“辨體質(zhì)-辨病-辨證診療模式”對針刺治療中風(fēng)偏癱的指導(dǎo)作用

呂秋藝，陳 星，張 莉，王雅惠，陳 潔，彭 景，鄒憶懷△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬東直門醫(yī)院，北京 100007；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100013；3.北京大學(xué)，北京 100871)

中風(fēng)，又稱卒中，是以突然昏仆、半身不遂、言語謇澀、口舌歪斜和偏身麻木等為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。中風(fēng)多因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢腦脈所致，存活患者中有70%～80%遺留部分功能障礙，尤以肢體偏癱占比最大。中風(fēng)偏癱具有發(fā)病急、變化快等特點，對患者的日常生活和生命安全形成極大的威脅。大量研究表明，中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療對于中風(fēng)偏癱患者的愈后有積極作用。針灸作為臨床上治療中風(fēng)偏癱的手段之一，亦在大量臨床和實驗研究中證明其療效顯著[1]。中風(fēng)后偏癱的傳統(tǒng)針刺方案多從“痿證”立論，取穴以手足陽明經(jīng)為主。后世醫(yī)家又根據(jù)自身臨床經(jīng)驗總結(jié)不同的針法，如“經(jīng)筋刺法”“張力平衡針法”“手足十二針法”等[2]。這些無疑是臨床上具有指導(dǎo)意義的選穴原則，但隨著臨床實踐的積累及多學(xué)科理論的融合，應(yīng)認(rèn)識到中風(fēng)偏癱的恢復(fù)是一個不斷變化的復(fù)雜過程，固定不變的針刺范式不能滿足中風(fēng)偏癱康復(fù)過程中個體差異的需求。針灸配穴應(yīng)與中藥處方相似，在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合理、法、方、術(shù)，進(jìn)行組方[3]。而如今針灸治療逐漸呈現(xiàn)出一種固定處方模式，施針者依據(jù)自身經(jīng)驗對所有偏癱患者都選取同樣的穴位和針法，這種“但問某病，便針某穴”的治療方法只能偶有中的，是難以發(fā)揮出針灸真正療效的[4]。為了針灸臨床工作者在面對中風(fēng)偏癱患者時能究病因，察傳變，執(zhí)中有權(quán)，辨證施治，本研究引入“辨體質(zhì)-辨病-辨證診療模式”(以下簡稱“三研究辨治療模式”)理論來對偏癱患者的針刺策略進(jìn)行指導(dǎo)。

1 淺述“三辨診療模式”

中醫(yī)學(xué)強調(diào)因人制宜、辨證論治，重視個體差異在疾病發(fā)展中的影響。個體差異是基于不同的體質(zhì)，在疾病的病理階段和證候發(fā)展過程中表現(xiàn)出多方向的偏性。王琦教授將辨體質(zhì)、辨病和辨證相結(jié)合應(yīng)用到診療活動當(dāng)中而發(fā)展出“三辨診療模式”，是以體質(zhì)、疾病和證候間的關(guān)系為前提，以“體病相關(guān)”“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)的一種臨床診療體系[5]。這要求醫(yī)者全面收集患者信息，掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展特點并對預(yù)后進(jìn)行綜合判斷，最終制定有針對性的治療方案?！叭嬖\療模式”的核心是辨體質(zhì)，體質(zhì)與先天稟賦、飲食起居和環(huán)境因素等相關(guān)，是一種相對穩(wěn)定和持久的狀態(tài)，體質(zhì)類型與疾病的易感性及臨床證型密切相關(guān)，甚至決定了病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸[6]。辨病則要求按照疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，確定其處于的病理階段。辨證論治則是根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論的四診合參，對證候特點進(jìn)行歸納分析，辨疾病的病性病位。此種診療模式的選擇反映了醫(yī)者對生命活動規(guī)律的認(rèn)識，關(guān)系到臨床療效，將辨體質(zhì)、辨病和辨證相結(jié)合體現(xiàn)了個體特異性與群類趨同性[7]。

2 辨體論治，調(diào)理體質(zhì)

醫(yī)者應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行探病，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有所記載，體質(zhì)往往決定了人體對某種致病因子的易感性和所產(chǎn)生病變類型的傾向性。王琦教授基于“體病相關(guān)論”“體質(zhì)可調(diào)論”，根據(jù)人體不同特征，將人群分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)共9種體質(zhì)。其中，除平和質(zhì)為生理體質(zhì)外，其他8種均為偏頗體質(zhì)。有研究表明，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)和陰虛質(zhì)是缺血性腦卒中常見的體質(zhì)類型[8-9]。其中，痰濕質(zhì)的人群發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險是非痰濕質(zhì)人群風(fēng)險的9.401倍，而作為保護(hù)性體質(zhì)的平和質(zhì)，其發(fā)生腦卒中的風(fēng)險是非平和質(zhì)人群的0.046倍[10-11]。平和質(zhì)代表一種正常的生理狀態(tài)，即意味著陰陽平衡及氣血和調(diào)，這種情況下不易發(fā)生疾病。這點為將偏頗質(zhì)調(diào)整為平和質(zhì)預(yù)防缺血性中風(fēng)提供了治療依據(jù)。所以針對患者偏頗體質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，便是從根本上扭轉(zhuǎn)或截斷其易感疾病的進(jìn)程，從而提升治愈率，降低復(fù)發(fā)率，體現(xiàn)了“治病求本”“整體治療”的思想[9]。辨體論治要綜合考慮病人體質(zhì)類型和發(fā)病特點，有針對性地選穴針刺，本研究僅列舉上述4種體質(zhì)的選穴思路。

2.1 痰濕質(zhì)

痰濕質(zhì)患者多嗜食肥甘厚味，體胖少動，以脾氣虧虛、痰飲內(nèi)停和黏膩重濁為主要特征[12]。當(dāng)下生活方式和環(huán)境的改變，如高熱量攝入、缺乏鍛煉加之不規(guī)律作息習(xí)慣，使現(xiàn)代人體態(tài)肥盛、痰濕蘊積的體質(zhì)特征日益顯著[13]。清代醫(yī)家沈金鰲曾寫道:“人肥則腠理致密而多郁滯，氣血難以通利，故多卒中?！碧禎裾吒惺芡庑昂?，則痰濕澀阻脈絡(luò)，易致氣血瘀滯于腦脈而發(fā)為中風(fēng)。痰濕體質(zhì)的針灸調(diào)理著眼于行氣化痰、健脾祛濕[14]。可選氣海、關(guān)元、中極、豐隆和足三里等穴[14-15]。針法以瀉為主，可配合中府和神闕拔罐治療[16]。

2.2 瘀血質(zhì)

瘀血既是中風(fēng)病的主要病機，又是中風(fēng)病的病理產(chǎn)物。有研究顯示，瘀血質(zhì)患者因體內(nèi)血小板更易活化凝集且應(yīng)對缺血性病理改變能力較差，故比起平和質(zhì)有更高的中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險[17]。針對瘀血體質(zhì)的治療，重在活血化瘀，近代醫(yī)家張錫純也提出:“化腦中瘀血，以流通血脈”?？蛇x用體表浮絡(luò)、舌下絡(luò)脈點刺放血，心俞、膈俞、肝俞、委中、期門、太沖、曲泉、血海和三陰交針刺、拔罐為主[16]。

2.3 氣虛質(zhì)

氣虛質(zhì)患者多一身之氣不足，臟腑功能衰退。研究表明，氣虛質(zhì)患者年齡多在75歲以上，這類患者年老體衰，氣血陰陽失調(diào)，氣虛而無力帥血，血液留滯不行停于腦脈而發(fā)為中風(fēng)，從而出現(xiàn)肢體偏癱、肢體麻木等表現(xiàn)[18]。氣虛體質(zhì)常選肺俞、膈俞、脾俞、中脘、神闕、章門和足三里，溫灸為主。

2.4 陰虛質(zhì)

陰虛質(zhì)也是老年人常見體質(zhì)，且多見于腦梗死恢復(fù)期和后遺癥期患者，病機虛實夾雜，治宜養(yǎng)陰益氣、滋養(yǎng)肝腎和扶正驅(qū)邪[19]。陰虛體質(zhì)選用膏肓、四花穴溫灸滋陰清熱，風(fēng)門、肺俞針刺瀉熱，太溪、照海針刺滋陰潛陽，涌泉、勞宮溫針灸一散一降[16]。對于陰虛風(fēng)動而至手足瞤動可加太溪、肝俞及腎俞[20]。

個體體質(zhì)常呈復(fù)合狀態(tài)，如痰濕體質(zhì)多兼夾氣虛、瘀血、濕熱和氣郁等，因此在調(diào)理時也要注重兼夾體質(zhì)的調(diào)理。體質(zhì)是一種較為穩(wěn)定狀態(tài)，通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)能調(diào)整其偏頗狀態(tài)，但一般需要堅持3個月甚至半年以上的時間，這就需要醫(yī)者在臨床工作中提升患者的依從性[21]。

3 辨病論治，分期而擇

偏癱的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)過程，瑞典物理治療學(xué)者Signe Brunnstrom根據(jù)對偏癱患者運動功能恢復(fù)的觀察，在19世紀(jì)70年代提出了Brunnstrom六分期(BrunnstromⅠ-Ⅵ期)理論和康復(fù)技術(shù)[22]。其基本點是在偏癱恢復(fù)的進(jìn)程可能會停留在某一階段不再發(fā)展，但不會越過某一階段而進(jìn)入下一階段；且在恢復(fù)的任何時期，均能通過正確的運動模式誘發(fā)反應(yīng)運動，從而向正常運動模式發(fā)展[23-24]。因為此理論在疾病診斷、指導(dǎo)治療和療效評判上的先進(jìn)性，在治療時可參照Brunnstrom分期法將偏癱康復(fù)分為3個階段來指導(dǎo)臨床施針策略：遲緩階段、痙攣階段和相對恢復(fù)階段[25]。

3.1 弛緩階段(BrunnstromⅠ期)

中風(fēng)偏癱的弛緩階段又稱軟癱，病程多在起病后1～2周。此時上運動神經(jīng)元失去對脊髓的控制而產(chǎn)生脊髓的“聯(lián)斷休克”，主要臨床表現(xiàn)為患者一側(cè)上下肢隨意運動障礙，肌張力下降，腱反射減弱或消失[26]。此時應(yīng)先誘發(fā)患肢的肌力和肌張力，針刺選穴以健側(cè)為主，患側(cè)為輔，針刺健側(cè)軀體可通過中樞神經(jīng)的交叉控制激活患側(cè)的殘存神經(jīng)元、活化休眠突觸，且可利用健側(cè)肢體的反射運動來促進(jìn)偏癱側(cè)肌力和肌張力的恢復(fù)，使患者盡快擺脫弛緩期[24,27]。上肢多取屈肌群及手三陰經(jīng)穴，如肩部選取肩髎、極泉，肱二頭肌處選取手五里，前臂屈肌群選取尺澤、曲澤、間使和內(nèi)關(guān)等；下肢取伸肌群及足三陽經(jīng)穴，如臀大肌處選取環(huán)跳，股四頭肌處選取風(fēng)市、梁丘，小腿三頭肌處選取陽陵泉、足三里及懸鐘，足部選取解溪、昆侖等[24,28]。

3.2 痙攣階段(BrunnstromⅡ-Ⅲ期)

中風(fēng)偏癱患者常在發(fā)病后0.5～4個月進(jìn)入痙攣階段，此時肌張力逐漸增高，肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)，常以“聯(lián)合反應(yīng)”“協(xié)同運動”等異常的運動模式移動身體。在痙攣階段的治療原則為抑制肌張力增高并促進(jìn)分離運動盡早出現(xiàn)，并盡量避免對痙攣肌群的刺激[29]。根據(jù)以上肢屈肌和下肢伸肌為主的偏癱痙攣模式，在針刺治療時主要選取患側(cè)肢體的拮抗肌群，通過興奮拮抗肌以對抗痙攣肌。上肢主要取伸肌群及手三陽經(jīng)穴，如三角肌處取肩髃、肩貞及臑會，肱三頭肌處取清冷淵、小海和天井，橈側(cè)腕伸肌處取曲池、手三里及外關(guān)，腕關(guān)節(jié)處取陽池、陽谷及陽溪等；下肢主要取屈肌群及足三陰經(jīng)穴，如髂腰肌處取髀關(guān)，大腿內(nèi)側(cè)肌群取曲泉、血海，小腿內(nèi)側(cè)肌群取陰陵泉、三陰交及太溪等[24,28,30]。選穴宜精不宜多，針法可采用輕柔補法或芒針透刺[27,29]。除此之外，針刺時可同時配合良肢位擺放。良肢位擺放既可對抗痙攣模式，又可加速分離運動的引出，在良肢位下進(jìn)行針刺可明顯提高臨床療效[24,31]。因在偏癱痙攣階段所取穴位多位于患肢拮抗肌群，可在患者良肢位擺放的健側(cè)臥位進(jìn)行針刺治療。

3.3 相對恢復(fù)階段(BrunnstromⅣ-Ⅵ期)

發(fā)病后4～6個月，患者的患側(cè)肢體痙攣逐漸減低，關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離運動，逐漸脫離痙攣階段的異常運動模式并建立自主運動。此時患者的肢體功能已接近正常，但患肢的協(xié)調(diào)運動及手足精細(xì)運動仍有所欠缺。如常因指屈肌肌張力增高而導(dǎo)致手指精細(xì)活動較差，足內(nèi)翻肌群肌張力增高而致足內(nèi)翻等。在此階段的治療重點為抑制聯(lián)帶運動并誘發(fā)和加強分離運動，針灸選穴應(yīng)側(cè)重局部關(guān)節(jié)或肌肉，如可用梅花針叩刺十宣或針刺八風(fēng)、八邪以提高手指靈活度，踝部丘墟透照海以糾正足內(nèi)翻[32-33]。在此階段不同患者可表現(xiàn)出不同的肢體障礙，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選穴。

上述針刺策略均是根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)理論角度來進(jìn)行描述，實則中醫(yī)對于中風(fēng)偏癱分期的認(rèn)識早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期便有記載。《素問·生氣通天論》曰:“有傷于筋,縱,其若不容”，筋縱便是偏癱早期的弛緩階段，此時衛(wèi)氣不通、津液澀滲[34]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》指出：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。”經(jīng)筋拘急便是痙攣狀態(tài)，責(zé)之陰陽失調(diào)、筋失濡養(yǎng)[35]。到了明清時期，張景岳言：“故筋緩者，當(dāng)責(zé)其無氣。筋急者，當(dāng)責(zé)其無血”，便也是從氣血角度認(rèn)識到偏癱有弛緩和痙攣的不同表現(xiàn)。正所謂“病在筋，調(diào)之筋”，中風(fēng)偏癱的著眼點都應(yīng)以調(diào)節(jié)經(jīng)筋為主，根據(jù)不同的表現(xiàn)進(jìn)行陰陽氣血的調(diào)節(jié)。王永炎教授在實踐中總結(jié)經(jīng)驗提出將“松”“靜”結(jié)合應(yīng)用于偏癱康復(fù)，強調(diào)患者肢體的放松和心神的平靜[36]。認(rèn)為弛緩期必然向痙攣期發(fā)展，故治療上重在對強痙拘急的松解，在痙攣期應(yīng)松解關(guān)節(jié)、抑制肌痙攣，這與Brunnstrom理論有異曲同工之妙。

4 辨經(jīng)論治，循經(jīng)取穴

在中醫(yī)辨證論治體系中，有八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、病因辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證和經(jīng)絡(luò)辨證等。其中氣血津液辨證、八綱辨證及經(jīng)絡(luò)辨證在針刺治療中具有較大的指導(dǎo)意義，但因前兩者在診療思路上與辨體論治有相重合的部分，故在此不再贅述。經(jīng)絡(luò)辨證是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，對患者的若干癥狀體征進(jìn)行分析，綜合判斷病屬何經(jīng)，從而進(jìn)一步確定病因病性的辨證方法。經(jīng)絡(luò)的暢通是氣血正常運行和臟腑功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)，當(dāng)致病因素導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)異常時，便會出現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“是動病”癥候。古人云:“經(jīng)脈所過，主治所及”，在中風(fēng)偏癱的治療中可以根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)選取不同的經(jīng)脈進(jìn)行治療。有學(xué)者認(rèn)為，中風(fēng)病主要與陽明經(jīng)、腎經(jīng)和督脈相關(guān)[37]。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，“五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也”，陽明經(jīng)形證主要表現(xiàn)為足痿不用、肢痛轉(zhuǎn)筋或肩不舉。因陽明與太陰相表里，故陽明經(jīng)及脾經(jīng)取穴能夠改善偏癱患者的肌肉痙攣癥狀[38]；腎經(jīng)充盈則能化生精氣滋養(yǎng)腦髓，故針刺腎經(jīng)和督脈的穴位能補腎填髓[37]。督脈循行入腦總督一身之陽氣，針刺疏通督脈能醒腦開竅、濡養(yǎng)腦髓[39]。除此之外，體表經(jīng)穴的檢查也是經(jīng)絡(luò)辨證的重要依據(jù)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》篇曰:“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動，乃后取而下之?！苯?jīng)絡(luò)診查應(yīng)是針灸選穴的重要手段，腧穴首先用于診斷疾病，其次才用于治療疾病[40]。《靈樞·終始》亦云:“審、切、循、捫、按,視其寒溫盛衰而調(diào)之,是謂因適而為之真也?！奔从们邪础⒀瓟z等方法的經(jīng)穴部尋找異常變化，若有壓痛、寒溫、結(jié)節(jié)、凹陷和皮疹等變化，則在相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)上辨證施治。例如，偏癱性肩痛是中風(fēng)偏癱常見的并發(fā)癥，可以按疼痛所處經(jīng)絡(luò)循行部位選取穴位，如手太陰經(jīng)加肩前、列缺；手太陽經(jīng)加外關(guān)；手陽明經(jīng)加曲池、肩髎[41]。

5 討論

中風(fēng)主要是由于腦脈痹阻或氣血逆亂所致,主要有昏迷、肢體麻木、半身不遂和口齒不清等癥狀;偏癱是中風(fēng)后并發(fā)的肢體功能障礙，是指身體一側(cè)肌肉組織或肢體出現(xiàn)活動障礙。近年來,隨著醫(yī)療水平的提高,腦中風(fēng)的病死率得到了有效控制,但仍然無法較好地控制致殘率,大部分患者在中風(fēng)后均存在不同程度的運動性障礙,甚至完全喪失自理能力,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，且加重了社會負(fù)擔(dān)。《靈樞·刺節(jié)真邪》篇曰:“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病病位在腦，涉及心肝脾腎等多個臟腑，病機有“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”五端，因感受外邪、臟腑功能失調(diào)和氣血逆亂于腦而產(chǎn)生。具體到每個患者，發(fā)病原因又有所不同。但在目前的針灸臨床上，面對不同的患者，大多醫(yī)者僅憑自身經(jīng)驗進(jìn)行選穴針刺而忽略了辨證施治的重要性。引入“三辨診療模式”指導(dǎo)中風(fēng)后偏癱的針刺治療，便是想為中風(fēng)偏癱的針刺治療提供更為清晰的選穴思路和策略，使疾病的診療更加具體化。每個患者在病機、體質(zhì)類型和疾病種類3個方面存在著差別，因此,只有把“辨體論治”“辨病論治”“辨證(經(jīng)絡(luò))論治”三者有機地結(jié)合起來,才可能使醫(yī)者的診治最大限度地符合患者的實際,從而獲得最好的療效[42]?！叭嬖\療模式”已廣泛運用在內(nèi)科疾病的診療活動當(dāng)中，均取得了良好的臨床效果[6,43-45]。本研究將在前期研究基礎(chǔ)上，將“三辨診療模式”應(yīng)用在中風(fēng)后偏癱患者的針灸治療當(dāng)中。辨患者體質(zhì)類型進(jìn)行體質(zhì)調(diào)理是“三辨診療模式”的核心要點，使患者趨于平和質(zhì)便能加速康復(fù)并減少復(fù)發(fā)，而針刺調(diào)體療程較長，需要提高患者的依從性；中風(fēng)偏癱的病位在腦，但主要矛盾在于經(jīng)筋，故解決筋病從而恢復(fù)正常運動模式是極為重要的，這就要求醫(yī)者依據(jù)Brunnstrom理論辨疾病分期，在偏癱的不同階段選取相應(yīng)部位針刺；依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證進(jìn)行穴位隨證加減是傳統(tǒng)針灸的精髓所在，在進(jìn)行經(jīng)絡(luò)探查后循經(jīng)取穴能夠暢通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣達(dá)至病所。“三辨診療模式”要求醫(yī)者察色按脈以辨患者體質(zhì)、體格檢查以辨病變階段和切按循攝以辨經(jīng)絡(luò)異常。將辨體論治、辨病論治和辨證(經(jīng)絡(luò))論治相結(jié)合，旨在強調(diào)患者間個體差異在診療方案調(diào)整中的重要性，能極大地提高臨床有效率、降低復(fù)發(fā)率。“三辨診療模式”的優(yōu)勢在于辨體質(zhì)、辨病和辨證的綜合應(yīng)用，但疾病是復(fù)雜的，在實踐中需要結(jié)合現(xiàn)實情況進(jìn)行權(quán)衡，切忌生搬硬套機械應(yīng)用。且因三辨診療模式缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床試驗證據(jù)，將其普遍應(yīng)用到臨床當(dāng)中仍需要漫長的過程。希望在未來能開展以“三辨診療模式”為指導(dǎo)的針刺治療中風(fēng)偏癱的臨床對照試驗，以驗證此種個性化的治療方案的有效性，并在實際應(yīng)用中積累經(jīng)驗，跳出窠臼，使該理論不斷完善。