術(shù)前血清瘦素水平對骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)深靜脈血栓的預(yù)測價(jià)值

任昌松,周道政,廖亞南,章厚芬,余波

(重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院 骨科，重慶 405400)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后的主要并發(fā)癥之一[1]。據(jù)作者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，即便采取各種血栓預(yù)防措施來降低DVT的發(fā)生率，部分患者術(shù)后仍存在靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，TKA后DVT的形成仍是骨外科的一大挑戰(zhàn)。瘦素(leptin)是一種主要由脂肪組織分泌的、普遍存在的16 kDa多效蛋白，可調(diào)節(jié)碳水化合物和脂質(zhì)代謝，在生殖系統(tǒng)、炎癥和免疫反應(yīng)、心血管和神經(jīng)退行性疾病等方面具有重要作用[2]。越來越多的證據(jù)表明瘦素具有潛在的促血栓形成作用，例如增強(qiáng)血小板黏附、活化和聚集，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激等[3]。據(jù)報(bào)道，肥胖是導(dǎo)致靜脈血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]；且最近有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，一種瘦素中和抗體可顯著減少誘導(dǎo)性靜脈血栓小鼠模型DVT的發(fā)生[5]。因此，我們假設(shè)瘦素與DVT的形成可能存在密切聯(lián)系。為了證實(shí)上述推斷，我們進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性橫斷面研究，擬分析原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎(OA)患者術(shù)前血清瘦素水平與TKA術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月至2020年3月，在我院骨科共招募280例,因嚴(yán)重原發(fā)性膝OA而接受TKA治療的患者，其中男53例，女227例，年齡39～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者都是通過臨床表現(xiàn)和X線影像診斷的，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)入院時(shí)Kellgren-Lawrence(K-L)分級，給每個(gè)膝關(guān)節(jié)X線片打分；所有患者術(shù)前均行雙下肢超聲檢查，術(shù)后行雙側(cè)靜脈造影評價(jià)DVT形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前雙功能多普勒超聲顯示DVT陽性者或計(jì)劃進(jìn)行雙側(cè)TKA者；(2)術(shù)前確定的先天性或后天性凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、靜脈血栓史或術(shù)前接受抗凝治療者；(3)任何靜脈造影用藥禁忌的患者(例如過敏癥)；(4)接受多關(guān)節(jié)置換的患者；(5)急性血管事件、感染或圍手術(shù)期炎癥狀態(tài)、惡性腫瘤、心血管疾病(如冠狀動(dòng)脈疾病、心功能衰竭和心肌梗死)、腦梗死病史、肝/腎功能衰竭者；(6)術(shù)前1年內(nèi)服用口服避孕藥或激素替代療法的患者。臨床資料包括可能的危險(xiǎn)因素和詳細(xì)的病史(根據(jù)患者的自我報(bào)告或就診病歷)。本研究得到了我院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，并且得到了所有患者的書面知情同意。

1.2 TKA手術(shù)

TKA是由同一外科小組在全麻下完成的，均采用相同的手術(shù)技術(shù)，主要包括髁狀突型、髕骨表面置換及骨水泥關(guān)節(jié)成形術(shù)。在TKA期間常規(guī)使用止血帶，平均使用時(shí)間為40 min，持續(xù)到假體植入。術(shù)后我們通常監(jiān)測患者DVT的臨床癥狀，如四肢疼痛和壓痛、大腿或小腿的腫脹和紅斑以及陽性的Homan征。所有患者均接受相同的血栓預(yù)防治療，術(shù)后10 h首次口服利伐沙班10 mg·d-1，并持續(xù)至少14 d。術(shù)后3～5 h內(nèi)進(jìn)行股四頭肌固定練習(xí)、直腿抬高練習(xí)和踝關(guān)節(jié)泵練習(xí)，術(shù)后48 h每個(gè)病人允許部分負(fù)重。

1.3 DVT診斷和分組

所有患者于術(shù)后第5天由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員安排雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，然后由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對DVT作出明確診斷：(1)無靜脈血流；(2)靜脈完全不可壓縮；(3)在正常無回聲靜脈中存在回聲性血栓團(tuán)塊。被診斷出現(xiàn)DVT的患者納入DVT組，否則納入非DVT組。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

入院后次日清晨未經(jīng)治療的患者在隔夜禁食(≥12 h)后早上7:00～8:00用標(biāo)準(zhǔn)靜脈穿刺法取靜脈血，一部分立即送至我院臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行評估，由同一醫(yī)生在2 h內(nèi)用日立7600-20全自動(dòng)生化分析儀完成血脂檢測，包括血清甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、載脂蛋白A1(apolipoprotein，Apo A1)、載脂蛋白B(apolipoprotein B，Apo B)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。采用Sysmex CA6000全自動(dòng)凝血分析儀檢測血清D-二聚體水平。另一部分冷凍保存于-80 ℃，解凍后用于分析。采用酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒檢測血清瘦素、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)水平。采血前還需測量患者體重、身高，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、性別、BMI、合并癥、吸煙史、飲酒史、TC、TG、LDL-C、Apo A1、Apo B、CRP、D-二聚體等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組HDL-C、TNF-α等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DVT組HDL-C水平高于非DVT組，TNF-α水平低于非DVT組。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)前血清瘦素水平比較

DVT組和非DVT組患者術(shù)前血清瘦素水平分別為42.54(27.25,62.02)ng·ml-1和19.82(12.86,29.22)ng·ml-1，DVT組患者術(shù)前血清瘦素水平高于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.295，P<0.001)。

2.3 DVT組患者血清瘦素水平與其他生化指標(biāo)的關(guān)系

血清瘦素水平和TC(r=0.103，P=0.228)、TG(r=0.079，P=0.471)、LDL-C(r=0.145，P=0.097)無關(guān)；但是與HDL-C(r=-0.344，P<0.001)、CRP(r=0.231，P=0.001)、TNF-α(r=0.381，P<0.001)有一定的相關(guān)性。見圖1。

圖1 DVT組患者血清瘦素水平與其他生化指標(biāo)的關(guān)系

2.4 多因素分析血清瘦素水平與OA患者TKA后繼發(fā)DVT的關(guān)系

將患者血清瘦素水平分為<12.96 ng·ml-1，12.96～20.85 ng·ml-1(不包括20.85 ng·ml-1)、20.85～32.61 ng·ml-1、>32.61 ng·ml-1。經(jīng)單因素和多因素Logistic回歸分析，血清瘦素水平≥20.85 ng·ml-1是OA患者TKA后繼發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 單因素和多因素Logistic回歸模型分析血清瘦素水平與OA患者TKA后繼發(fā)DVT的關(guān)系

2.5 ROC曲線分析血清瘦素水平對OA患者TKA后繼發(fā)DVT的預(yù)測價(jià)值

血清瘦素水平對OA患者TKA后繼發(fā)DVT的ROC曲線下面積(area under curve)為0.847(95%CI：0.790～0.904)，對應(yīng)截?cái)嘀禐?5.325 ng·ml-1，特異度為72.6%，敏感度為83.6%，見圖2。

圖2 術(shù)前血清瘦素水平預(yù)測OA患者TKA后繼發(fā)DVT的ROC曲線

3 討 論

OA是由多種因素引起的常見慢性關(guān)節(jié)疾病，可影響多種組織，如軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)軟骨破壞和滑膜炎癥[6]。隨著全球人口老齡化和肥胖的增多，膝OA的發(fā)病率越來越高，關(guān)于TKA后護(hù)理受到廣泛關(guān)注。雖然已經(jīng)采取了各種血栓預(yù)防措施來降低不良事件的發(fā)生率，但TKA后DVT形成和PTE的發(fā)生率仍較高[7]。因此，尋找一些可以預(yù)測術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)的潛在標(biāo)志物將有助于更有針對性地預(yù)防治療和減少并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，血清瘦素水平可以反映骨代謝、骨密度以及機(jī)體微炎癥狀態(tài)等[5]。本研究初步揭示了術(shù)前血清瘦素水平升高是術(shù)后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與年齡、性別、BMI、疾病史以及其他血生化指標(biāo)均無關(guān)。因此，高血清瘦素水平是TKA后繼發(fā)DVT的一個(gè)重要預(yù)測因子，在臨床上有望用于疑似DVT的診斷。

TKA是常見的骨科手術(shù)之一，與改善患者的生活質(zhì)量有關(guān)，而DVT則是TKA后的主要并發(fā)癥[7-8]。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在沒有血栓預(yù)防的TKA患者中，DVT的發(fā)生率為30%至40%[8]。盡管已經(jīng)采取了各種血栓預(yù)防措施來降低這些事件的發(fā)生率，但是有癥狀的靜脈血栓形成率仍然在1%左右[9]。因此，TKA后DVT的預(yù)防仍然是骨科手術(shù)的一大挑戰(zhàn)。肥胖基因的產(chǎn)物瘦素主要由脂肪組織分泌，調(diào)節(jié)脂肪組織的質(zhì)量和體重。越來越多的證據(jù)表明，瘦素也能影響血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，例如瘦素可誘導(dǎo)一氧化氮的產(chǎn)生，促進(jìn)血管再生。然而，瘦素也被發(fā)現(xiàn)具有潛在的促血栓形成的作用。纖維蛋白原和血凝塊溶解時(shí)間與血清瘦素水平呈正相關(guān)型。本研究中我們發(fā)現(xiàn),DVT組患者術(shù)前血清瘦素水平高于非DVT組，排除年齡、性別、BMI以及部分血生化指標(biāo)和血清炎癥因子結(jié)果后，高血清瘦素水平與DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈獨(dú)立相關(guān)性。說明瘦素能夠影響TKA患者術(shù)后血管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。

瘦素作為一種促炎性脂肪因子，是一種由LEP基因1編碼的16 kDa非糖基化蛋白質(zhì)，通過與其受體LEPR結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用[10]。瘦素主要通過神經(jīng)內(nèi)分泌功能參與調(diào)節(jié)食物攝入、體重和能量穩(wěn)態(tài)。目前有較多臨床證據(jù)表明瘦素與OA有關(guān)，例如晚期OA患者軟骨和滑液中的瘦素和LEPR表達(dá)水平明顯升高[11]。瘦素能夠調(diào)節(jié)OA患者免疫細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，增加CD4+T細(xì)胞121中白介素-6、白介素-8和趨化因子-3的產(chǎn)生，在免疫反應(yīng)和OA進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。瘦素參與免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制，增加了參與 OA發(fā)病機(jī)制的促炎因子和破壞性介質(zhì)的產(chǎn)生[12]?？傊@些結(jié)果表明瘦素可能在軟骨代謝中起促炎因子的作用[13]。而本研究中我們通過雙變量相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，DVT患者術(shù)前血清瘦素水平與血清HDL-C、TNF-α、CRP等都有一定的相關(guān)性，說明瘦素可能通過促炎或影響脂質(zhì)代謝等影響TKA患者術(shù)后血管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，進(jìn)而增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明，局部和全身炎癥都有助于OA發(fā)病機(jī)制[14]。TNF-α是一種由巨噬細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子，可促進(jìn)一氧化氮合酶和環(huán)氧合酶產(chǎn)生并抑制膠原、蛋白聚糖、蛋白多糖和結(jié)合蛋白合成，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子釋放，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞生成，影響成骨細(xì)胞的骨重塑過程[15]。CRP是一種炎癥標(biāo)志物，與OA結(jié)構(gòu)改變和癥狀有關(guān)，在OA中起重要作用[16]，較高水平的CRP可能反映了OA患者關(guān)節(jié)中的局部炎癥表現(xiàn)[17]。這些促炎細(xì)胞因子以及瘦素等脂肪因子刺激血管內(nèi)皮、血小板和其他循環(huán)血管細(xì)胞，導(dǎo)致包括組織因子和細(xì)胞黏附分子在內(nèi)的促凝因子上調(diào)、抗凝調(diào)節(jié)蛋白下調(diào)、凝血酶生成增加和增強(qiáng)血小板活化，從而導(dǎo)致血栓形成[18]。

綜上所述，本課題初步證實(shí)了術(shù)前血清瘦素水平與原發(fā)性膝OA患者TKA后繼發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示患者TKA術(shù)前高血清瘦素水平與術(shù)后繼發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，可作為有效的預(yù)測OA患者TKA后繼發(fā)DVT的生物標(biāo)志物。但是本研究也存在一定的局限性，例如患者人數(shù)較少、血清瘦素在TKA后繼發(fā)DVT中具體機(jī)制尚未明確。