受限等，易反復發(fā)作，根治困難[6]。膠原酶是一種能作用于膠原螺旋區(qū)的酶，將其注射至病變椎間盤內(nèi)，能特異性分解膠原蛋白，溶解突出的纖維環(huán)、髓核、炎癥形成的粘連帶；對蛋白多糖依附的膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成破壞，影響其親水性，使其水分丟失等，發(fā)揮水解突出髓核、椎間盤內(nèi)層纖維環(huán)，降低盤內(nèi)壓力，促使突出變形的椎間盤回縮，可減輕CSR病情[7-8]。但因盤外注射膠原酶、髓核組織與椎間盤纖維接觸不夠緊密，藥物難以有效抵達突出物，多使用較大劑量膠原酶治療，但會引起硬脊膜變薄，影響治療效果。

本研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)后VAS、NDI評分低于對照組，術(shù)后椎間盤高度高于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后突出物面積比較無差異統(tǒng)計學意義，提示膠原酶化學溶解聯(lián)合RFA 能有效減輕CSR 患者疼痛程度，保留責任椎間盤高度，減輕頸部功能障礙程度。RFA能通過電極直接應用于突出的椎間盤，迅速升高局部溫度，消融突出的髓核組織，使其變性攣縮，減輕椎間盤內(nèi)壓力，消除或緩解神經(jīng)壓迫。局部溫度升高能加速局部血液循環(huán)，改善供氧和營養(yǎng)，進一步加快局部產(chǎn)物代謝；毀損沿椎間盤裂隙新長入的不完整血管、竇椎神經(jīng)，降解或破壞炎性致痛因子，減輕患者疼痛程度[9-10]。膠原酶化學溶解聯(lián)合RFA 治療，射頻消融在髓核內(nèi)開出槽道，膠原酶藥液更易抵達突出物表面，增加接觸面積和作用時間，最大程度避免其接觸非突出物，同時膠原酶化學溶解、RFA 作用機制不同，聯(lián)合治療可起到優(yōu)勢互補作用，提高治療效果。

綜上所述，CSR 患者行膠原酶化學溶解聯(lián)合RFA 治療效果顯著，能保留責任椎間盤高度，減輕患者疼痛程度、頸部功能障礙程度。