鼻內(nèi)入路自體肋軟骨塊鼻基底填充在鼻整形中的應(yīng)用

周柯 王琰 劉小勝 梁海彬

[摘要]目的：探討應(yīng)用自體肋軟骨塊進(jìn)行鼻小柱基底填充的方法和手術(shù)效果。方法：2016年7月-2019年7月共收治139例鼻部形態(tài)欠佳伴鼻基底凹陷的就醫(yī)者，所有就醫(yī)者鼻整形的同時(shí)均使用塊狀肋軟骨作為填充材料進(jìn)行鼻基底凹陷填充。術(shù)后隨訪數(shù)月，評(píng)估就醫(yī)者術(shù)后鼻部外形及功能恢復(fù)情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，調(diào)查就醫(yī)者滿意度。結(jié)果：經(jīng)過6～36個(gè)月的隨訪，139例就醫(yī)者的鼻基底凹陷及鼻部外形得到明顯改善。無上唇麻木、影響表情等并發(fā)癥發(fā)生，僅1例就醫(yī)者雙側(cè)鼻翼基底填充物術(shù)后7 d訴單側(cè)齒齦溝有異物感，行手法復(fù)位后恢復(fù)良好，效果滿意。結(jié)論：在鼻整形的同時(shí)進(jìn)行自體塊狀肋軟骨填充能夠改善鼻部外形及面部比例關(guān)系，并發(fā)癥發(fā)生情況少，就醫(yī)者術(shù)后滿意度高。

[關(guān)鍵詞]鼻整形術(shù);肋軟骨;自體移植;上頜骨;鼻小柱基底;鼻翼基底

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）02-0035-03

Application of the Nasal Base Filling of Intranasal Approach Autogenous Costal Cartilage Block in Rhinoplasty

ZHOU Ke，WANG Yan，LIU Xiaosheng，LIANG Haibin

（Chengdu Tongquetai Cosmetic Surgery Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the method and effect of filling the base of nasal small column with autogenous costal cartilage. Methods From July 2016 to July 2019， 139 patients with poor nasal morphology and depression of nasal base were treated. All patients used massive costal cartilage as filling material to fill the depression of nasal base during rhinoplasty. The patients were followed up for several months to evaluate the postoperative nasal shape and functional recovery， record the occurrence of complications， and investigate the satisfaction of the patients. Results After 6 to 36 months follow-up， the depression of nasal base and nasal shape of 139 patients were significantly improved. There were no complications such as numbness of upper lip and affecting expression. Only one patient complained of foreign body sensation in unilateral gingival sulcus 7 days after bilateral nasal alar base filler. After manual reduction， it recovered well and the effect was satisfactory. Conclusion Filling with autologous massive costal cartilage while rhinoplasty can improve the shape of the nose and the proportion of the face， with less complications and high postoperative satisfaction.

Key words： rhinoplasty; costal cartilage; autologous transplantation; maxilla; base of column; base of alae nasi

東亞人群往往因?yàn)楸遣空w短小、鼻尖低矮并常伴有梨狀孔周圍凹陷的原因而導(dǎo)致面中部缺乏突出度最終影響美觀，因此東亞人群接受鼻部整形的比例相對(duì)較高。手術(shù)治療是矯正鼻基底凹陷的有效方式，。但目前手術(shù)方法較多，且在方法選擇上仍存在爭(zhēng)論[1-2]。臨床醫(yī)生用的較多的還是在對(duì)就醫(yī)者進(jìn)行鼻整形的同時(shí)填充鼻基底，以此使梨狀孔周圍豐滿，改善鼻子與面部其他組織的位置關(guān)系，最終使就醫(yī)者的面中比例更佳和諧。在此之中，對(duì)于在鼻基底填充物的選擇上，無論是自體材料還是人工材料，國內(nèi)外學(xué)者都進(jìn)行了較多的嘗試與驗(yàn)證并對(duì)鼻基底凹陷手術(shù)做了不同程度的糾正[3-6]。本研究結(jié)合以往臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，將鼻基底凹陷分為鼻小柱基底凹陷及鼻翼基底凹陷，從鼻內(nèi)入路使用塊狀肋軟骨作為填充材料進(jìn)行鼻基底凹陷填充，共治療139例，術(shù)后隨訪就醫(yī)者效果均滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：以2016年7月-2019年7月在筆者醫(yī)院接診的139例鼻部形態(tài)欠佳伴鼻基底凹陷的就醫(yī)者作為研究對(duì)象，其中女127例，男12例，年齡18～57歲，所有就醫(yī)者均在鼻整形手術(shù)的同時(shí)行鼻基底填充術(shù)，填充材料均為塊狀自體肋軟骨。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為鞍鼻伴鼻基底凹陷[7-8]，包括鼻翼基底凹陷45例、鼻小柱基底凹陷26例、鼻小柱及鼻翼基底共同凹陷68例。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ度以上唇裂及腭裂者;②鼻部嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病伴呼吸困難、氣道阻塞癥狀者;③鼻部手術(shù)或感染后未滿6個(gè)月者;④肋軟骨鈣化嚴(yán)重?zé)o法應(yīng)用者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前評(píng)估：①術(shù)前由主診醫(yī)生為每例就醫(yī)者拍照記錄，分析鼻翼、鼻小柱及鼻基底等亞單位存在的缺陷;②了解就醫(yī)者是否存在呼吸困難、氣道阻塞的癥狀;③通過鼻內(nèi)部檢査及影像學(xué)檢査評(píng)估就醫(yī)者是否有鼻中隔偏移;④評(píng)估就醫(yī)者內(nèi)鼻閥及外鼻閥功能;⑤胸部CT檢査了解就醫(yī)者肋軟骨鈣化情況。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 麻醉：手術(shù)釆用氣管插管全身麻醉，局部注射麻醉藥（局麻藥配比：1%利多卡因10 ml+鹽酸羅哌卡因10 ml+l：100 000腎上腺素）。

1.3.2.2 手術(shù)操作：在胸部第6或第7肋軟骨部設(shè)計(jì)長約2.5 cm切口，局部浸潤麻醉，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離腹直肌纖維顯露肋軟骨，剝離肋軟骨骨膜后切取4 cm肋軟骨備用，術(shù)區(qū)止血后分層縫合關(guān)閉切口。將肋軟骨塊雕刻成不同大小的肋軟骨片，用于鼻尖、鼻小柱、鼻中隔的結(jié)構(gòu)性移植。鼻基底填充物根據(jù)術(shù)前評(píng)估，分別根據(jù)鼻小柱基底凹陷或鼻翼基底凹陷情況，確定移植物放置位置（圖1）。

若需要同時(shí)填充鼻小柱基底及鼻翼基底者，則使用拱橋式肋軟骨塊，長度為鼻翼的寬度，即0.4～0.5 cm，厚度根據(jù)鼻小柱基底及鼻翼基底凹陷程度而定，騎跨放置于上頜骨鼻棘上;若只需填充鼻小柱基底，則將肋軟骨雕刻成稍短拱橋狀，大小適度即可;若只需要填充鼻翼基底，則雕刻兩塊盾型肋軟骨塊，底邊長度為0.5 cm，兩條臂長度為1.2～1.5 cm，厚度根據(jù)鼻翼基底凹陷程度而定，通常為0.3～0.5 cm（圖2）。

肋軟骨填充物制備完成后均置于0.9%氯化鈉溶液中浸泡30 min[9]。鼻部采用倒“V”形鼻小柱開放切口及鼻翼軟骨旁切口，在鼻翼軟骨表面充分剝離，暴露鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳、中間腳及外側(cè)腳，顯露鼻中隔軟骨尾側(cè)端及前鼻棘，鈍性分離降鼻中隔肌，在鼻棘表面用15號(hào)刀片切開至骨膜下，做上頜骨鼻棘周圍骨膜下剝離，并沿鼻孔基底向兩側(cè)剝離至梨狀孔邊緣，即鼻翼基底凹陷處，鈍性松解剝離間隙內(nèi)條索，剝離范圍以剛好容納塊狀肋軟骨移植物為宜。置入雕刻好的塊狀肋軟骨移植物，翻開上唇檢査齒齦溝有無穿破及突出，同時(shí)可觸摸表面及黏膜面有無異物感，鼻基底填充后常規(guī)完成其他鼻整形手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)后鼻腔內(nèi)以凡士林紗條或碘仿紗條填塞，鼻背膠布及熱塑板固定塑形，7 d拆線。鼻基底填充處無需外固定。

2? 結(jié)果

本組139例均釆用自體塊狀肋軟骨進(jìn)行鼻基底填充，其中95例釆用橋式肋軟骨進(jìn)行鼻小柱及鼻翼基底填充，44例采用雙側(cè)鼻翼基底填充。隨訪6～36個(gè)月，所有就醫(yī)者均得到鼻基底凹陷的改善，無上唇麻木、影響表情等并發(fā)癥發(fā)生。僅1例就醫(yī)者雙側(cè)鼻翼基底填充物術(shù)后7d訴單側(cè)齒齦溝有異物感，行手法復(fù)位后恢復(fù)良好，效果滿意。

3? 典型病例

某女，21歲，2018年9月因“中面部凹陷”于筆者醫(yī)院就診，要求改善鼻部及鼻基底形態(tài)，診斷“Binder綜合征”，全麻下行“自體肋軟骨聯(lián)合膨體綜合隆鼻術(shù)、自體塊狀肋軟骨移植填充鼻基底”，術(shù)后隨訪半年，鞍鼻及鼻基底凹陷明顯糾正，效果滿意。見圖3。

4? 討論

面中部凹陷常伴有鼻背低平、鼻小柱及鼻翼基底凹陷，鼻小柱后縮等情況。其常由梨狀孔周圍發(fā)育不良，或者合并先天性上頜骨發(fā)育不良、后縮，或繼發(fā)于唇腭裂畸形等所致[10]。手術(shù)矯正和各種材料物的填充是治療鼻基底凹陷的主要方式，如果在鼻整形手術(shù)的同時(shí)不能有效改善中面部，尤其是鼻基底凹陷，將會(huì)影響鼻部整體美觀。程度較輕的鼻基底凹陷可通過手術(shù)松解糾正，而程度較重的鼻基底凹陷往往需要各種材料的填充，對(duì)于嚴(yán)重的上頜骨發(fā)育不良或繼發(fā)于唇腭裂畸形的上頜骨后縮，則需要做LeFort Ⅰ或Ⅱ型截骨、前移及植骨術(shù)進(jìn)行矯正[11]。

鼻部填充材料可分為自體材料和人工材料。人工材料主要包括透明質(zhì)酸、羥基磷灰石、medpor、硅膠、膨體等[12，7-8];自體材料則包括自體脂肪、自體髂骨、自體軟骨等[13-15]。雖然人工材料種類多，但注射材料吸收快，需多次反復(fù)注射，且存在血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[16];假體置入材料組織相容性差，不易固定，且存在遠(yuǎn)期感染、骨吸收等風(fēng)險(xiǎn)[17]。相對(duì)于人工材料，自體材料在組織相容性、穩(wěn)定性、抗感染性上更具有優(yōu)勢(shì)。但是，自體脂肪仍存在支撐強(qiáng)度較弱、成活率不理想、血管栓塞等問題;自體骨移植則存在吸收率較高的問題，且骨移植物在吸收率和穩(wěn)定性方面也不及軟骨移植物，常需二次手術(shù)治療[18]。所以，從材料角度來看，自體肋軟骨的優(yōu)勢(shì)大于其他材料。

自體肋軟骨移植應(yīng)用于鼻整形，主要分為顆粒狀肋軟骨和塊狀肋軟骨，兩者也各有應(yīng)用的局限性。對(duì)于顆粒狀肋軟骨，在糾正程度相對(duì)較輕的鼻基底凹陷效果較好，但對(duì)于梨狀孔周圍發(fā)育嚴(yán)重不良，鼻基底凹陷程度較重的情況下，顆粒狀肋軟骨填充則難以完全糾正[19]。如出現(xiàn)填充量過大，會(huì)導(dǎo)致肋軟骨顆粒向周圍擴(kuò)散、分布不均勻、局部堆積，造成塑形不滿意的情況[20]，且顆粒狀肋軟骨移植物還存在不同程度的吸收問題[21]。塊狀肋軟骨因保持了支撐物的完整性，從而避免了上述問題。然而，由于手術(shù)操作改變了軟骨內(nèi)部壓力，從而引發(fā)軟骨形變也是不可忽視的問題。有學(xué)者通過對(duì)肋軟骨進(jìn)行去除皮質(zhì)的平衡雕刻，顯著降低了肋軟骨變形率，也有研究通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，肋軟骨在經(jīng)過生理鹽水浸泡15～30 min，可以充分釋放內(nèi)部張力，到達(dá)變形高峰[22]。因此，合理有效的預(yù)處理及雕刻肋軟骨，可以有效避免形變，保證術(shù)后的遠(yuǎn)期效果。

本研究中，筆者通過以自體肋軟骨移植矯正鼻基底凹陷，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①在材料選擇上，自體肋軟骨組織相容性更好，不容易發(fā)生排斥反應(yīng)，且吸收率及感染率較低;②在材料預(yù)處理上，通過對(duì)肋軟骨去皮質(zhì)平衡雕刻以及30 min生理鹽水浸泡，有效降低了形變率，更容易對(duì)遠(yuǎn)期效果產(chǎn)生預(yù)判;③在材料雕刻上，將鼻小柱基地凹陷和鼻翼基底凹陷分情況處理，根據(jù)需求雕刻拱橋狀軟骨塊或盾形肋軟骨塊，保證了支撐物的完整性，并將移植物與前鼻棘縫合固定，從而避免擴(kuò)散、移位和分布不均勻等問題，同時(shí)在塊狀肋軟骨的的雕刻上，可以使其與上頜骨表面更加貼合，還可根據(jù)鼻基底凹陷程度調(diào)整塊狀肋軟骨的大小;④在切口選擇上，由鼻整形開放入路同時(shí)完成，避免口內(nèi)切口并發(fā)感染的可能;⑤放置層次上，經(jīng)上頜骨鼻棘沿骨膜剝離大小合適的鼻基底腔隙，既能保證植入物位置確切，又可避免損傷血管及神經(jīng)。同時(shí)，骨膜下鈍性剝離保留了其上方肌肉的起止點(diǎn)，不損傷肌肉本身，對(duì)肌肉收縮的干擾也小[23]，雖然早期可能會(huì)有異物感及口周活動(dòng)不自然的感覺，但隨著時(shí)間推移會(huì)逐漸恢復(fù)。

綜上所述，鼻內(nèi)入路自體肋軟骨塊填充，能有效改善鼻基底凹陷的情況，同時(shí)極大減少了術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，是值得推廣的手術(shù)方式。

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[收稿日期]2021-05-12

本文引用格式：周柯，王琰，劉小勝，等.鼻內(nèi)入路自體肋軟骨塊鼻基底填充在鼻整形中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（2）：35-38.