淺析經(jīng)絡(luò)辨證五步法

李 棗，李 麗，徐 菲，丁浩穎，蔣 蓉，楊盛萍，王 健，王祖紅△

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650011；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500)

經(jīng)絡(luò)具有溝通內(nèi)外、運(yùn)行氣血和協(xié)調(diào)陰陽等作用。針灸臨證思維體現(xiàn)于以經(jīng)絡(luò)學(xué)說和臟腑理論為指導(dǎo)的經(jīng)絡(luò)辨證，其為針灸臨床辨證論治體系的重要組成部分[1]。王祖紅教授從事中醫(yī)針灸臨床工作多年，精湛的醫(yī)術(shù)與高尚的醫(yī)德并兼，臨床經(jīng)驗極其豐富，形成了自己獨特的經(jīng)絡(luò)診病及治療方法，擅長經(jīng)絡(luò)辨證，其總結(jié)運(yùn)用的經(jīng)絡(luò)辨證五步法將充分應(yīng)用于臨床疾病的診療中，取得較好的療效，現(xiàn)將王祖紅教授相關(guān)經(jīng)絡(luò)診病臨床治療思路及醫(yī)案整理如下。

1 經(jīng)絡(luò)診察

經(jīng)絡(luò)診察指基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說，通過對相應(yīng)經(jīng)脈循行部位或相關(guān)穴位的觸知，從而獲取一些關(guān)于疾病的陽性反應(yīng)點，指導(dǎo)臨床的診斷與治療的方法，為經(jīng)絡(luò)辨證的依據(jù)和基礎(chǔ)。經(jīng)絡(luò)診察最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，且《黃帝內(nèi)經(jīng)》中較為詳細(xì)地記載了診察的范圍、方法和內(nèi)容等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，形成了包括十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋和皮部的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，此為經(jīng)絡(luò)診察的范圍?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之而下之?！薄鹅`樞·經(jīng)水》言:“審、切、循、捫、按,視其寒溫盛衰而調(diào)之,是謂因適而為之真也?！闭撌隽私?jīng)絡(luò)診察的審、切、循、捫和按的方法。經(jīng)絡(luò)診察的內(nèi)容為經(jīng)絡(luò)循行上所表現(xiàn)的皮膚潤澤狀態(tài)、顏色、是否有結(jié)節(jié)和疼痛等異常感覺，《靈樞·經(jīng)脈》記載:“凡診絡(luò)脈，脈色青，則寒，且痛……其青短者，少氣也。”記述了在診察經(jīng)絡(luò)時顏色的變化所反映出的證候，使治療有針對性，達(dá)到治愈疾病的目的。中醫(yī)學(xué)的“望聞問切”四診、西醫(yī)學(xué)的體格檢查是獲得患者病情的重要步驟，在針灸治療學(xué)中，經(jīng)絡(luò)診察占據(jù)重要地位，通過對經(jīng)絡(luò)的診察，獲取必要的信息，為進(jìn)一步的經(jīng)絡(luò)辨證、病因病機(jī)分析奠定基礎(chǔ)，最終有針對性地指導(dǎo)疾病的治療?！鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“能別陰陽十二經(jīng)者，知病之所生。”及《醫(yī)門法律》曰：“凡治病，不明臟腑經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯?！盵2]都明確地指出了經(jīng)絡(luò)診察的重要性。

有關(guān)經(jīng)絡(luò)診察的發(fā)展應(yīng)用，現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)家王居易在其著作《經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)概論》[3]中記錄了其經(jīng)絡(luò)診察、辨經(jīng)、選經(jīng)和選穴配穴等內(nèi)容，為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)所應(yīng)用。經(jīng)絡(luò)診察為針灸臨床診療的首要一步，趙吉平認(rèn)為應(yīng)重視對經(jīng)絡(luò)腧穴的診察，找到疾病的反應(yīng)點，從而更好地辨病位、選穴位，提高治療效果[4]，為進(jìn)一步的經(jīng)絡(luò)辨證提供依據(jù)，指導(dǎo)疾病診治。

2 經(jīng)絡(luò)辨證

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點之一，在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下的經(jīng)絡(luò)辨證也是中醫(yī)辨證的重要組成部分。經(jīng)絡(luò)辨證為基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說，對腧穴作用、經(jīng)脈所主病、經(jīng)絡(luò)循行、經(jīng)絡(luò)臟腑相關(guān)及經(jīng)絡(luò)相應(yīng)功能總結(jié)歸納的辨證方法[5]?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！苯?jīng)絡(luò)是人體運(yùn)行血氣的重要通路，也是針刺治療疾病、傳導(dǎo)感應(yīng)的載體，經(jīng)絡(luò)辨證在針灸臨床診療中較為重要。其揭示了經(jīng)絡(luò)臟腑、經(jīng)絡(luò)臟腑病癥的規(guī)律，指導(dǎo)分經(jīng)辨證論治、針灸處方選穴治療，為臨床疾病診斷與治療不可或缺的一個環(huán)節(jié)[6]。經(jīng)絡(luò)辨證的歷史源遠(yuǎn)流長，萌芽于《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》；至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，基于經(jīng)絡(luò)理論的完善，形成了經(jīng)絡(luò)辨證。其中，對每條經(jīng)脈“是動病”“所生病”的描述，從發(fā)病及治療角度闡釋經(jīng)脈病癥，即體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)辨證的相關(guān)內(nèi)容；張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)分證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合外感病的特點，總結(jié)出了六經(jīng)辨證，為經(jīng)絡(luò)辨證的發(fā)展和應(yīng)用；《難經(jīng)》時期奇經(jīng)八脈相關(guān)內(nèi)容的補(bǔ)充，豐富經(jīng)絡(luò)理論，形成了奇經(jīng)八脈的經(jīng)絡(luò)辨證，至此以十二經(jīng)脈經(jīng)絡(luò)辨證和奇經(jīng)八脈經(jīng)絡(luò)辨證為主的經(jīng)絡(luò)辨證形成。

現(xiàn)代醫(yī)家對經(jīng)絡(luò)辨證的認(rèn)識不斷發(fā)展和完善，并將其廣泛應(yīng)用與臨床，王蘇娜等[7]認(rèn)為經(jīng)絡(luò)辨證為基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說,通過分析病人的癥狀及體征,來辨識疾病發(fā)生在何經(jīng)、何臟和何腑,來確定疾病病因、病性和病機(jī)的辨證方法。管遵惠[8]在針灸臨證診療中強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)辨證，認(rèn)為循經(jīng)辨證為綱，病候辨證為緯，重視奇經(jīng)辨證及皮部、經(jīng)筋理論的應(yīng)用。賀普仁教授[9]認(rèn)為經(jīng)絡(luò)辨證包括體表部分、經(jīng)絡(luò)所內(nèi)屬臟腑的病候辨證以及經(jīng)絡(luò)自身的氣血辨證。孫云廣[10]認(rèn)為通過十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、經(jīng)別、經(jīng)筋和皮部去分析及歸納證候,結(jié)合相關(guān)臟腑理論來推斷其病機(jī)、病性和邪正盛衰的情況為經(jīng)絡(luò)辨證的特點。

3 王祖紅教授經(jīng)絡(luò)辨證五步法

王祖紅教授認(rèn)為針灸在診察、分析和治療方面有不同于內(nèi)科的辨證特點，在相關(guān)理論學(xué)習(xí)與應(yīng)用的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗，形成了包括定位診斷、定性診斷、必先五勝、治病求本和治未病的經(jīng)絡(luò)辨證五步法。

3.1 定位診斷

明代張三錫《經(jīng)絡(luò)考》[11]記載：“臟腑陰陽,各有其經(jīng),四肢筋骨,各有其主,明其部，以定經(jīng)，循其流，以尋源”，根據(jù)病癥表現(xiàn)，判斷病變的臟腑經(jīng)絡(luò)，即尋其源，定病位，了解疾病發(fā)生之根本。陸汎[12]認(rèn)為定病位為經(jīng)絡(luò)辨證的重要環(huán)節(jié)，臨床診療根據(jù)病位的不同進(jìn)行辨證論治，予以不同的治療方案。關(guān)于經(jīng)絡(luò)辨證的定位診斷，王祖紅教授總結(jié)了以下8種方法。

3.1.1 臟腑功能定位法 《素問·至真要大論》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝……諸寒收引，皆屬于腎”，根據(jù)事物的五行屬性可知，肝屬木，肝病生風(fēng)，風(fēng)性主動，表現(xiàn)為以動為特征的病癥。即臟腑功能失調(diào)，將會在機(jī)體上有相應(yīng)的表現(xiàn)，可根據(jù)望聞問切所獲取的癥狀和體征來定位病變的臟腑。在臨床中，眩暈病患者多以頭暈?zāi)垦?、昏仆及走路不穩(wěn)為主訴，究其病因為“風(fēng)”，定其病位在肝，從而指導(dǎo)疾病的選穴治療。

3.1.2 臟腑體征特點定位法 即五臟六腑都具有各自的體征，若表現(xiàn)出某臟腑體征的異常，可定為該臟腑的疾病。可從人體臟腑組織的結(jié)構(gòu)及生理功能的五行屬性來認(rèn)識，《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目……”。如在臨床上可根據(jù)患者目、舌、口、脾、耳的顏色和形態(tài)變化等來了解肝、心、脾、肺、腎五臟的情況。

私人、個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以作為我國醫(yī)療體系的重要組成部分，是公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充和完善，不能與公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有同等地位。在醫(yī)療領(lǐng)域，不能以市場經(jīng)濟(jì)的觀念來對待公有制醫(yī)療與私營、個體醫(yī)療。生病、看病不能看作是商品，不能由市場來主導(dǎo)，不能通過價格競爭、獨特服務(wù)，讓私人或個體醫(yī)療來引導(dǎo)或沖擊公有制醫(yī)療。

3.1.3 臟腑別通理論定位法 “臟腑別通”相關(guān)內(nèi)容于明代李梴所著的《醫(yī)學(xué)入門》中詳細(xì)論述：“《五臟穿鑿論》曰：心與膽相通(心病怔忡，宜溫膽為主；膽病戰(zhàn)栗癲狂，宜補(bǔ)心為主)……腎與命門相通(津液胃虛，宜大補(bǔ)右腎)，此合一之妙也?！笨筛鶕?jù)“臟腑別通”中相關(guān)經(jīng)脈-臟腑之間的聯(lián)系及臟腑之間的功能氣化，來定位疾病病位，同時豐富臨床治療思路，如心病不止考慮心經(jīng)本身，或是與其表里經(jīng)小腸經(jīng)相聯(lián)系，也可通過運(yùn)用膽經(jīng)相關(guān)穴位來調(diào)節(jié)陰陽氣血平衡，治療心的疾病。

3.1.4 經(jīng)絡(luò)診察定位法 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“諸病于內(nèi)，必形于外”，機(jī)體內(nèi)部的病理變化，會在相應(yīng)經(jīng)絡(luò)皮膚上表現(xiàn)出來?！端貑枴ご坦?jié)真邪》言：“凡用針者，必先察經(jīng)絡(luò)之虛實，切而循之，按而彈指，視其應(yīng)動者，而后取而下之?！薄鹅`樞·經(jīng)水》曰：“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是謂因適而為之真也?！蓖ㄟ^審、切、循、捫和按進(jìn)行經(jīng)絡(luò)診察，若經(jīng)脈所行之處有陽性反應(yīng)體征，則多為該經(jīng)脈的病變，收集分析經(jīng)絡(luò)診察所得，進(jìn)而確定針灸選方及針刺手法。王祖紅教授在臨床中較為重視對經(jīng)絡(luò)的診察，認(rèn)為察經(jīng)是針灸治療學(xué)辨證過程的重要步驟，是臨床辨經(jīng)的基礎(chǔ)、選經(jīng)的根據(jù)，臨床中需通過在患者身上循切診察、尋找反應(yīng)疾病癥狀的客觀指征來確定相應(yīng)的疾病治療方案?；趥鹘y(tǒng)的經(jīng)絡(luò)診察，不斷發(fā)展應(yīng)用。首先，王祖紅教授對經(jīng)絡(luò)診察的內(nèi)容，不僅限于病變的經(jīng)絡(luò)，而是根據(jù)病情對本經(jīng)、表里經(jīng)、同名經(jīng)或是相生相克經(jīng)、臟腑別通經(jīng)及相關(guān)穴位都進(jìn)行審、切、循、按、捫的檢查，尋找經(jīng)絡(luò)與經(jīng)絡(luò)、經(jīng)絡(luò)與穴位、穴位與穴位之間的聯(lián)系，指導(dǎo)針刺穴位的組合及手法的選用。其次，診察范圍不只是針對病變的局部，而是對病變部位的前后、上下和左右均進(jìn)行對比檢查，為進(jìn)一步的辨證分析收集較全面的信息。對于經(jīng)絡(luò)診察的方向，《靈樞·逆順肥瘦》記載：“手之三陰，從藏走手;手之三陽，從手走頭;足之三陽，從頭走足;足之三陰，從足走腹?！蓖踝婕t教授認(rèn)為進(jìn)行經(jīng)絡(luò)診察時必須順著十二經(jīng)絡(luò)循行的方向進(jìn)行循按，尋找經(jīng)絡(luò)是否“通暢”(是否有結(jié)節(jié)、條索樣物質(zhì)、陷下或凸起)、皮膚顏色是否有變化和詢問在經(jīng)絡(luò)觸診時患者的感覺(觸痛、酸脹)等，綜合分析經(jīng)絡(luò)的變動情況，指導(dǎo)臨床治療；同時需對比治療前后經(jīng)絡(luò)的相應(yīng)變化，來評估治療的效果。

3.1.5 經(jīng)脈“是動病”“所生病”定位法 “是動病”“所生病”相關(guān)內(nèi)容起源于《陰陽十一脈灸經(jīng)》《足臂十一脈灸經(jīng)》針灸古籍，至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，在《靈樞·經(jīng)脈》中有了相關(guān)條文對十二經(jīng)脈的“是動病”“所生病”的詳細(xì)描述；在《難經(jīng)》中進(jìn)一步歸納完善，形成“是動病”“所生病”專有名詞。“是動病”“所生病”二者分別從發(fā)病、治療角度論述該經(jīng)脈的主治內(nèi)容，可從患者所感癥狀和醫(yī)生所查體征來定位經(jīng)絡(luò)的病變，如“舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫”即患者為舌根部發(fā)強(qiáng)、食后即嘔、胃脘痛、腹脹和好噯氣等癥狀，屬脾經(jīng)異常的表現(xiàn)，定位為脾經(jīng)病癥；“足陽明胃經(jīng)主血所生病……膝髕腫痛……股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用”，如中風(fēng)恢復(fù)期患者以下肢功能活動障礙為主，可取足陽明胃經(jīng)穴針刺治療。

3.1.6 經(jīng)脈與臟腑器官聯(lián)系定位法 參照《十四經(jīng)經(jīng)脈臟腑器官歌》曰：“……胃經(jīng)絡(luò)脾，乳齒口鼻……任脈胞會陰，咽喉面目存；督脈胞腎心，腦脊喉與唇”，根據(jù)相關(guān)臟器部位表現(xiàn)出的病癥定位所過經(jīng)脈，將其應(yīng)用于臨床針刺治療。

3.1.7 根據(jù)患者發(fā)病時間定臟腑定位法 根據(jù)患者發(fā)病時間對應(yīng)到子午流注相應(yīng)時辰，定位相應(yīng)經(jīng)脈臟腑。相關(guān)研究表明，缺血性腦卒中的發(fā)病有相關(guān)時間聚集性，在氣血流經(jīng)肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)和脾經(jīng)相應(yīng)時辰時為缺血性中風(fēng)發(fā)病的高峰期[13]。王祖紅教授在對缺血性腦卒中恢復(fù)期患者及癲癇患者的治療中，詢問患者具體發(fā)病時間點，根據(jù)子午流注，定位相應(yīng)經(jīng)脈臟腑，同時結(jié)合運(yùn)用時空針灸靈龜八法、飛騰八法等方法進(jìn)行治療。

3.1.8 根據(jù)臟腑與發(fā)病季節(jié)及誘因的特點定位 人與天地相參，五臟所對應(yīng)五季及五氣：春主風(fēng)，因風(fēng)為病或春天之病，定位肝臟；夏主暑，因暑為病或夏天之病，定位為心。此季正值秋燥之時，患者多因燥而致疾，定位肺臟，此季節(jié)咳嗽、咳喘等肺系疾病居多，王祖紅教授據(jù)患者具體情況分析選取相應(yīng)經(jīng)脈穴位(如：肺經(jīng)列缺、尺澤；膀胱經(jīng)肺俞等)且告知患者秋季應(yīng)注意多食滋潤之品，補(bǔ)益肺氣。

3.2 定性診斷

張仲景在《傷寒雜病論》中運(yùn)用八綱對疾病進(jìn)行辨證論治,張三錫《醫(yī)學(xué)六要》云：“古人治病大法有八，曰陰，曰陽，曰表，曰里，曰寒，曰熱，曰虛，曰實?！壁w吉平等[14]認(rèn)為辨病性為經(jīng)絡(luò)辨證的重要內(nèi)容，通過辨明表里虛實寒熱等病性進(jìn)而確定相應(yīng)的針灸治療。

王祖紅教授認(rèn)為在經(jīng)絡(luò)辨證中，需注重對患者病情綜合分析，進(jìn)而判定其陰陽、表里、寒熱和虛實。正如《醫(yī)學(xué)指歸》記載：“不知十二經(jīng)絡(luò)，不辨虛實表里寒熱溫涼，差之毫厘，謬之千里，舉手便錯”，在針刺治療之前對經(jīng)絡(luò)診察辨證其寒熱虛實是必要的。《靈樞·根結(jié)》云：“必審其五臟變化之病，五臟之應(yīng)，經(jīng)絡(luò)之虛實，皮膚之柔粗，而后取之也”，《標(biāo)幽賦》曰：“既論臟腑虛實,須向經(jīng)尋”，通過對經(jīng)絡(luò)的審、切、循、按和捫，了解疾病性質(zhì)，經(jīng)絡(luò)、臟腑相聯(lián)系，指導(dǎo)針刺治療。在臨床治療中，王祖紅教授擅于將經(jīng)絡(luò)診察與調(diào)理脾胃相結(jié)合，通過對上腹胃脘部切按診察，根據(jù)其溫度、濕度等的變化，判斷相應(yīng)臟腑的病理變化，多數(shù)疾病證候為寒濕之證的患者，在觸診時如胃脘部皮膚較周圍溫度低且手下有濕潤感，結(jié)合患者舌象與脈象，針刺治療時多以培補(bǔ)陽氣、運(yùn)化水濕為主；同時注重對脾胃經(jīng)下肢部循行路線的循按診察，來尋找反應(yīng)疾病的陽性體征，多數(shù)脾胃運(yùn)化功能較差的患者，下肢脾胃經(jīng)循行通路不暢，經(jīng)絡(luò)多有條索樣物質(zhì)，經(jīng)絡(luò)所過皮膚顏色相對較暗或呈暗青色，部分患者三陰交穴位結(jié)節(jié)較為明顯，結(jié)合患者舌象與脈象，多有血瘀氣滯，在進(jìn)行針刺治療時有結(jié)節(jié)部位多循經(jīng)排刺，配合經(jīng)驗效穴(如膈俞、血海)。

《靈樞·官能》記載：“審于本末，察其寒熱，得邪所在，萬刺不殆”及《靈樞·禁服》言：“必審察其本末之寒溫，以驗其臟腑之病”，在臨床中，患者疾病病癥往往不僅限于1個臟腑或1條經(jīng)脈，需結(jié)合患者病情，通過經(jīng)絡(luò)診察定位定性，綜合分析病癥出現(xiàn)先后，辨別經(jīng)絡(luò)、臟腑虛實，明確其輕重緩急，指導(dǎo)治療。

3.3 必先五勝

疾病的傳變包括所勝、所不勝、母病及子和子病及母。王祖紅教授認(rèn)為在疾病的傳變中，最重要的為相克，即所勝?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》記載：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……至其所不勝，病乃死?！蔽迮K疾病的傳變，是受病氣于其所生的臟，傳于其所勝的臟。受當(dāng)今大環(huán)境的影響，人們的生活、工作壓力較大，不同患病人群多伴有焦慮或抑郁或心理方面疾病，且從中醫(yī)學(xué)角度來看，情志是造成多種疾病的重要原因，在治療過程中，王祖紅教授多從肝經(jīng)來調(diào)理患者心理疾患。同時，基于五行相克理論，肝所勝者為脾，肝所不勝者為肺，具體分析疾病，若患者肝升太過，則傳脾侮肺，治療上要結(jié)合培補(bǔ)脾土、補(bǔ)益肺氣；若肝氣不足，則肺乘脾侮，治療上應(yīng)兼顧降肺氣、清脾胃，故在治療中多選中脘、尺澤、肝門、期門及太沖等穴配合治療。

3.4 治病求本

本，本源、根本。《素問·陰陽印象大論》云：“治病必求于本”，在王祖紅教授臨床診療思想中，“求本”可從4方面理解運(yùn)用：其一，以原發(fā)疾病的臟腑或經(jīng)絡(luò)的治療為主，門診患者以長期反復(fù)咳嗽，嚴(yán)重時伴氣喘、胸悶就診，在經(jīng)絡(luò)診察時，于患者心包經(jīng)循行路線觸及結(jié)節(jié)，結(jié)合心包經(jīng)“是動病”“……甚則胸脅支滿……”，為心病及肺，治療時選取心包經(jīng)相關(guān)腧穴及在結(jié)節(jié)部位針刺，治療兩次后患者感癥狀較前緩解。其二，重視“先天之本”“后天之本”，明代李中梓的《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》記載:“善為醫(yī)者,必責(zé)其本,而本有先天后天之辨。先天之本在腎……后天之本在脾……”，從五行理論而言，《尚書》言：“水火者，百姓之所飲食也……土者，萬物之所資生也，是為人用”，百姓的飲食所需離不開水，土是萬物資生的基礎(chǔ)和人類為之所用、所依賴的，即屬水的腎、屬土的脾胃都是極為重要的。王祖紅教授在臨床治療中，重視對太溪穴的診察，若太溪穴較凹陷且色暗，多屬腎氣不足，在治療時注重補(bǔ)益腎氣，多選取太溪、命門和腎俞等穴；注重對中焦(橫膈以下至臍內(nèi)臟器官為中焦，包括脾胃、肝和膽等內(nèi)臟)的捫按診察，根據(jù)中焦溫度、濕度等的變化，判斷脾胃病理變化，臨床治療一位慢性胃炎患者，其中焦胃脘部觸診較周圍硬，在針刺治療時注重調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化，同時囑患者治療后自行揉搓中焦部位，在堅持治療1個月后，捫按中焦部位較前柔軟，患者飲食及胃脘部不適癥狀較前明顯緩解；同時在臨床用藥時重視“脾胃論”的應(yīng)用。其三，重視肚臍的望診。肚臍，即神闕穴。神，尊也、上也、長也，指父母或先天。闕代表宮闕、城闕的意思。又稱為氣合穴、氣舍穴、氣寺穴和命蒂穴。通過對肚臍大小、深淺和顏色等的觀察，來判斷患者氣血的變化，即“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，在臨床治療一位慢性前列腺炎患者中，其初診是肚臍顏色較暗呈灰黑色，結(jié)合患者病情，重視對其脾胃腎相關(guān)臟腑功能的調(diào)節(jié)，同時在腰背部點刺次髎穴及其左右旁開1寸部位，在腹部取臍下3寸及其左右1寸部位針刺(以其針感向傳至?xí)幉繛樽罴?，在針刺治療兩周后，患者肚臍顏色較初診明顯變淺，詢問患者癥狀也較前減輕。其四：身體。身：軀體的總稱，或?qū)Ｖ杠|干；體：身體的各部分。身即軀干，如同樹的主干，為本。王祖紅教授在臨床治療中，重視俞募穴的診察與應(yīng)用，俞募穴位于人的軀體部位，有著至關(guān)重要的作用。在診察時，按各經(jīng)脈背俞穴、募穴，了解其反應(yīng)變化，如喜按、拒按，按壓時產(chǎn)生舒適感、疼痛感和麻木感等，以判定經(jīng)絡(luò)之虛實；在治療中，將俞募穴應(yīng)用于時空針灸靈龜八法、飛騰八法中，前后配合針刺治療。

3.5 治未病

《素問·刺熱》篇曰：“肝熱病者，左頰先赤……病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”，通過對面部的望診，針對其對應(yīng)臟腑進(jìn)行治療，為治未病。《金匱要略》載：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，治未病的理念在臨床中不可忽視，通過經(jīng)絡(luò)診察及詢問病史綜合分析患者病情，在對其選穴治療時，治療當(dāng)前主要病癥的同時，需兼顧其疾病轉(zhuǎn)歸變化的預(yù)防，即“未病先防，既病防變”。在臨床中，通過對中焦部位的診察發(fā)現(xiàn)患者肝區(qū)部位較周圍突起，在治療時，以疏肝理氣為主，同時注重脾胃的調(diào)節(jié)。

4 驗案舉隅

4.1 醫(yī)案1(胃脘痛案)

患者李某，女，43歲，因反復(fù)胃脘部疼痛、脹悶3月余，加重1周就診。病史：患者近3個月來反復(fù)出現(xiàn)胃脘部疼痛，疼痛呈脹痛或攻撐竄痛，疼痛每次持續(xù)5 min左右，可自行緩解，于情緒憂郁煩惱時加重，伴脅肋部脹痛，時感胸悶，休息后可緩解，無反酸、呃逆、惡心嘔吐、嘔血、便血及黑便等癥，時有便秘，大便3～5 d 1次，未系統(tǒng)治療。1周前，因情緒不佳，致上述癥狀加重?，F(xiàn)癥見：胃脘部疼痛，疼痛呈脹痛或攻撐竄痛，疼痛每次持續(xù)5 min左右，可自行緩解，于情緒憂郁煩惱時加重，伴脅肋部脹痛，時感胸悶，休息后可緩解，感神疲乏力，善太息，時有便秘，大便3～5 d一行，納眠差，易醒難入睡，小便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦。既往史無特殊。據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證五步法進(jìn)行診療如下。

4.1.1 定位診斷 患者胃脘部疼痛，病位為胃，即診斷為胃脘痛；情緒憂郁煩惱時疼痛加重，伴脅肋部脹痛，定位肝、脅肋；查足陽明胃經(jīng)下肢循行路線、手厥陰心包經(jīng)循行路線可觸及結(jié)節(jié)，足三里、三陰交穴位壓痛，中焦胃脘部皮膚溫度較低，肝區(qū)部位較周圍突起，定位為胃、脾、肝、心等臟及足陽明胃經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)。

4.1.2 定性診斷 患者胃脘部疼痛呈脹痛，情緒憂郁煩惱時加重，伴脅肋部脹痛，感胸悶，感神疲乏力，善太息，為肝氣犯胃證。即中醫(yī)診斷：胃脘痛病;證型：肝氣犯胃證。

4.1.3 必先五勝 患者診斷為胃脘痛病，病位在脾胃，其疼痛隨情緒變化加重，針刺時以調(diào)理脾胃為主，配以疏肝理氣的腧穴。

4.1.4 治病求本 針刺取穴以中脘、脾俞、胃俞、足三里和三陰交培補(bǔ)脾胃為主，配以太沖、陽陵泉、章門、期門及梁丘等疏肝理氣、和胃止痛，手厥陰心包經(jīng)結(jié)節(jié)部位毫針排刺以化瘀散結(jié)。在針刺治療中，王祖紅教授將經(jīng)絡(luò)辨證五步法與時空針灸靈龜八法[15]結(jié)合。通過查閱朱勉生教授編寫的《時空針灸六十甲子日歷》，時間穴位取就診時穴，先左后右進(jìn)針，空間穴位將所取穴位按時空針灸靈龜八法空間穴位順序針刺，正面九宮為百會、中脘、關(guān)元、雙側(cè)頭維、曲澤和太沖，背部九宮為大椎、至陽、命門、雙側(cè)肝俞、脾俞和胃俞，靶向穴位為雙側(cè)陽陵泉、足三里、三陰交、梁丘、照海、章門和期門，同時予足陽明胃經(jīng)下肢循行路線、手厥陰心包經(jīng)結(jié)節(jié)部位毫針排刺。

4.1.5 治未病 予調(diào)理脾胃、疏肝理氣；囑患者合理飲食，注重情緒調(diào)節(jié)，加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉。針刺治療兩周后復(fù)診，患者訴胃脘部疼痛較前緩解，可通過自行調(diào)整情緒緩解胃脘部及脅肋部不適癥狀，納眠可，二便調(diào)，足陽明胃經(jīng)下肢循行路線、手厥陰心包經(jīng)結(jié)節(jié)較前減少。

4.2 醫(yī)案2(中風(fēng)病案)

患者陳某，男，55歲，因左側(cè)肢體活動不利1年余就診。病史：患者1年前無明顯誘因突感左側(cè)肢體活動不利，當(dāng)時無昏迷、抽搐、精神行為異常和二便失禁等癥。發(fā)病后于“昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院”住院治療，經(jīng)MRI檢查診斷為：①右側(cè)丘腦梗死；②陳舊性腦梗死，經(jīng)治療(具體不詳)好轉(zhuǎn)后出院。院外未行系統(tǒng)康復(fù)治療。現(xiàn)癥見：左側(cè)肢體活動不利，肢體軟弱，手指活動欠靈活，左側(cè)面部麻木，時有口角流涎，時有頭暈，無頭痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒等癥，納差，時有腹脹，眠尚可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。既往史：“高血壓”病史1年，未規(guī)律服藥治療；2002年于“昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院”行“顱內(nèi)膠質(zhì)瘤切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。查體：右上肢肌力5級，右下肢肌力5級，左上肢肌力4-級，左下肢肌力4-級，四肢肢體肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。循左側(cè)手足陽明經(jīng)可觸及結(jié)節(jié)，左手三里、左足三里等穴壓痛。據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證五步法進(jìn)行診療如下。

4.2.1 定位診斷 ①患者肢體活動不利，時有頭暈，左側(cè)手足陽明經(jīng)可觸及結(jié)節(jié)，左手三里、左足三里等穴壓痛，病位在腦及左側(cè)肢體，與手足陽明經(jīng)關(guān)系密切，涉及為心、肝、脾和腎；②時有腹脹、納差，定位脾胃。

4.2.2 定性診斷 患者年長，臟腑漸衰，氣血不足，血運(yùn)無力，停滯成瘀，故肢體活動不利，肢軟無力；氣虛不能固攝，故口角流涎；舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。查：左側(cè)手足陽明經(jīng)可觸及結(jié)節(jié)，左手三里、左足三里等穴壓痛。屬氣滯血瘀證，為本虛標(biāo)實指征，即中醫(yī)診斷為中風(fēng)病-中經(jīng)絡(luò)(氣虛血瘀證)。

4.2.3 必先五勝 患者診斷為中風(fēng)，既往“高血壓”病史，時有頭暈，針刺治療在對肝氣調(diào)節(jié)的同時，需配以補(bǔ)益肺氣的相關(guān)腧穴。

4.2.4 治病求本 針刺取穴為水溝、內(nèi)關(guān)、尺澤、百會、手三里、足三里、氣海及血海等穴，同時予手足陽明經(jīng)毫針排刺，針對中風(fēng)病(氣虛血瘀證)治療，還包括太溪、命門、三陰交、中脘、脾俞、胃俞及腎俞等，注重調(diào)理脾胃(后天之本)、補(bǔ)益腎氣(先天之本)。

4.2.5 治未病 對患者針刺治療，不僅限于病變肢體及部位針刺，予調(diào)理脾胃、疏肝理氣和補(bǔ)益腎氣等多方面結(jié)合以調(diào)節(jié)氣血陰陽平衡。患者每周予兩次針灸治療，現(xiàn)已治療半年多，左側(cè)肢體活動較前明顯改善，行走較前平穩(wěn)，手指活動較前靈活，左側(cè)面部麻木減輕，納可，左側(cè)手足陽明經(jīng)結(jié)節(jié)明顯減少。

5 小結(jié)

辨經(jīng)論治是針灸臨床的特色之一，經(jīng)絡(luò)診察的應(yīng)用豐富了臟腑病的辨經(jīng)論治的方法，《難經(jīng)·七十八難》曰：“知為針者，信其左；不知為針者，信其右。當(dāng)刺之時，必先以左手壓按所針滎、俞之處……”《素問·三部九候論篇》記載：“必審問其所始病,與今之所方病,而后各切循其脈,視其經(jīng)絡(luò)浮沉,以上下逆從循之?！蓖ㄟ^經(jīng)絡(luò)診察發(fā)現(xiàn)疾病所在，進(jìn)一步進(jìn)行辨證分析，指導(dǎo)疾病的治療。

王祖紅教授臨床中重視對經(jīng)絡(luò)診察、經(jīng)絡(luò)辨證的運(yùn)用，其辨證五步法中，經(jīng)絡(luò)診察貫穿其中，繼承了傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)診察，將經(jīng)典理論與多年的臨床經(jīng)驗相結(jié)合，豐富經(jīng)絡(luò)辨證的內(nèi)容，形成了自己獨特的經(jīng)絡(luò)辨證五步法，為臨床診療提供了更加系統(tǒng)化的診療思路?，F(xiàn)將經(jīng)絡(luò)辨證五步法應(yīng)用于臨床常見的脾胃疾病，脾胃消化系統(tǒng)疾病涉及胃、腸臟腑，經(jīng)脈以脾、胃和大腸經(jīng)為主，也涉及督脈、肝和腎經(jīng))或心腦血管疾病(涉及心、肝、脾和腎臟腑，經(jīng)脈以督脈、腎和膀胱經(jīng)為主)，經(jīng)絡(luò)辨證五步法的應(yīng)用，能較完整、全面地收集相關(guān)病情信息，詳細(xì)了解病情，進(jìn)行針對性的治療，體現(xiàn)了整體觀念和辨證論治的中醫(yī)思想?；诮?jīng)絡(luò)辨證五步法予患者相應(yīng)治療后，其反饋較好，療效明顯。但該方法缺乏多中心、大樣本的研究，缺乏大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照試驗，在今后可進(jìn)行進(jìn)一步的臨床應(yīng)用研究。

作為中醫(yī)辨證中極具特色的診斷方法之一的經(jīng)絡(luò)辨證，在臨床診療中有一定的優(yōu)勢，應(yīng)將經(jīng)絡(luò)辨證五步法廣泛應(yīng)用于臨床，使更多的患者獲益，以期更好地體現(xiàn)經(jīng)絡(luò)辨證五步法的有效性及優(yōu)越性，同時也更好地將中醫(yī)思維、針灸臨證思維應(yīng)用于臨床疾病的治療中。