Hall技術(shù)治療乳磨牙齲病效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

王夢(mèng)琪 ，王麗萍 ，盛 麗 ，張 蓓 ，劉奕杉，2

Stomatology,2022,42(1):62-67

我國5歲兒童的乳牙齲患率在第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查中顯示為70.9%[1]，與十年前相比呈明顯上升趨勢(shì)。在乳牙列，最常受影響的牙齒是乳磨牙[2]，如果不進(jìn)行干預(yù)，齲壞將會(huì)發(fā)展到牙髓，引起疼痛和感染等痛苦。并且乳牙在咀嚼中發(fā)揮著重要作用，因此齲齒的治療顯得尤為重要。與成年人相比，兒童往往較難在治療中配合醫(yī)生，所以需要在較短的時(shí)間內(nèi)采用有效的治療方式。

治療乳磨牙齲病的傳統(tǒng)修復(fù)方式有金屬預(yù)成冠修復(fù)、充填治療等，均需在高速手機(jī)下去除齲壞組織后進(jìn)行修復(fù)，然而在車針去腐或備牙的過程中會(huì)給大部分患兒帶來疼痛和恐懼，不但影響治療過程還影響患兒的預(yù)后，最終降低乳牙修復(fù)的成功率。

Hall技術(shù)是修復(fù)乳磨牙齲病的方法之一，在不用局部麻醉、去齲的情況下，使用玻璃離子粘固劑將金屬預(yù)成冠置于齲病的乳磨牙上，通過醫(yī)生手指壓力或兒童的咬合力將牙冠進(jìn)行固定[3]，其原理是通過預(yù)成冠進(jìn)行嚴(yán)密的封閉，改變齲損的內(nèi)部環(huán)境，使之變?yōu)殪o止齲，保護(hù)乳牙直到脫落。這項(xiàng)技術(shù)省略了局部麻醉和高速手機(jī)去齲的步驟，增加了兒童治療的舒適度,并且更能在偏遠(yuǎn)的地區(qū)進(jìn)行開展。本研究擬用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，探討Hall技術(shù)及其他修復(fù)技術(shù)治療乳磨牙齲病的效果，以期為臨床提供更優(yōu)化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；②研究對(duì)象為2～10歲兒童伴乳磨牙單面或多面齲壞，最深達(dá)牙本質(zhì)中層；③試驗(yàn)組使用Hall技術(shù)，對(duì)照組使用傳統(tǒng)修復(fù)技術(shù)包括傳統(tǒng)預(yù)成冠和充填治療，其中充填材料不進(jìn)行限制，應(yīng)用復(fù)合樹脂、玻璃離子、銀汞合金充填均可納入；④主要指標(biāo)為治療成功率，次要指標(biāo)包括治療時(shí)間、治療過程中疼痛、治療時(shí)合作情況、治療成本；⑤原始文獻(xiàn)中提供患者特征及完整數(shù)據(jù)等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②干預(yù)或?qū)φ沾胧┎环?；③無相應(yīng)數(shù)據(jù)；④無相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、The Cochrane library、中國知網(wǎng)(CNKI)、PubMed、Embase，搜索有關(guān)Hall技術(shù)治療乳磨牙齲病的RCT，檢索時(shí)限均為建庫至2021年5月。因未檢索到Hall技術(shù)主題詞，所以均為自由詞檢索，齲病的檢索分為主題詞和自由詞，英文檢索詞包括：Hall Technique、Hall、 a novel technique、Dental Caries和其自由詞、randomized controlled trial、randomized、placebo；中文檢索詞包括：Hall技術(shù)、霍爾技術(shù)、齲病、齲齒、齲壞、隨機(jī)對(duì)照、隨機(jī)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

2名研究者均采用Endnote X9文獻(xiàn)管理器獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，進(jìn)行核對(duì)后分別提取資料，最后再進(jìn)行核對(duì)，如有不一致，則通過討論或第三方研究員協(xié)商來統(tǒng)一結(jié)果。資料提取內(nèi)容包括：發(fā)表日期、第一作者、研究方法、研究對(duì)象的基本特征、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚評(píng)價(jià)

由2名研究者分別對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，再交叉核對(duì)結(jié)果。應(yīng)用Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[4]評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行。本研究治療成功率用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為效應(yīng)指標(biāo)。治療時(shí)間及合作情況得分選用均數(shù)差(mean difference，MD)為效應(yīng)指標(biāo)，因納入研究所采用的疼痛評(píng)測(cè)表不同則選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)為效應(yīng)指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)先進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2<50%，且Q檢驗(yàn)的P>0.1，可以選擇固定效應(yīng)模型分析其效應(yīng)量，否則需要進(jìn)一步查找異質(zhì)性來源，對(duì)于無法排除的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)257篇，包括中文文獻(xiàn)21篇，英文文獻(xiàn)236篇，經(jīng)逐層篩選后最終納入14個(gè)研究，共1 169例患者，2 021顆牙齒。篩選流程詳情見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入14篇文獻(xiàn)均為RCT，其中3個(gè)研究[5-7]為同一研究不同的報(bào)道，在基本特征表中進(jìn)行合并。9個(gè)研究[8-16]為平行隨機(jī)對(duì)照，2個(gè)研究[17-18]為自身對(duì)照。5個(gè)研究[6,8,10,16-17]的結(jié)局指標(biāo)為成功、次要失敗、主要失敗，在統(tǒng)計(jì)時(shí)將次要失敗和主要失敗合并為失敗。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 治療成功率 有8個(gè)RCT[8,10-16]比較了Hall技術(shù)與傳統(tǒng)預(yù)成冠技術(shù)的成功率，異質(zhì)性檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)研究間不存在異質(zhì)性，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果為8個(gè)研究匯總[RR=0.99, 95%CI(0.96，1.02),P=0.52]，P>0.05，提示Hall技術(shù)與傳統(tǒng)預(yù)成冠修復(fù)的成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表3。亞組分析結(jié)果顯示：根據(jù)隨訪時(shí)間分組，分別有4個(gè)[10,12,14-15]研究報(bào)道了隨訪6個(gè)月時(shí)、7個(gè)研究[10-16]報(bào)道了隨訪12個(gè)月時(shí)和3個(gè)研究[8,14,16]報(bào)道了隨訪24個(gè)月時(shí)的Hall技術(shù)與傳統(tǒng)預(yù)成冠技術(shù)的成功率，6個(gè)月[RR=1.0，95%CI(0.97，1.03)，P=0.83]、12個(gè)月[RR=0.98，95%CI(0.95，1.01)，P=0.19]和24個(gè)月[RR=1.01，95%CI(0.96，1.07)，P=0.65]均提示Hall技術(shù)與傳統(tǒng)預(yù)成冠修復(fù)的成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有8個(gè)RCT[7,10,12,14-18]比較了Hall技術(shù)與充填治療的術(shù)后成功率，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)本次的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)2個(gè)[14,17]對(duì)異質(zhì)性影響較大，無法排除異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，8個(gè)研究匯總結(jié)果為[RR=1.45, 95%CI(1.20，1.75),P<0.01]，提示Hall技術(shù)治療乳磨牙齲病的成功率高于充填治療，具體情況見表3。亞組分析結(jié)果顯示：根據(jù)隨訪時(shí)間分組，分別有5個(gè)[10,12,14-15,18]研究報(bào)道了隨訪6個(gè)月時(shí)、7個(gè)[6,10,12,14-16,18]研究報(bào)道了12個(gè)月時(shí)和4個(gè)[7,14,16-17]研究報(bào)道了隨訪24個(gè)月及以上時(shí)的Hall技術(shù)與充填治療的術(shù)后成功率，6個(gè)月[RR=1.09，95%CI(0.98，1.21)，P=0.10]、12個(gè)月[RR=1.20，95%CI(1.13，1.27)，P<0.01]和24個(gè)月及以上[RR=1.79，95%CI(1.26，2.56)，P<0.01]治療后，Hall技術(shù)治療乳磨牙齲病的成功率在6個(gè)月時(shí)無明顯差異，在12個(gè)月以及以上均高于充填治療。針對(duì)總體和亞組中異質(zhì)性較大的結(jié)果進(jìn)行逐一排除法敏感性分析，合并結(jié)果未發(fā)生明顯變化，說明結(jié)果較可靠。

2.3.2 治療時(shí)間 3個(gè)RCT[8,10,18]比較了Hall技術(shù)與傳統(tǒng)預(yù)成冠治療所用時(shí)間，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：應(yīng)用Hall技術(shù)治療乳磨牙齲病所用的時(shí)間少于傳統(tǒng)預(yù)成冠治療[MD=18.99，95%CI(-31.23，-6.75)，P<0.01]。

2個(gè)RCT[9-10]比較了Hall技術(shù)與充填治療所用時(shí)間，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：兩者治療時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.24，95%CI(-7.39，11.88)，P=0.65]。

2.3.3 治療時(shí)疼痛 2個(gè)RCT[8,10]比較了Hall技術(shù)與傳統(tǒng)預(yù)成冠治療乳磨牙時(shí)患兒面部疼痛情況，應(yīng)用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：應(yīng)用Hall技術(shù)治療乳磨牙時(shí)患兒面部疼痛表現(xiàn)較傳統(tǒng)預(yù)成冠治療輕[SMD=-0.28，95%CI(-0.51，-0.05)，P=0.02](表3)。

2個(gè)RCT[5,9]比較了Hall技術(shù)與傳統(tǒng)充填治療治療乳磨牙時(shí)患兒面部疼痛情況，應(yīng)用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：兩者治療乳磨牙齲病時(shí)患兒面部疼痛表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.09，95%CI(0.37，-0.20)，P=0.55](表3)。

2.3.4 治療時(shí)合作情況(均用Frankl等級(jí)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)) ①僅1個(gè)RCT[10]評(píng)價(jià)了Hall技術(shù)與傳統(tǒng)預(yù)成冠治療乳磨牙時(shí)患兒合作情況，相比Hall技術(shù)，患兒對(duì)傳統(tǒng)預(yù)成冠治療時(shí)表現(xiàn)合作地更好[MD=-0.92，95%CI(-1.44，-0.40)，P<0.01]。

2個(gè)RCT[5,10]比較了Hall技術(shù)與充填技術(shù)治療乳磨牙齲病時(shí)患兒合作情況，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：應(yīng)用Hall技術(shù)治療乳磨牙時(shí)患兒的合作情況與充填治療相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.16，95%CI(-1.34，-1.01)，P=0.79](表3)。

表3 Meta結(jié)果匯總

2.3.5 治療成本 1個(gè)RCT[8]報(bào)道了治療所用成本，結(jié)果顯示Hall技術(shù)成本低于傳統(tǒng)預(yù)成冠治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 發(fā)表偏倚

由于每個(gè)結(jié)局指標(biāo)納入的RCT數(shù)量都較少，因此無法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

3 討 論

兒童乳牙齲病的治療具有一定的特殊性，術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)齲、充填體脫落等情況，在治療時(shí)還要考慮患兒認(rèn)知發(fā)展、疼痛感知，根據(jù)患兒對(duì)治療的接受能力來制定治療方案。Hall技術(shù)是在2006年由Hall醫(yī)生根據(jù)一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果提出來的[19]，實(shí)驗(yàn)表明Hall技術(shù)是治療乳磨牙齲病有效的方法。Hall技術(shù)已有十多年的歷史，一直由兒牙醫(yī)生進(jìn)行操作，許多研究證明了它的有效性[20]。以往傳統(tǒng)預(yù)成冠是治療高危兒童乳磨牙多面齲最可靠的治療方法，效果優(yōu)于樹脂或銀汞合金修復(fù)[21-23]。如果Hall技術(shù)與傳統(tǒng)預(yù)成冠及充填治療效果相似，就可以研究推廣Hall技術(shù)，以降低治療乳磨牙齲病的成本，讓更多偏遠(yuǎn)地區(qū)及不合作的兒童得到有效的治療。

本研究結(jié)果顯示：Hall技術(shù)治療乳磨牙齲病的成功率與傳統(tǒng)預(yù)成冠相似，但優(yōu)于充填治療，這與一些回顧性研究結(jié)果相似[24]。Hall技術(shù)的治療時(shí)間較傳統(tǒng)預(yù)成冠用時(shí)短，可能與傳統(tǒng)預(yù)成冠還需要局部麻醉、去除齲壞組織、牙體預(yù)備、調(diào)整咬合等步驟的原因有關(guān)。Hall技術(shù)在治療時(shí)間上與充填治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；純涸谥委煏r(shí)面部疼痛表現(xiàn)在Hall技術(shù)組更少，與非創(chuàng)傷性充填治療結(jié)果相當(dāng)，但Hall技術(shù)與常規(guī)充填治療相比無研究數(shù)據(jù)。根據(jù)Frankl等級(jí)評(píng)分表(完全消極、消極、積極、完全積極)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)分。Ebrahimi等[10]研究顯示傳統(tǒng)預(yù)成冠組的患兒比Hall技術(shù)組更加配合治療，與充填治療相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是在患兒接受局部麻醉治療后，減少了治療過程中的疼痛和不適，患兒更容易積極配合，另一個(gè)原因可能是患兒之前接受過傳統(tǒng)預(yù)成冠或充填治療，而對(duì)Hall技術(shù)比較陌生，因此表現(xiàn)出不合作。Elamin等[8]、Ayedun等[11]研究表明Hall技術(shù)治療成本遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)預(yù)成冠修復(fù)，英國的一項(xiàng)研究表明Hall技術(shù)的初始成本遠(yuǎn)高于充填治療，但是累計(jì)成本包括交通費(fèi)、時(shí)間成本、失敗再治療費(fèi)用，Hall技術(shù)則便宜的多，這主要因?yàn)镠all技術(shù)在臨床上的成功率更高，且再治療的次數(shù)明顯減少，這些后期節(jié)省的費(fèi)用降低了Hall技術(shù)的總治療成本[25]。

然而Hall技術(shù)因直接在牙上放置預(yù)成冠，勢(shì)必造成咬合的升高，Lakshmi等[9]的研究表明Hall技術(shù)治療后咬合高度平均升高0.63 mm，這與Ebrahimi等的研究結(jié)果平均2.4 mm[10]相差很大，但有證據(jù)表明Hall技術(shù)治療后咬合高度會(huì)在1個(gè)月后達(dá)到平衡，并且長期未出現(xiàn)任何問題[26-27]。另外約13%的病人在進(jìn)行Hall技術(shù)之前，需要使用約1周分牙圈擴(kuò)大牙間隙為預(yù)成冠提供放置的空間[28]，而這個(gè)時(shí)間在上述研究中并未計(jì)入Hall技術(shù)的治療時(shí)間內(nèi)，這可能就解釋了Hall技術(shù)治療時(shí)間短的原因，少數(shù)患者術(shù)前放分牙圈的時(shí)間是否影響總的治療時(shí)間還需要進(jìn)一步研究。先前的一項(xiàng)研究顯示，81%的口腔醫(yī)生、83%的家長和77%的患者更喜歡Hall技術(shù)[3]。從患兒、父母或醫(yī)生的角度來看，即使術(shù)前使用了分牙圈，并不影響他們對(duì)Hall治療技術(shù)的接受程度。

本研究的局限性：①結(jié)局指標(biāo)如治療時(shí)間、治療時(shí)疼痛、治療時(shí)合作情況、治療成本等比較分散，且涉及的研究數(shù)量較少，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；②所納入的研究對(duì)象齲壞程度沒有進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)一，因數(shù)據(jù)有限無法做亞組分析；③文中治療時(shí)間影響因素很多，包括醫(yī)生的操作速度、患兒是否配合，治療時(shí)是否有四手操作等，在研究中均未提及。

綜上所述目前14個(gè)RCT研究證明Hall技術(shù)與傳統(tǒng)預(yù)成冠具有相似的成功率，且成功率高于充填治療，Hall技術(shù)在材料、人力和時(shí)間方面也具有很高的成本效益，但受納入研究數(shù)量的限制，上述結(jié)論還需更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。另外，Hall技術(shù)的治療不依賴牙科椅，醫(yī)生可以在患兒家中或?qū)W校進(jìn)行治療。因此，對(duì)于乳磨牙齲病的治療，Hall技術(shù)可代替?zhèn)鹘y(tǒng)預(yù)成冠和充填治療。今后應(yīng)對(duì)更多的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以便將Hall技術(shù)應(yīng)用在普通診所和農(nóng)村社區(qū)，以改善口腔健康和牙齒存活率。