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    胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合診治進(jìn)展分析

    2022-03-17 00:56:15張?zhí)旒t
    關(guān)鍵詞:醫(yī)治內(nèi)分泌病患

    張?zhí)旒t

    摘要:胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種較為少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,其發(fā)病率較低,并且具備惡變情況。目前,其醫(yī)治主要是以手術(shù)醫(yī)治為主,針對(duì)無法接受手術(shù)的病患,能夠運(yùn)用靶向醫(yī)治、免疫醫(yī)治、化療等一系列的綜合醫(yī)治。對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病原因與致病機(jī)制的探究,現(xiàn)階段探究的重點(diǎn),也是將來針對(duì)預(yù)防胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病的主要探究方向。

    關(guān)鍵詞:胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合診治

    【中圖分類號(hào)】 R576? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306(2022)03--01

    胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pNETs)是胰腺內(nèi)分泌組織的一種異質(zhì)性腫瘤,起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。在胰腺腫瘤當(dāng)中占據(jù)1%至2%的概率。最近幾年pNETs的發(fā)病率呈現(xiàn)歷年遞增的現(xiàn)象,可是其生存率沒有得到顯著的改善,提升對(duì)這類病癥的認(rèn)知與整治能力是提升病患生存率的關(guān)鍵。為了掌握pNETs的詳細(xì)探究狀況,文章就以最近幾年胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診療進(jìn)展做一講述。

    一、診斷

    1.實(shí)驗(yàn)室檢查

    多種肽類標(biāo)記物都能夠有利于pNETs病患的診斷與醫(yī)治后隨訪,針對(duì)功能性pNETs,所分泌激素(即胰島素、胰高血糖素、胃泌素和VIP)的水平是特異性的腫瘤標(biāo)記物。非功能性pNETs即使和臨床激素綜合癥沒有聯(lián)系,可是其分泌一些血清中能夠檢測(cè)到的蛋白,在全部種類的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤當(dāng)中,經(jīng)常被分泌與檢測(cè)的腫瘤標(biāo)記物為嗜鉻粒蛋白A(CgA),50%至70%的pNETs病患會(huì)產(chǎn)生血清CgA水平上升。CgA的表達(dá)一般和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中具備緊密主要的分泌小泡的數(shù)量有所聯(lián)系,探究認(rèn)為血漿CgA水平和腫瘤負(fù)荷相關(guān)[1]。北美神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)(NANETS)與歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)(ENETS)提倡CgA能夠作為進(jìn)展期pNETs展開診斷和長時(shí)間隨訪的必要檢查;可是在腎功能受損、肝功能不全、高血壓和質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素類似物等使用下會(huì)對(duì)CgA的表達(dá)有所影響[2]。而且因?yàn)镃gA在各國檢測(cè)措施都有很大的不同,其取值犯愁變化較大,臨床實(shí)用性受到限制,還沒有在臨床當(dāng)中運(yùn)用廣泛。

    2.影像學(xué)檢查

    (1)CT、MRI、SRS

    影像學(xué)檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查相對(duì)比更具備優(yōu)越性。在影像學(xué)檢查之中,CT與MRI在pNETs原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶評(píng)估方面普遍的運(yùn)用,CT診斷敏感性(73%)低于MRI(96%),可是特異性(96%)優(yōu)于MRI(88%)[3]。加強(qiáng)CT掃描時(shí)腫瘤能夠表現(xiàn)出顯著加強(qiáng),可是其敏感性對(duì)直徑<2 cm的腫瘤存在顯著下降,然而MRI針對(duì)較小病灶的評(píng)估更具優(yōu)點(diǎn)[4]。最近的探究顯示,靶向MRI納米探針具備生物相容性正好和對(duì)MRI信號(hào)的高敏感性的優(yōu)點(diǎn)[5]。因?yàn)槌槾叛趸F(SPIO)具備很強(qiáng)MRI敏感性,能夠有效地被細(xì)胞識(shí)別與吞噬,與此同時(shí)SPIO組織相容性較為良好,可以避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的識(shí)別,伴隨著其濃度的遞增以及奧曲肽的結(jié)合下成像敏感性也得到了相對(duì)的提升,所以負(fù)載SPIO與奧曲肽的納米探對(duì)于pNETs具備較好的靶向性[6]。美國國立綜合癌癥中心最新有關(guān)pNETs的指南提出:針對(duì)無功能性pNETs,提倡多期CT或MRI為第一檢查措施[7]。最新探究指出食管鋇餐造影結(jié)合CT在食管癌放療最近醫(yī)治效果評(píng)估中有較高價(jià)值,有助于剖析病患淋巴結(jié)短徑、長徑、體積與醫(yī)治療效的聯(lián)系。

    (2)超聲內(nèi)鏡

    超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查對(duì)體積較小的pNETs診斷敏感性優(yōu)于CT,內(nèi)鏡探頭能夠直接進(jìn)入到體腔,能夠?qū)σ痪€展開近距離的觀察,具備較高的精準(zhǔn)性,特別是針對(duì)直徑小于兩厘米的病灶特別敏感[8]。能夠探及直徑小于五毫米的微小病灶。pNETs在EUS圖像特點(diǎn)通常表現(xiàn)為圓形、類圓形低回聲影,基本為單發(fā),體積較小,邊界清晰,內(nèi)部回聲均勻,附近淋巴結(jié)腫大,手術(shù)病灶能夠產(chǎn)生囊性或者鈣化。在臨床中pNETs經(jīng)常需要和胰腺癌展開鑒別,然而,胰腺癌在EUS多呈現(xiàn)實(shí)性低回聲,常見在胰頭部,邊界不夠清楚,后方回聲衰減,經(jīng)常伴有胰管阻塞。除此之外,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺(EUS-FNA)能夠取得病變的組織用在病理、腫瘤標(biāo)志物等檢查,其優(yōu)點(diǎn)在于距離胰腺近,定位更加精準(zhǔn),取得了組織標(biāo)本較為完善,而且能夠避開機(jī)體重要的臟器和血管,進(jìn)而使組織的損傷和并發(fā)癥有所下降,對(duì)于pNETs的診斷具備較高的意義[9]??墒且?yàn)槠涫懿僮髡叩牟僮髂芰?、穿刺次?shù)、穿刺針頭型號(hào)等原因影響,其靈敏性差異較大。

    二、pNETs的醫(yī)治

    1.手術(shù)醫(yī)治

    (1)局限期pNETs的手術(shù)醫(yī)治

    pNETs在不同時(shí)期手術(shù)醫(yī)治的措施也存在一定的不同性,同樣醫(yī)治療效也存在較大的不同。針對(duì)無功能性的pNETs,當(dāng)腫瘤最大徑大于二厘米時(shí),提倡展開標(biāo)準(zhǔn)化根治術(shù),當(dāng)腫瘤最大徑小于等于兩厘米時(shí),能否進(jìn)行手術(shù)醫(yī)治存在一定的爭論,NCCN指南提倡,最大徑小于一厘米、病理分級(jí)低和偶然發(fā)現(xiàn)的pNETs能夠考慮暫時(shí)保守治療,ENETS指南提倡高齡并患有炎癥并發(fā)癥的病患能夠思考暫時(shí)保守觀察,針對(duì)功能性pNETs由于其能夠?qū)е屡R床激素綜合癥,所以無手術(shù)禁忌癥的狀況之下第一選擇手術(shù)醫(yī)治[10]。手術(shù)醫(yī)治同樣存在一定的風(fēng)險(xiǎn),所以選擇手術(shù)醫(yī)治時(shí)除了手術(shù)禁忌癥之外,還必須要思考其他方面的原因。

    (2)局部進(jìn)展期pNETs的手術(shù)醫(yī)治

    針對(duì)局部進(jìn)展期pNETs,主要運(yùn)用非手術(shù)方式醫(yī)治,ENETS指南提倡,假如腫瘤包繞腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干、肝總動(dòng)脈其中之一,及腸系膜上靜脈閉塞,就無法切除,假如腫瘤和腸系膜上動(dòng)脈或者肝總動(dòng)脈脈毗鄰,和無節(jié)段性腸系膜上靜脈閉塞,就為臨界能夠切除。而針對(duì)展開手術(shù)醫(yī)治的進(jìn)展期pNETs病患,切緣無法保障陰性是手術(shù)的一大問題。

    2.非手術(shù)醫(yī)治

    (1)生長抑素類似物醫(yī)治

    生長抑素類似物是用在醫(yī)治pNETs激素有關(guān)癥狀的主要藥物,大部分pNETs病患體內(nèi)生長抑素受體(SR)產(chǎn)生過表達(dá),SR和生長抑素類似物結(jié)合之后,除了可以對(duì)多種激素、氨基酸遞質(zhì)的釋放起到抑制作用,進(jìn)而起到控制過度分泌的癥狀,所以能夠因?yàn)镾R抑制腫瘤內(nèi)分泌因子,腫瘤的增值起到抑制作用。

    (2)化療

    針對(duì)無法展開手術(shù)醫(yī)治,假如無法耐受手術(shù)或者已經(jīng)發(fā)展到進(jìn)展期、出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,高分化pNETs的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案為鏈尿菌素+多柔比星,目前,基本上運(yùn)用鏈尿菌素+氟尿嘧啶或者阿奇霉素方案?,F(xiàn)階段FDA只批準(zhǔn)鏈脲菌素能夠用在pNET的化療,客觀緩解率(ORR)為35%-40%,可是因?yàn)槠涠拘暂^大,現(xiàn)階段國內(nèi)還沒有引進(jìn)。替莫唑胺單用或者和其他藥物聯(lián)合運(yùn)用都有抗腫瘤活性,在一項(xiàng)回顧性探究中,運(yùn)用和卡培他濱聯(lián)合的方案,ORR最高達(dá)70%,中位沒有進(jìn)展生存期(mPFS)為14~18個(gè)月,具備良好的使用前景。

    (3)分子靶向醫(yī)治

    現(xiàn)階段,腫瘤分子靶向醫(yī)治技術(shù)逐漸的成熟,在臨床醫(yī)治過程之中,獲得了較為明顯的醫(yī)治療效,針對(duì)進(jìn)展期pNETs,假如顯著癥狀者,提倡以支持醫(yī)治聯(lián)合分子靶向藥物進(jìn)而獲得較為良好的醫(yī)治效果。在pNETs存在有細(xì)胞生長因子和受體的表達(dá)上調(diào),假如血管內(nèi)皮生長因子VEGF、表皮生長因子受體EGFR,和雷帕霉素促腫瘤生成,所以pNETs的分子靶向醫(yī)治主要囊括:①抗表皮生長因子受體(EGFR)藥物,比如舒尼替尼,為一種小分子酪氨酸激酶抑制劑,能夠?qū)EGFR1,VEGFR2,VEGFR3出現(xiàn)靶向抑制,進(jìn)而抑制腫瘤增殖;②抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物,比如貝伐單抗,為靶向VEGF的單克隆抗體,其在結(jié)直腸癌中已有普遍運(yùn)用,在pNETs的Ⅱ期臨床探究中,貝伐單抗聯(lián)合替莫唑胺醫(yī)治能夠達(dá)部分緩解,顯示貝伐單抗針對(duì)pNETs醫(yī)治具備一定治療效果,可是還沒有大面積的使用在pNETs的臨床經(jīng)驗(yàn);③哺乳動(dòng)物雷帕霉素(mTOR)抑制劑,比如依維莫司,最新的多中心、隨機(jī)對(duì)照雙盲探究RADIANT-3,選用G1與G2 pNETs入組,對(duì)比依維莫司組與安慰劑組,研究表明依維莫司組反應(yīng)率較低,可是沒有進(jìn)展生存期較安慰劑組高(11.0月vs 4.6月)分子靶向醫(yī)治具備較強(qiáng)的針對(duì)性,對(duì)正常細(xì)胞損傷小等優(yōu)勢(shì),伴隨著臨床試驗(yàn)進(jìn)展,能夠?yàn)閭€(gè)體化醫(yī)治帶來最佳的選擇。

    (4)放射性核素醫(yī)治

    按照pNETs具備生長抑素受體表達(dá)的特點(diǎn),能夠展開肽類受體的放射性核素醫(yī)治(PRRT),也通過放射性同位素和SSAs相結(jié)合展開醫(yī)治。常用的放射性同位素有釔90(90Y)與镥177(177 Lu),其醫(yī)治的反應(yīng)率為10%-40%不等,現(xiàn)階段只作為其他醫(yī)治措施失敗后的選擇,在pNETs的前瞻性試驗(yàn)有待開展。

    三、總結(jié)

    pNETs因?yàn)樵缙诎Y狀及體征都不典型,在確診時(shí)多已發(fā)展至中晚期,造成病患整體的醫(yī)治效果和預(yù)后都受到了一定的影響,可是伴隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,很大程度的提升了pNETs的檢出率。pNETs的醫(yī)治能夠運(yùn)用手術(shù)醫(yī)治與非手術(shù)醫(yī)治,可是現(xiàn)階段依舊以手術(shù)醫(yī)治為主。在醫(yī)治過程中還需要按照的個(gè)體狀況,展開綜合醫(yī)治。為更好地醫(yī)治pNETs,現(xiàn)階段有多項(xiàng)新型藥物使用于臨床當(dāng)中,針對(duì)pNETs個(gè)體化醫(yī)治帶來了新的支持和思路。對(duì)于pNETs的發(fā)病因素、致病機(jī)制、檢測(cè)措施、醫(yī)治方法、醫(yī)治藥物、檢測(cè)效果與醫(yī)治療效的探究,需要進(jìn)一步的進(jìn)行。

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