社區(qū)高齡人群動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病影響因素的相關(guān)性分析

王蕾，吳曉，顧一航，胡心怡，沙江明，邵榮，顧靜彧，王琳，張?zhí)?，蔣文竹，江黎明，殷泉忠

(1.南通大學(xué) 附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400；2.南通大學(xué)附屬江陰醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，江蘇 江陰 214400)

截至2019年，我國(guó)心血管疾病患者人數(shù)達(dá)3.3億，以動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)為基礎(chǔ)的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardio-vascular disease,ASCVD)發(fā)病率持續(xù)升高[1-2]。年齡被認(rèn)為是ASCVD獨(dú)立且不可干預(yù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素[3]，且增齡對(duì)ASCVD多種臨床類型并發(fā)有協(xié)同作用[4]，全球已有多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[5-8]來篩選ASCVD高危人群，從而對(duì)高危人群進(jìn)行生活方式干預(yù)和他汀類藥物的一級(jí)預(yù)防[9]，但均缺乏對(duì)高齡人群(≥75歲)的研究。由于高齡人群多伴隨生活自理能力差或不能自理、認(rèn)知功能減退、情緒障礙等一系列生理心理改變[10]，在對(duì)高齡人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，認(rèn)知功能障礙、情感缺失等因素是否會(huì)影響ASCVD的患病風(fēng)險(xiǎn)仍值得商榷。完善對(duì)社區(qū)高齡人群ASCVD危險(xiǎn)因素的研究，可以協(xié)助全科醫(yī)生針對(duì)患病高風(fēng)險(xiǎn)的高齡老人進(jìn)行社區(qū)干預(yù)，改善社區(qū)中ASCVD的高發(fā)病率和高致殘率的現(xiàn)狀，提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量及生活幸福感，以探索和發(fā)展新型基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年3月期間在江陰市城南、城中以及華士社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的、全科醫(yī)生簽約服務(wù)的高齡人群作為研究對(duì)象，共入選319例，其中對(duì)照組98例，病例組221例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不 能配合慢性病基層管理相關(guān)檢查或其他原因不能合作者；(2)有嚴(yán)重的臟器功能衰竭者(如尿毒癥、心功能Ⅲ級(jí)以上、呼吸衰竭等)；(3)資料未收集完整者。

1.2 方法

通過電子健康檔案調(diào)取研究對(duì)象的基本信息和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，通過電話隨訪和問卷調(diào)查方式完成研究對(duì)象的《老年人能力評(píng)估》《匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表》(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)、《國(guó)際體力活動(dòng)量表》(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)評(píng)分，了解研究對(duì)象的失能情況、睡眠情況、體力活動(dòng)情況。參加資料收集的人員包括社區(qū)全科醫(yī)師、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生，所有調(diào)查人員均接受嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)。

1.3 相關(guān)定義

ASCVD：根據(jù)2019年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology,ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)發(fā)布的《降低血膽固醇減少成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)指南》，將首次或既往發(fā)生過急性冠脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)、動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)的研究對(duì)象診斷為ASCVD患者[11-12]。老年高血壓?。喊凑铡吨袊?guó)老年高血壓管理指南2019》診斷[13]。老年糖尿?。喊凑铡吨袊?guó)老年糖尿病診療指南(2021年版)》診斷[14]。血壓時(shí)期達(dá)標(biāo)：選定時(shí)期(1年)不同時(shí)段測(cè)量的血壓值，同一患者70%以上血壓值控制在140/90 mmHg以下為血壓達(dá)標(biāo),反之為不達(dá)標(biāo)。吸煙史：平均每日至少吸煙1支且連續(xù)吸煙至少1年及以上，或戒煙時(shí)間≥3年。飲酒史：男性每日飲酒精量超過30 g，女性每日飲酒精量超過15 g。酒精量(g)=飲酒量(ml)× 酒精含量(%)×0.8(酒精比重)。失能情況分級(jí)：按照民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)指定的《老年人能力評(píng)估(MZ/T039-2013)》評(píng)分表，將老年人綜合能力劃分為0(能力完好)、1(輕度受損)、2(中度受損)、3(重度受損)[15]。體重指數(shù)(BMI)：體重/身高2(kg·m-2)。睡眠情況分級(jí)：根據(jù)PSQI劃分為0～5分(睡眠質(zhì)量很好)、6～10分(睡眠質(zhì)量還行)、11～15分(睡眠質(zhì)量一般)、16～21分(睡眠質(zhì)量很差)4個(gè)等級(jí)[16]。體力活動(dòng)情況分級(jí)：根據(jù)IPAQ分為高、中、低3個(gè)等級(jí)的體力活動(dòng)情況[17]。頸動(dòng)脈超聲：應(yīng)用飛利浦EPIQ5多功能彩色多譜勒超聲儀，探頭頻率為5～10 MHz。研究對(duì)象取仰臥位，從頸根部開始探查，觀察有無動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并測(cè)量?jī)?nèi)中膜厚度(IMT)。中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)中指出粥樣斑塊的預(yù)測(cè)作用強(qiáng)于IMT[18]，但由于本研究面向社區(qū)，受客觀條件影響，本研究中采用CROUSE斑塊積分方法[19]，分為0、1、2、3、4分共5級(jí)評(píng)價(jià)研究對(duì)象頸動(dòng)脈超聲情況。心血管病家族史：父母一方或其兄弟姐妹中至少1人既往有過冠心病、高血壓等心血管疾病史。共病指數(shù)：采用年齡校正查爾森合并癥指數(shù)公式計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的處理和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示；組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素二元Logistic對(duì)各個(gè)指標(biāo)回歸分析探究高齡人群的ASCVD危險(xiǎn)因素。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高齡人群發(fā)生ASCVD事件的影響因素單因素分析

年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖、肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白等計(jì)量資料在各組中均呈正態(tài)分布。年齡、婚姻狀況、睡眠質(zhì)量情況、體力活動(dòng)情況、失能情況、是否癡呆、頸動(dòng)脈超聲評(píng)分、血壓控制水平、家族史、合并高血壓、收縮壓、總膽固醇、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量與高齡老人發(fā)生ASCVD事件有關(guān)(P<0.05)。性別、吸煙史、飲酒史、合并糖尿病、BMI、舒張壓、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮在病例組與對(duì)照組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 高齡人群ASCVD影響因素的單因素分析

2.2 影響高齡人群發(fā)生ASCVD事件的多因素Logistic回歸分析

將高齡人群ASCVD影響因素的單因素分析后得到具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的影響因素納入多因素Logistic回歸分析模型，經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)血壓控制水平、頸動(dòng)脈超聲評(píng)分、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量幾個(gè)因素與高齡人群發(fā)生ASCVD事件之間存在顯著關(guān)聯(lián)，見表2。

表2 高齡人群發(fā)生ASCVD事件影響因素的二元Logistic回歸分析

(續(xù)表)

3 討 論

2019ACC/AHA指南認(rèn)為肥胖、糖尿病、血膽固醇、高血壓、吸煙、使用阿司匹林以及生活方式因素(如膳食、體力活動(dòng)等)是普通人群發(fā)生ASCVD事件的相關(guān)危險(xiǎn)因素[20]，本研究得到部分相似結(jié)果，但包括BMI、合并吸煙史、合并糖尿病史等卻與高齡人群發(fā)生ASCVD事件不存在顯著相關(guān)性(P>0.05)。年齡、婚姻狀況、睡眠質(zhì)量、體力活動(dòng)情況、失能情況、是否癡呆、頸動(dòng)脈超聲評(píng)分、血壓控制水平、家族史、合并高血壓、收縮壓、總膽固醇、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量與高齡人群發(fā)生ASCVD事件有關(guān)(P<0.05)。其中，婚姻狀況、睡眠質(zhì)量、體力活動(dòng)情況、失能情況、是否癡呆、共病指數(shù)和服用藥物數(shù)量等因素在ASCVD的相關(guān)研究中鮮有報(bào)道。許多研究[21-23]已證實(shí)，高齡人群中合并高血壓且血壓控制不佳者、總膽固醇高者發(fā)生ASCVD事件的可能性較高，但本研究發(fā)現(xiàn)，病例組對(duì)象的低密度脂蛋白和總膽固醇水平反而偏低，這可能與已發(fā)生ASCVD的患者相較于未發(fā)生ASCVD的人群會(huì)更加嚴(yán)格執(zhí)行他汀類藥物降脂治療有關(guān)；但我們推測(cè)還存在另一種可能，即高齡人群過于嚴(yán)格的降脂治療在ASCVD的總體收益效果中可能適得其反，因?yàn)楦啐g人群這一特殊群體，衰老成為該群體需要抵抗的最主要問題，且共病之間存在復(fù)雜的相互作用、相互影響的關(guān)系，許多原本作為某種疾病危險(xiǎn)因素的指標(biāo)，在嚴(yán)重衰老的機(jī)體環(huán)境下反而可能轉(zhuǎn)化為此種疾病的保護(hù)因素。以上觀點(diǎn)也得到不少國(guó)外研究結(jié)果的支持，如Odden的研究中發(fā)現(xiàn)低水平的低密度脂蛋白導(dǎo)致90歲以上老年患者生存率下降[24]，以及低密度脂蛋白在65歲以上人群中與ASCVD 無顯著相關(guān)性[25]，事實(shí)上已有研究發(fā)現(xiàn)老年人膽固醇升高與中風(fēng)死亡率之間略呈負(fù)相關(guān)[26]。這可能與膽固醇在維持神經(jīng)元功能方面的關(guān)鍵作用有關(guān)[27]，而神經(jīng)元功能的喪失、認(rèn)知功能的減退可能是高齡人群ASCVD發(fā)病過程中的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素[28]。高齡人群因?yàn)闄C(jī)體嚴(yán)重衰老，維持神經(jīng)元功能所消耗的必需膽固醇可能高于普通人群，因此，在高齡人群中可能出現(xiàn)膽固醇水平控制越嚴(yán)格ASCVD發(fā)病率反而上升的情況。課題組可根據(jù)此現(xiàn)狀后續(xù)在選擇病例組樣本時(shí)納入未服用他汀類藥物的患者作為研究對(duì)象，以進(jìn)一步支持該結(jié)論，為高齡人群的藥物干預(yù)提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。本研究發(fā)現(xiàn)，患ASCVD的高齡人群在體力活動(dòng)、睡眠質(zhì)量、失能等情況方面均處于劣勢(shì)，也可作為高齡人群ASCVD干預(yù)手段的新突破點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，血壓控制水平、頸動(dòng)脈超聲評(píng)分、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量是影響高齡人群ASCVD的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。隨頸動(dòng)脈超聲評(píng)分、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量的增加，高齡人群ASCVD事件的發(fā)生概率愈高。頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈發(fā)生AS時(shí)有相似的病理機(jī)制，目前多采用超聲檢查評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈情況，其與普通成年人發(fā)生ASCVD的患病危險(xiǎn)因素相一致[29]。有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生ASCVD事件的高齡人群頸動(dòng)脈超聲評(píng)分與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān)，可用于評(píng)估和預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度和進(jìn)展[30-31]，本研究同樣發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈超聲評(píng)分與高齡人群發(fā)生ASCVD事件呈正相關(guān)，頸動(dòng)脈超聲的評(píng)分越高，高齡人群患ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)越大，進(jìn)一步驗(yàn)證了頸動(dòng)脈超聲檢查在高齡人群ASCVD中的診斷價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，共病指數(shù)每增加1分，高齡人群發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)提高1.921倍；服用藥物數(shù)量每增加1種，高齡人群發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)提高1.774倍；合并高血壓且血壓控制不達(dá)標(biāo)高齡人群的患病風(fēng)險(xiǎn)是未合并高血壓高齡人群的9.844倍。血壓控制水平、共病指數(shù)、服用藥物數(shù)量是相對(duì)可控因素，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)盡可能將高齡人群的血壓控制在140/90 mmHg左右，積極治療已存在的慢性疾病，在合理情況下精簡(jiǎn)用藥數(shù)量。

高齡人群發(fā)生ASCVD事件后使用他汀類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防已被證實(shí)可明顯降低心血管事件和心血管病的死亡率[32-33]，本研究中發(fā)生ASCVD事件的高齡人群中他汀類藥物的使用率達(dá)79.2%，他汀類藥物的使用率基本達(dá)標(biāo)，但根據(jù)本研究的結(jié)論，高齡人群ASCVD患者的降脂目標(biāo)值是否需要調(diào)整，仍需后續(xù)調(diào)整病例組研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)一步證實(shí)。2020年版《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》中有關(guān)75歲以上老年人他汀類藥物心血管病一級(jí)預(yù)防的證據(jù)較少，對(duì)于尚未發(fā)生ASCVD的高齡人群是否應(yīng)該使用他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防仍有較大爭(zhēng)議，目前主張依據(jù)高齡老人的具體情況個(gè)體化用藥[34]，對(duì)那些已經(jīng)接受他汀類藥物一級(jí)預(yù)防且沒有明顯副作用的高齡老人則可繼續(xù)使用他汀類藥物治療，這須充分評(píng)估高齡人群使用他汀類藥物獲益風(fēng)險(xiǎn)比，定期復(fù)查血脂,密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng),及時(shí)調(diào)整用藥方案。

總之，許多在普通人群中已被證實(shí)的危險(xiǎn)因素在高齡人群中可能不適用，高齡人群ASCVD的預(yù)防和管理模式尚具有極大的研究空間。本研究存在如下不足:納入病例組的患者多數(shù)已服用他汀類藥物導(dǎo)致爭(zhēng)議結(jié)果的出現(xiàn)，樣本數(shù)量相對(duì)偏少，設(shè)計(jì)研究對(duì)象的影響因素不全面，如與高齡人群密切相關(guān)的心理、精神因素未納入研究，因此，更多足以影響高齡人群ASCVD發(fā)病趨勢(shì)的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和收集，以便于建立適合高齡人群的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)其中具有可控性的危險(xiǎn)因素加以干預(yù)，進(jìn)一步改善高齡人群的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，并探索更有效的高齡人群ASCVD健康管理模式。