亨利·艾倫的社會保險思想及政策主張

劉子蘭，鄭茜文

亨利·艾倫(Henry Aaron)現(xiàn)為美國布魯金斯學(xué)會(Brookings Institution)高級研究員，美國社會保險學(xué)會(NASI)的創(chuàng)始會員和主席，美國藝術(shù)與科學(xué)院院士。他出生于1936年，先后在加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校獲得政治學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)士學(xué)位，在哈佛大學(xué)獲得俄羅斯區(qū)域研究碩士學(xué)位和經(jīng)濟(jì)學(xué)博士學(xué)位。

自1968年起，艾倫一直受雇于布魯金斯學(xué)會，除了在布魯金斯學(xué)會工作外，他還于1967—1989年在馬里蘭大學(xué)任教；1977—1978年任美國衛(wèi)生、教育和福利部負(fù)責(zé)規(guī)劃和評估的助理部長；1979年，擔(dān)任社會保障咨詢委員會(the Advisory Council on Social Security)主席；1996—1997年，任斯坦福大學(xué)行為科學(xué)高級研究中心研究員。2014年9月，奧巴馬提名艾倫加入社會保障咨詢理事會(the Social Security Advisory Board)并擔(dān)任理事會主席。此外，艾倫還曾擔(dān)任公共政策與管理學(xué)會(the Association of Public Policy and Management)主席，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)會(American Economics Association)副主席和執(zhí)行委員會成員、國會預(yù)算辦公室經(jīng)濟(jì)顧問小組和健康顧問小組成員。

艾倫專注于養(yǎng)老保障、醫(yī)療保險、收入分配和稅收等領(lǐng)域的研究，他對社會保障理論和政策有深刻而獨到的理解，美國學(xué)界和政府部門深受其著作及政策主張的啟發(fā)，他也因此獲得了許多榮譽。艾倫等撰寫的《我們能說不嗎：醫(yī)療配給的挑戰(zhàn)》獲得了政策研究組織(Policy Studies Organization)頒發(fā)的1984年最佳公共政策研究圖書獎，以及美國衛(wèi)生保健管理人員學(xué)院(the American College of Health Care Executives)頒發(fā)的榮譽獎；2007年，他因在社會保險領(lǐng)域的杰出成就而獲得羅伯特·鮑爾獎(Robert M. Ball Award)；2018年，他被美國經(jīng)濟(jì)學(xué)會授予杰出會士獎(Distinguished Fellow Award)。

一、養(yǎng)老社會保險

(一)養(yǎng)老保險的經(jīng)濟(jì)影響

養(yǎng)老社會保險通過影響個體的預(yù)算約束，將改變個體關(guān)于消費、儲蓄和勞動供給等方面的最優(yōu)決策，進(jìn)而影響整個社會的儲蓄與勞動供給。

1.養(yǎng)老保險對儲蓄的影響[1]40-81

養(yǎng)老保險對儲蓄會產(chǎn)生方向相反的兩種效應(yīng)，即正向的引致退休效應(yīng)和負(fù)向的財富替代效應(yīng)，其凈影響取決于兩種效應(yīng)的相對大小，而這需要通過實證分析的結(jié)果判斷，換言之，這是一個實證問題。學(xué)者一般以生命周期模型為理論基礎(chǔ)，分析養(yǎng)老社會保險對儲蓄的影響。根據(jù)研究所使用的數(shù)據(jù)類型，相關(guān)實證研究可以劃分為時間序列分析(宏觀層面)、截面或面板數(shù)據(jù)分析(微觀層面)以及跨國數(shù)據(jù)研究。

關(guān)于養(yǎng)老保險對私人儲蓄影響的時間序列分析可以追溯到Feldstein(1974)[2]的研究，他發(fā)現(xiàn)引入養(yǎng)老保險將使私人儲蓄顯著減少近一半，并進(jìn)一步導(dǎo)致資本存量減少38% ，工資也因資本存量的減少而減少。許多學(xué)者對 Feldstein 的結(jié)論提出質(zhì)疑，如Munnell(1974)[3]認(rèn)為，個體除了為養(yǎng)老進(jìn)行儲蓄，還有其他儲蓄動機，養(yǎng)老保險計劃會導(dǎo)致退休儲蓄顯著減少，而對個體非退休儲蓄沒有顯著影響。Feldstein的研究忽略了退休以外的儲蓄動機，需要區(qū)分退休儲蓄和總儲蓄的差別，且模型中的變量(養(yǎng)老金財富)只能反映財富替代效應(yīng)，不能衡量引致退休效應(yīng)。艾倫認(rèn)為，因為受到所選取數(shù)據(jù)的時間區(qū)段、養(yǎng)老金財富(Social Security Wealth)估計方法等的影響，時間序列分析并不能提供穩(wěn)健的結(jié)果。

運用截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的優(yōu)勢在于可以檢驗生命周期模型的有效性，但檢驗需要許多諸如個體持有的各類資產(chǎn)、收入等的詳細(xì)信息，而幾乎沒有調(diào)查數(shù)據(jù)包含所需要的全部信息。根據(jù)生命周期模型，年長的個體會減少持有的資產(chǎn)，而大量經(jīng)驗研究表明，退休后，個體并不會立即減少資產(chǎn)，甚至可能會增加資產(chǎn)，直到生命末期時，才開始減少持有的資產(chǎn)。關(guān)于養(yǎng)老保險對私人儲蓄的擠出效應(yīng)，大部分實證結(jié)果要小于理論估計?？傊c時間序列研究一樣，截面研究結(jié)果也不支持養(yǎng)老保險計劃將顯著減少私人儲蓄的結(jié)論。

第三種實證研究方法是跨國數(shù)據(jù)分析。儲蓄率在不同國家間存在較大差異，養(yǎng)老保險對國民儲蓄的影響存在顯著的國家異質(zhì)性，但在統(tǒng)計上并不顯著。對于跨國分析來說，存在兩個難點：一是文化、偏好等因素會同時影響儲蓄和養(yǎng)老保險，但這些因素難以量化；二是國家間數(shù)據(jù)收集方法不同，統(tǒng)計口徑難以統(tǒng)一。

通過上述分析，艾倫(Aaron，1982)[1]40-81認(rèn)為，沒有足夠的經(jīng)驗證據(jù)表明養(yǎng)老保險計劃對私人儲蓄有負(fù)向影響，故通過提高社保稅(Payroll Tax)稅率或減少養(yǎng)老金給付來增加資本存量的方法并不可取。在制定養(yǎng)老保險政策時，應(yīng)謹(jǐn)慎運用這些實證結(jié)論，我們并不需要額外考慮養(yǎng)老保險計劃對儲蓄的影響。

2.養(yǎng)老保險對勞動供給與退休行為的影響

從20世紀(jì)50年代起，在許多實行養(yǎng)老保險制度的國家，一方面，老年群體的勞動參與率不斷下降，越來越多的老年人口傾向于提前退休；另一方面，養(yǎng)老保險體系的覆蓋面在持續(xù)擴大，養(yǎng)老金待遇水平在不斷提高，這些變化促使學(xué)者們開始探討?zhàn)B老保險對勞動供給和退休決策的影響。

學(xué)者們不僅研究了養(yǎng)老金給付水平、社保稅(Payroll Tax)對勞動供給的影響，還考察了收入測試(Earnings Test)和延遲退休補貼(Delayed Retirement Credit)①的影響。社保稅通過減少人們凈貨幣工資而影響勞動供給，但如果人們能意識到未來可以領(lǐng)取養(yǎng)老金權(quán)利的價值后，這種影響將會被抵消。在這種情況下，社保稅的性質(zhì)不再是一種稅，而是一種價格，就像保費是投保人取得保險人在約定承保范圍內(nèi)所承擔(dān)的賠償或給付責(zé)任而繳納的費用一樣，并不會扭曲勞動力供給。美國養(yǎng)老保險制度設(shè)立了收入測試程序，并在收入測試基礎(chǔ)上重新核定養(yǎng)老金發(fā)放額。當(dāng)受益人的收入②超過一定限額(年免付額)③，將從養(yǎng)老金給付中扣減一定金額，相當(dāng)于對其超額收入進(jìn)行征稅。收入測試的目的是將養(yǎng)老金給付的范圍限制在沒有工作收入的群體，并盡量控制養(yǎng)老保險計劃的成本[4]。收入超過一定標(biāo)準(zhǔn)時，按超過部分金額的1/3(65～69歲)或者1/2(62～64歲)減發(fā)退休養(yǎng)老金。收入低于年免付額時，養(yǎng)老金給付不會受到影響。美國的養(yǎng)老保險計劃是精算公平的，故當(dāng)受益人退出勞動力市場或年齡到達(dá)70歲，通過精算調(diào)整(Actuarial Adjustment)方式，養(yǎng)老金給付隨后將會有所增加，以抵消收入測試所減少的養(yǎng)老金待遇。許多研究發(fā)現(xiàn)，收入測試對勞動供給的影響微乎其微。格魯伯爾(Gruber)和奧斯?jié)筛?Orszag)[5]建議保留62～64歲群體的收入測試，取消65歲及以上群體的收入測試。

艾倫(Aaron，1982)[1]40-81認(rèn)為，養(yǎng)老保險對不同年齡段群體的勞動供給影響存在異質(zhì)性。一般來說，養(yǎng)老社會保險可能會增加年輕員工的工作時長；對老年群體而言，將會影響他們是否退出勞動力市場、何時申領(lǐng)養(yǎng)老金等決策，往往會激勵老年群體提早退出勞動力市場。收入測試主要影響的是辦理提前退休手續(xù)后繼續(xù)工作的群體，其通過對62歲以后獲得的高收入征稅，鼓勵雇員將他們的勞動供給從高稅率的年份轉(zhuǎn)移到低稅率的年份，即激勵員工在62歲以前增加工作時長。通過提供延遲退休補貼，62—65歲群體的退休決策將成為一個精算中性④的選擇，由于推遲退休而少領(lǐng)取的養(yǎng)老金會通過未來養(yǎng)老金給付水平的提高而得到補償，因此，整體而言，延遲退休不會損害養(yǎng)老金待遇。

估計養(yǎng)老保險的勞動供給效應(yīng)時，不可避免會遇到統(tǒng)計問題，而且現(xiàn)有研究中勞動供給僅考慮了工作小時數(shù)，而往往忽視其他維度，如升職、在崗培訓(xùn)等。部分實證研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老保險將減少老年人口的勞動供給，但是估計效果大小不同；還有一些研究認(rèn)為，社會保險增加了勞動供給或?qū)ζ錄]有顯著影響。艾倫(Aaron，1982)[1]40-81強調(diào)，在政策制定中，我們需要謹(jǐn)慎利用這些研究結(jié)論[2]。

傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)模型在分析退休行為時，假定個體是理性的，掌握足夠的信息可以做出最優(yōu)決策，模型中均引入了較為極端的假設(shè)，僅刻畫了一部分人的行為，而不是所有人或者大多數(shù)人的行為，忽略了政策的“框架效應(yīng)”(Framing Effect)⑤問題。艾倫發(fā)現(xiàn)，實際上，人們往往是短視的，缺乏做出退休決策需要的必要相關(guān)信息。同時，退休決策中也存在“同群效應(yīng)”(Peer Effect)，人們所處的社會關(guān)系網(wǎng)會對退休行為產(chǎn)生顯著影響，如退休概率會隨著同一群體的退休人員占比的增加而增加。

艾倫(Aaron et al，1985；亨利·艾倫，2008)[6][7]將行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和方法系統(tǒng)地引入退休經(jīng)濟(jì)學(xué)，進(jìn)一步拓展了行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域。當(dāng)退休政策或養(yǎng)老保險待遇在短期內(nèi)發(fā)生較大調(diào)整時，人們退休行為的調(diào)整是比較緩慢的。此外，人們的退休決策受政府退休政策表達(dá)形式的影響，從而呈現(xiàn)出不同決策偏好，即框架效應(yīng)(Framing Effect)。框架效應(yīng)包含兩個方面的內(nèi)容：一是政策表達(dá)是否簡潔易懂；二是描述的基準(zhǔn)點。美國正常退休年齡內(nèi)退休的人，可以領(lǐng)取全額養(yǎng)老金，它是退休決策的基準(zhǔn)點，人們更加關(guān)注相對全額養(yǎng)老金的增量而非養(yǎng)老金給付水平的絕對增量。根據(jù)前景理論(Prospect Theory)⑥，提早退休的人們，相對于全額養(yǎng)老金，他們領(lǐng)取的養(yǎng)老金給付會在一定程度上有所減少，所以他們對損失更加敏感，反之，選擇延遲退休的勞動者對收益更加敏感，因為他們領(lǐng)取的養(yǎng)老金給付將增加。損失厭惡(Loss Aversion)心理導(dǎo)致人們對損失敏感程度更高，所以與養(yǎng)老金給付增加相比,同等數(shù)量的養(yǎng)老金損失將使延遲退休選擇更具吸引力。

3.養(yǎng)老保險對收入再分配的影響

養(yǎng)老社會保險會影響收入再分配。收入再分配是養(yǎng)老保險制度的目標(biāo)之一，它將可支配收入從收入相對較高的人群轉(zhuǎn)移到收入相對較低的退休人員、殘疾人以及遺屬。在生命周期模型框架下，對不同生命階段的收入再分配進(jìn)行分析并沒有什么意義，學(xué)者們主要關(guān)注的是在不同收入水平群體之間進(jìn)行的收入再分配。值得一提的是，非收入因素(不同預(yù)期壽命、不同家庭結(jié)構(gòu))也會產(chǎn)生代內(nèi)再分配效果。養(yǎng)老保險計劃除了具有直接的收入再分配效應(yīng)，還有間接收入再分配效應(yīng)，其影響路徑是養(yǎng)老社會保險先通過影響勞動供給和資本存量，進(jìn)而影響實際工資率和資本回報率。由于缺乏關(guān)于養(yǎng)老社會保險體系對儲蓄和勞動供給影響的經(jīng)驗證據(jù)，艾倫(Aaron，1982)[1]40-81認(rèn)為，我們并不能得出養(yǎng)老保險制度對要素價格有間接影響的結(jié)論。

4.艾倫條件

薩繆爾遜(Samuelson，1958)[8]通過純粹儲蓄型 (不存在生產(chǎn)和投資)世代交疊模型進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，在封閉經(jīng)濟(jì)體系中，均衡時的市場利率等于人口增長率，且能夠?qū)崿F(xiàn)社會最優(yōu)，這意味著儲蓄率取決于人口的增長，即養(yǎng)老儲蓄的增長率等于人口增長率。艾倫(Aaron，1966)[9]在薩繆爾森(Samuelson，1958)[8]研究的基礎(chǔ)上引入了生產(chǎn)和投資，他認(rèn)為養(yǎng)老儲蓄的增長不僅取決于人口增長率，還取決于勞動生產(chǎn)率的增長率。在小型開放經(jīng)濟(jì)中，當(dāng)實際工資增長率與人口增長率之和(生物回報率)大于市場利率時，引入現(xiàn)收現(xiàn)付制養(yǎng)老保險計劃能夠在代際間實現(xiàn)帕累托有效配置。其隱含前提是，實際工資增長率和市場利率均是外生變量，且養(yǎng)老保險繳費率保持不變。這個條件后來被稱為“艾倫條件”(Aaron Conditions)，經(jīng)常被運用于分析養(yǎng)老保險籌資模式，是評價養(yǎng)老保險制度選擇的常用理論工具。

經(jīng)濟(jì)處于動態(tài)無效時，即艾倫條件成立，存在“社會保險悖論”。在養(yǎng)老金給付水平相同的情況下，現(xiàn)收現(xiàn)付制養(yǎng)老保險繳費率要低于基金積累制的繳費率，即現(xiàn)收現(xiàn)付制的收益率大于基金積累制[10]。當(dāng)生物回報率小于市場利率時，無論引入現(xiàn)收現(xiàn)付制還是完全積累制的養(yǎng)老保險均會減少社會福利，但是存在三種例外情況，即不完全市場、養(yǎng)老保險中存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)和社會福利需要收入再分配的功能。

(二)美國養(yǎng)老保險制度改革

1935年，美國國會通過了《社會保障法》，奠定了美國養(yǎng)老保險制度的基礎(chǔ)。經(jīng)過八十多年的逐步發(fā)展和完善，美國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險體系是由社會養(yǎng)老保險計劃、職業(yè)年金計劃以及個人儲蓄養(yǎng)老金計劃三大支柱構(gòu)成。艾倫(Aaron，2009)[11]認(rèn)為，盡管美國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度存在一些缺陷，但總體而言，它是一個設(shè)計合理、比較健全的體系。

在人口老齡化背景下，養(yǎng)老保險基金財務(wù)可持續(xù)性受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。美國社會贊同對養(yǎng)老社會保險制度進(jìn)行改革，但就如何進(jìn)行改革存在爭議。一方面，以費爾德斯坦(Feldstein)、墨菲(Murphy)等為代表的激進(jìn)派，倡導(dǎo)對養(yǎng)老社會保險進(jìn)行私有化改革，建議美國養(yǎng)老保險制度由現(xiàn)行的現(xiàn)收現(xiàn)付計劃轉(zhuǎn)向私人管理的養(yǎng)老金個人賬戶計劃；而另一方面，以戴蒙德(Diamond)、奧斯?jié)筛?Orszag)等為代表的改良派則反對私有化，主張在現(xiàn)有制度框架內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)改革。

艾倫主張對現(xiàn)有制度進(jìn)行適度調(diào)整，不需要進(jìn)行根本性變革。他認(rèn)為(Aaron，1986，2000)[12][13]，改革主要聚焦在籌資和給付兩方面，實現(xiàn)養(yǎng)老社會保險信托基金的長期平衡，并不需要依賴于降低養(yǎng)老金待遇水平或增加社保稅(工資稅)稅率。艾倫(Aaron，1997)[14]提出六項具體改革措施：第一，提高覆蓋率，將州和地方政府雇員納入社會養(yǎng)老保險體系。這項改革措施將消除10%的預(yù)計赤字。第二，在確定養(yǎng)老保險給付的公式中⑦，將計算平均指數(shù)化月收入的年份由35年調(diào)整至40年。第三，建議對所有養(yǎng)老金給付征收個人所得稅⑧。第四，逐步推遲法定退休年齡，延遲退休可以提高養(yǎng)老保險替代率。第五，下調(diào)養(yǎng)老金通貨膨脹指數(shù)。第六，適當(dāng)放寬社會養(yǎng)老保險信托基金的投資范圍，放松投資限制。

艾倫等(Aaron & Shoven，2000)[15]指出，應(yīng)全面理解養(yǎng)老保險對總儲蓄和資本積累的影響。此外，改革采取何種方案還需要考慮基金管理成本、制度的公平性以及聯(lián)邦預(yù)算等因素。

艾倫(Aaron，2009)[11]進(jìn)一步指出，政策制定者在當(dāng)下以及未來需要思考三個問題：第一，美國養(yǎng)老保險給付水平是否過高？他認(rèn)為，與其他國家相比，美國的養(yǎng)老金待遇并不高，是完全可以負(fù)擔(dān)得起的。第二，社會保障信托基金的預(yù)計赤字應(yīng)該如何彌補？有很多措施可以削減社會保障信托基金預(yù)計的長期赤字，這些方式主要包括：擴大養(yǎng)老保險的覆蓋范圍，將仍在體制外的一小部分勞動者納入制度內(nèi)，將部分或全部遺產(chǎn)稅專項用于社會養(yǎng)老保險，并利用改進(jìn)后的物價指數(shù)來調(diào)整養(yǎng)老金以抵御通貨膨脹風(fēng)險。第三，養(yǎng)老保險制度是否需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革？艾倫(Aaron，2001)[16]建議，直接向雇主提供補貼用以支付延遲退休員工所產(chǎn)生的額外費用、調(diào)整延遲退休補貼(Delayed Retirement Credit)⑨或提高最早申領(lǐng)退休金的年齡，通過上述三種具體措施，來鼓勵雇員延遲退休。

二、醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保險模式主要包含四種模式，分別是國家醫(yī)療保險模式、社會醫(yī)療保險模式、儲蓄醫(yī)療保險模式及市場型醫(yī)療保險模式，美國是實施市場型醫(yī)療保險模式的典型代表，其醫(yī)保制度由公共醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險構(gòu)成，以私人醫(yī)療保險為主(盧祖洵，2003)[17]。公共醫(yī)療保險主要包括聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)計劃和聯(lián)邦醫(yī)療救助計劃(Medicaid)兩部分，此外還有聯(lián)邦公務(wù)員醫(yī)療福利計劃、少數(shù)民族免費醫(yī)療和為軍人提供的醫(yī)療保險。私人醫(yī)療保險主要由商業(yè)保險公司、非營利性的藍(lán)盾(Blue Shield)和藍(lán)十字(Blue Cross)醫(yī)療保險組織提供。20世紀(jì)70年代以來，集醫(yī)療服務(wù)和費用控制為一體的管理式醫(yī)療(Managed Care)保險組織快速發(fā)展，主要包括健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization，HMO)、優(yōu)先提供者組織(Preferred Provider Organization，PPO)等。

(一)聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)計劃

聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃(Medicare)建立之初，設(shè)立了針對老年人的住院保險(Hospital Insurance，HI，Medicare Part A)與補充醫(yī)療保險(Supplement Medical Insurance，SMI，Medicare Part B)在內(nèi)的傳統(tǒng)醫(yī)療照顧計劃 (Origin Medicare)。前者是強制性項目，通過社保稅(工薪稅)進(jìn)行籌資，與老年、遺屬和殘障保險(OASDI)計劃密切相連；而后者屬于自愿選擇的項目，資金來源于保費和聯(lián)邦政府的定期撥款。傳統(tǒng)醫(yī)療照顧計劃基本覆蓋了門診醫(yī)療、住院服務(wù)與家庭護(hù)理等基本醫(yī)療服務(wù)項目。在醫(yī)保范圍內(nèi)，參保人不僅可以自愿選擇醫(yī)生、醫(yī)院或其他醫(yī)療服務(wù)提供者，還可以通過自愿購買醫(yī)療照顧缺口保險(Medigap)用以支付一些傳統(tǒng)醫(yī)療照顧計劃沒有覆蓋的醫(yī)療費用，如共付額(Copayments)⑩、免賠額(Deductible)與共同保險(Coinsurance)等。20世紀(jì)90年代，鑒于參保人需求和完善立法等，聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃增加了醫(yī)療保險優(yōu)先計劃(Medicare Advantage，MA，Medicare Part C)與處方藥計劃(Medicare Prescription Drug Coverage，Part D)，為參保人提供了更加多樣化的醫(yī)療保險項目。與住院保險和補充醫(yī)療保險這兩類保險不同，醫(yī)療保險優(yōu)先計劃由醫(yī)療保險計劃批準(zhǔn)的商業(yè)保險公司進(jìn)行管理運作，包括健康維護(hù)組織計劃(HMO plans)、優(yōu)先提供者組織計劃(PPO plans)、私人按服務(wù)付費計劃(PFFS plans)、特別要求計劃(SNPs)、健康維護(hù)組織網(wǎng)外就醫(yī)計劃(HMOPOS plans)和醫(yī)療儲蓄賬戶計劃(MSA plans)。處方藥計劃自2006年1月開始實施，聯(lián)邦政府介入的方式主要是通過醫(yī)療照顧與醫(yī)療救助制度服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)，并在規(guī)定范圍內(nèi)對產(chǎn)生的醫(yī)療費用予以報銷，但還是由商業(yè)保險公司經(jīng)營管理。

醫(yī)療保險計劃的參保者中大部分也享受雇主資助的退休計劃或私人醫(yī)療保險計劃，即混合保險制度下的覆蓋群體存在重疊，大部分醫(yī)療保險計劃的改革集中在單獨的公共項目，而不是針對整個混合制度。艾倫和瑞思切爾(Aaron & Reischauer，1995)[18]認(rèn)為，合理的改革不能僅限于醫(yī)療保險計劃，醫(yī)療保險計劃的改革措施和其他方面的改革緊密相關(guān)，需要考量其系統(tǒng)性影響，改革應(yīng)該針對醫(yī)療保險計劃受益人享受的全部給付待遇。他們提出，削減醫(yī)療保險(Medicare)計劃預(yù)算的主要途徑在于適當(dāng)增加需求方的成本，同時減少對醫(yī)療提供方的支付。

艾倫(Aaron)和瑞思切爾(Reischauer)進(jìn)一步建議逐步將醫(yī)療保險(Medicare)計劃從傳統(tǒng)事后“服務(wù)補償型”(Service Reimbursement)轉(zhuǎn)換為“保費支持型”(Premium Support)制度。這種轉(zhuǎn)變意味著醫(yī)療保險計劃是向受益人支付一定金額的保費或發(fā)放醫(yī)療券(Voucher)，為其購買健康保險，可以是私人計劃或傳統(tǒng)醫(yī)療保險，不再是對受益人接受的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)逐項進(jìn)行補償(張奇林，2005)[19]146-161。當(dāng)他們選擇的健康保險價格超過政府提供的額度時，受益人將需要承擔(dān)其超額部分。受益人選擇價格較高的健康計劃將比選擇價格較低的健康計劃支付更多保費，從而激勵受益人選擇低成本保險計劃，以達(dá)到控制費用的目的。另外，“保費支持型”制度中普遍實行預(yù)付式按人頭結(jié)算方式(Prepaid Capitated Payment)，即規(guī)定每個病人的服務(wù)量或費用，這樣也能夠有效地控制費用。當(dāng)醫(yī)療費用的增幅超過政府提供的額度時，受益人的費用負(fù)擔(dān)將會加重，這是由于醫(yī)療費用上漲的負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給了受益人。在不同地區(qū)的醫(yī)療保健市場，醫(yī)療保健成本會有所不同。因此，聯(lián)邦政府對受益人提供的額度需要充分考慮醫(yī)療保健成本的區(qū)域差異。政府也需要根據(jù)各保險公司(健康計劃)覆蓋群體的風(fēng)險特征進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整?！氨ＹM支持”政策通過引入市場競爭和選擇，提高了醫(yī)療體系的效率。這也是醫(yī)療保險優(yōu)先計劃的主要內(nèi)容。

艾倫和瑞思切爾(Aaron & Reischauer，1995，1998；Arron，2011；Aaron，2015)[18][20] [21] [22]認(rèn)為，將醫(yī)療保險(Medicare)計劃轉(zhuǎn)換成激進(jìn)的“完全憑證制度”(Pure Voucher System)是不可取的。在完全憑證制度中，老年人和殘疾人可以獲得醫(yī)療代金券，并在不受監(jiān)管或監(jiān)管不嚴(yán)的市場中自生自滅。這種極端方式在政治上是不被接受的，在程序上也存在缺陷。同時，當(dāng)健康保險計劃可以自由退出市場時，由于調(diào)整保費、費用分?jǐn)?、更換供應(yīng)商等問題，受益人將面臨較大的不確定性，他們很難在眾多私人計劃中做出明智選擇。

另外一些學(xué)者也對“保費支持”持反對態(tài)度(Theodore & Jonathan，1998)[23]，他們認(rèn)為，盡管“保費支持”制度可能會降低醫(yī)療保健成本，但它也會產(chǎn)生許多不利影響，如加重參保人的費用負(fù)擔(dān)。此外，在該制度下，不同的健康保險計劃之間存在比較激烈的競爭，并往往以低價爭奪患者，這將導(dǎo)致許多被保險人得不到充分的醫(yī)療服務(wù)，同時可能會產(chǎn)生逆向選擇問題。

綜上所述，艾倫認(rèn)為，完全自由放任市場或政府高度干預(yù)這兩種極端做法皆不可取，他們(Aaron & Reischauer，1995，1998；Aaron et al.， 2008；Aaron & Frakt，2012)[18][20] [24] [25]主張采取中間立場，將政府管理和市場競爭結(jié)合起來，建立完善的風(fēng)險調(diào)整機制，從而最大限度降低保險公司風(fēng)險選擇動機，政府提供的額度需要不斷調(diào)整，其增長速度與人均總醫(yī)療保健支出保持一致。在現(xiàn)有醫(yī)療保險計劃的基礎(chǔ)上，將其轉(zhuǎn)化為一個政府嚴(yán)格監(jiān)督的“保費支持”制度。

艾倫和瑞思切爾(Aaron & Reischauer，2015)[22]提出了醫(yī)療保險計劃改革的4大目標(biāo)：(1)受益人的可負(fù)擔(dān)性(affordability)；(2)在職人員的可負(fù)擔(dān)性；(3)減少不必要的復(fù)雜性;(4)穩(wěn)定性和漸進(jìn)性。他們建議從支付方式、保險待遇、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及改進(jìn)聯(lián)邦醫(yī)療保險優(yōu)先(Medicare Advantage)計劃四個方面對醫(yī)療保險(Medicare)計劃進(jìn)行改革。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生費用控制

美國在醫(yī)療保健方面的人均支出比其他任何國家都要高。以2017年為例，美國的總醫(yī)療支出3.5萬億美元,人均醫(yī)療支出高達(dá)10 739美元，較2016年增長3.9%。過去10年(2008—2017年)年均增長4.3%，過去20年(1998—2007年)年均增長 7.3%。2017年，醫(yī)療支出占GDP的18%。艾倫等(Aaron & Ginsburg，2009)[26]分析了美國醫(yī)療保健費用迅速上漲的原因：第一，醫(yī)療支出隨著收入的增加而增加，美國的人均收入高于其他大多數(shù)國家。第二，醫(yī)療支出居高不下的很大一部分原因是美國各種醫(yī)療服務(wù)的單價高于其他國家，也就是對醫(yī)療服務(wù)的提供者的支付水平較高。第三，醫(yī)療技術(shù)的興起和發(fā)展導(dǎo)致醫(yī)療保健費用持續(xù)上漲。醫(yī)療保險需求可能會導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)的過度需求。雇主為雇員購買商業(yè)健康險，企業(yè)可以享受稅收減免，其稅收優(yōu)惠政策與公司規(guī)模相關(guān)；而員工可以在計算應(yīng)納稅收入時予以稅前扣除,即可以抵扣個人所得稅和社保稅。稅收減免政策激發(fā)了人們購買商業(yè)健康保險的意愿，經(jīng)濟(jì)分析表明，這些稅收優(yōu)惠政策將導(dǎo)致人們購買的健康保險超過最優(yōu)水平，按服務(wù)項目付費的支付方式(Fee-for-service)為過度供給創(chuàng)造了正向經(jīng)濟(jì)激勵。

人均醫(yī)療保健支出的增長是造成美國醫(yī)療衛(wèi)生費用不斷上漲的主要原因。艾倫(Aaron，2007，2010)[27][28]認(rèn)為，對醫(yī)療保健體系進(jìn)行改革是控制費用增長的唯一途徑，推進(jìn)醫(yī)療保健體系的支付方式和醫(yī)療服務(wù)的提供方式綜合改革(Systematic Reform)，改變對醫(yī)生的激勵，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員之間的有效合作。醫(yī)療支付方式的變革在提高效率和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險市場方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。

20世紀(jì)60年代，美國醫(yī)療保障制度的重心是醫(yī)療保健的可及性，從20世紀(jì)70年代起一直到現(xiàn)在，醫(yī)療費用不斷上漲，如何控制費用成為醫(yī)療保障制度的核心問題。控制不斷上漲的醫(yī)療保健支出的方法大致可以分為兩類：一類是通過政府管理來控制醫(yī)療衛(wèi)生費用；另一類是引入市場競爭機制，提高效率，改變激勵方式，從而控制費用(張奇林，2005)[19]116-120。如果將兩者結(jié)合起來就是有管理的競爭(Managed Competition)。艾倫(Aaron & Schwartz，1993)[29]認(rèn)為，有管理的競爭可以作為促進(jìn)資源有效配置的一種手段，但是對于控制醫(yī)療費用增長收效甚微，我們還需要借助其他手段抑制醫(yī)療保健支出的增加。艾倫(Aaron, 2002)[30]指出，有管理的競爭(Managed Competition)和總額預(yù)算制(Global Budget)是控制醫(yī)療費用的兩種主要工具。有管理的競爭通過經(jīng)濟(jì)激勵機制，促進(jìn)有效利用醫(yī)療資源，并通過改革支付方式來鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者控制成本。而總額預(yù)算制，其行政管理費用遠(yuǎn)低于有管理的競爭制度，但自上而下的預(yù)算制可能會滋生官僚主義，使得醫(yī)療體系僵化。兩種措施各有利弊，控制醫(yī)療保健費用不能僅依靠單一方法，也不能一蹴而就，而是需要基于實際情況尋找兩種方法有機結(jié)合的平衡點。聯(lián)邦政府應(yīng)該為醫(yī)療保健支出設(shè)定總目標(biāo)，但在如何實現(xiàn)這些目標(biāo)方面給予各州較大的自由，所有改革都應(yīng)是漸進(jìn)式的。

(三)醫(yī)療保障制度改革

1.美國醫(yī)療體系改革

美國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度存在許多弊端和問題，醫(yī)療體系的改革勢在必行。艾倫(Aaron，2009)[31]指出，醫(yī)療保健體系是龐大和復(fù)雜的，沒有人能夠完全預(yù)料最終的結(jié)果和政策的可實施性。利益相沖突的強大團(tuán)體的多樣性以及美國政治體系的派系化，進(jìn)一步加大了改革的難度。美國如果推行全面、廣泛的醫(yī)療保障制度改革可能會遭遇滑鐵盧，他建議從小范圍的部分改革著手，具體包括以下幾個方面：第一，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為減少醫(yī)療支出提供必要條件，并加強衛(wèi)生信息技術(shù)(Health Information Technology)應(yīng)用推廣和成本效益分析。第二，建立國民醫(yī)療保險清算所或交易所(National Health Insurance Clearing House or National Health Insurance Exchange)，這是奧巴馬競選總統(tǒng)時提到的內(nèi)容，其主要作用是解決個人和小型團(tuán)體(參保人員在100人及以下)醫(yī)療保險市場的失靈問題，并解決所有基于就業(yè)的保險的主要弊病——可攜帶性較差，員工換工作必須變更保險計劃，否則可能失去保險。第三，聯(lián)邦政府為擴大醫(yī)療保險覆蓋面提供財政支持。

艾倫(Aaron，1994)[32]圍繞醫(yī)改計劃中涉及的稅收問題展開過深入研究，他提出需要特別注意以下問題：第一，由于信息不對稱和第三方支付制度的存在，醫(yī)療服務(wù)需求方(患者)可能存在道德風(fēng)險。同時，醫(yī)療服務(wù)供給方憑借信息優(yōu)勢，為了最大化自身經(jīng)濟(jì)利益，可能會誘導(dǎo)患者過度消費。醫(yī)療保險一般通過設(shè)定免賠額和共付額等條款來應(yīng)對道德風(fēng)險問題，但提高免賠額或共付額可能會造成福利損失。第二，雇主或員工購買商業(yè)健康保險的費用可以在稅前列支，為抵稅金額設(shè)置上限可能會降低整體的醫(yī)療費用。如果設(shè)置統(tǒng)一的限額，將不利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系的公平性和可及性，并增加保險公司風(fēng)險調(diào)整的難度；如果量體裁衣，即根據(jù)被保險人的特征設(shè)定限額，則會增加政府稅收征管難度，因而調(diào)整現(xiàn)行稅收優(yōu)惠政策并設(shè)定限額時需要權(quán)衡兩者之間的關(guān)系。

2.全民健康保險改革評價

全民健康保險(National Health Insurance)一直是美國醫(yī)療保障制度改革的一個重要議題。美國全民健康保險立法之路肇始于1912年。受黨派斗爭、利益集團(tuán)、價值理念等因素的影響，其進(jìn)程緩慢。1993年10月22日，克林頓向國會提交了他的醫(yī)療改革議案，該項醫(yī)療改革計劃旨在建立一個普惠的全民醫(yī)療保險制度，呼吁建立區(qū)域衛(wèi)生聯(lián)盟(Regional Health Alliances)，呼吁政府提供補貼以幫助低收入家庭購買醫(yī)療保險，并奉行有管理的競爭原則?？肆诸D計劃要求地區(qū)聯(lián)盟中的雇主向各類型的參保者收取統(tǒng)一的費用。每個聯(lián)盟不能拒絕為任何希望加入的人提供醫(yī)療保險，必須接受所有申請者。聯(lián)盟將基于“風(fēng)險調(diào)整”的預(yù)期支付制度(Prospective Payment System)對健康計劃進(jìn)行補償。預(yù)期支付制度作為一種價格管理措施，將最大限度地提高效率，風(fēng)險調(diào)整可以防止“撇脂”(Cream-Skimming)問題。艾倫(Aaron，1994)[33]指出，克林頓醫(yī)改方案前途渺茫，尤其是議案的核心內(nèi)容——各州通過建立區(qū)域衛(wèi)生聯(lián)盟進(jìn)行統(tǒng)一管理，這在技術(shù)和政治層面上都缺乏可行性。除了管理形式，支付因醫(yī)療保險覆蓋范圍擴大而增加的額外成本，也是推行全民健康保險面臨的巨大挑戰(zhàn)?？肆诸D醫(yī)改提案雖然鎩羽而歸，但在推進(jìn)美國全民醫(yī)療保險改革歷史進(jìn)程中留下了濃墨重彩的一筆。艾倫等學(xué)者(Aaron et al.，1994)[34]認(rèn)為，全民醫(yī)保對總產(chǎn)出、通貨膨脹以及貿(mào)易平衡幾乎沒有影響。他們進(jìn)一步討論了醫(yī)改中最受爭議的問題：從經(jīng)驗評級(Experience Rating)轉(zhuǎn)向社區(qū)評級(Community Rating)，實施該轉(zhuǎn)變的目的在于消除差別化定價和醫(yī)療保險歧視(Insurance Redlining)，以便為每個人提供平等和有效的醫(yī)療保障機會。他們還發(fā)現(xiàn)，對于特定行業(yè)來說，這種變化將導(dǎo)致貨幣工資、就業(yè)和價格發(fā)生巨大變化，并可能形成短期國際競爭優(yōu)勢或劣勢。

奧巴馬于2010年3月簽署了《患者保護(hù)和平價醫(yī)療法案》(ThePatientProtectionandAffordableCareAct，簡稱ACA)，其主要內(nèi)容包括：擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，減緩醫(yī)療支出的過快增長，提高醫(yī)療質(zhì)量。增加政府資金投入，為中低收入個體和家庭提供補貼；強制所有美國公民和合法居民都必須購買醫(yī)療保險，要求雇主為全職員工提供負(fù)擔(dān)得起的商業(yè)健康保險，否則將面臨罰款或稅收懲罰；建立以州為基礎(chǔ)的國民醫(yī)療保險交易所，它賦予各州廣泛的自由裁量權(quán)(Discretion),并為交易所提供初始資金。提供合理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險產(chǎn)品，整合和規(guī)范私人醫(yī)療保險市場。只要符合一定的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，公立或私營的醫(yī)療保險機構(gòu)，就可以成為該項目的定點醫(yī)療保險機構(gòu)。小企業(yè)員工和個人可以享受與大公司員工、政府雇員同樣優(yōu)惠的費率；對高收入個人和家庭加征個人所得稅，并對高額醫(yī)療保險征收消費稅，這些稅收收入將作為公共保險機構(gòu)資金的重要來源。但該項醫(yī)改法案遭到一半以上的州(有26個州)的反對，也沒有取得跨黨派共識，其實施前景蒙上了陰影。

艾倫和他的同事(Aaron & Gary，2014)[35]討論了《患者保護(hù)和平價醫(yī)療法案》對醫(yī)療保險覆蓋情況和家庭收入的影響。人們獲得醫(yī)療保險共有五種方式：工作(雇主為員工提供商業(yè)醫(yī)療保險)、聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)計劃、聯(lián)邦醫(yī)療救助計劃(Medicaid)、個人購買(非團(tuán)體保險)和“其他”團(tuán)體保險。他們的估計結(jié)果顯示，醫(yī)療保險覆蓋范圍將大幅擴大，截至2016年，預(yù)計將增加近2 600萬名參保人員，這些參保者主要是通過聯(lián)邦醫(yī)療救助計劃或醫(yī)療保險交易所獲得醫(yī)療保險。雇主為員工支付的商業(yè)醫(yī)療保險和非團(tuán)體保險計劃的凈注冊人數(shù)均將有所減少。艾倫等認(rèn)為，雇主通過調(diào)整雇員薪酬水平來抵消醫(yī)療保險成本的變化，使雇傭勞動力的總成本保持不變。一方面，奧巴馬醫(yī)改促使一些雇主增加醫(yī)療保險覆蓋范圍，雇主的醫(yī)療保險成本將有所增加，從而導(dǎo)致員工工資水平有所下降；另一方面，一些員工從雇主提供的商業(yè)醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向其他保險，他們可能有資格獲得聯(lián)邦醫(yī)療救助，或者他們通過各州的醫(yī)療保險交易所個人購買醫(yī)療保險，在這種情況下，雇主的保險成本會下降，員工工資會有所增加。他們進(jìn)一步將家庭收入按從低到高的順序排列，研究發(fā)現(xiàn)，處于收入底層五分之一的家庭的收入將略有增加，其他家庭的收入略有下降，但對家庭收入的凈影響較小，其平均變化都不會超過2.1%。

三、中國養(yǎng)老保險制度改革的政策建議

艾倫曾經(jīng)來中國參加社會保障體制改革國際研討會，并對中國的社會養(yǎng)老保險制度改革提出政策建議。

1997年7月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》(國發(fā)〔1997〕26號)，明確并統(tǒng)一了用人單位和個人的繳費比例、個人賬戶的規(guī)模、基本養(yǎng)老金的計發(fā)辦法。艾倫將中國的統(tǒng)賬結(jié)合養(yǎng)老社會保險制度分為三個支柱進(jìn)行討論：現(xiàn)收現(xiàn)付的社會統(tǒng)籌部分為第一支柱，該部分的企業(yè)繳費一般不超過其工資總額的20%(包括劃入個人賬戶的部分)；按職工繳費工資11%的數(shù)額為其建立的基本養(yǎng)老保險個人賬戶為第二支柱；自愿基礎(chǔ)上的個人儲蓄為第三支柱。職工退休后領(lǐng)取的基礎(chǔ)養(yǎng)老金月標(biāo)準(zhǔn)為所在地區(qū)上年度在崗職工月平均工資的20%，個人賬戶養(yǎng)老金月標(biāo)準(zhǔn)為職工個人賬戶儲存額除以計發(fā)月數(shù)。他在《中國社會保障改革：個人保障與經(jīng)濟(jì)增長》(亨利·艾倫，1999)[36]一文中提出，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，第一支柱提供的養(yǎng)老金水平偏低，第二支柱的比重過高，使得參保人可能面臨很高的風(fēng)險。如果職工退休后的養(yǎng)老金大部分源于DB型的第一支柱，養(yǎng)老金與終身收入相關(guān)，自動按通貨膨脹率進(jìn)行調(diào)整，那么可以降低給付的不確定性。艾倫認(rèn)為，如果增加第一支柱的比重，減少第二支柱的比重，注重養(yǎng)老金制度的安全性，會有利于更好地實現(xiàn)養(yǎng)老金制度設(shè)定的目標(biāo)。

艾倫主張將現(xiàn)行計劃改革為單一層次、稅收形式的養(yǎng)老保險計劃(亨利·艾倫，2001)[37]217-230，單一層次的養(yǎng)老保險待遇由兩部分組成：第一部分為一個平均化的養(yǎng)老退休金部分，應(yīng)為各省平均工資的一定百分比，未來應(yīng)向全國統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變；第二部分為與收入相聯(lián)系的養(yǎng)老退休金部分。企業(yè)和職工個人繳費用來支付這部分養(yǎng)老保險待遇。他認(rèn)為，我國的養(yǎng)老金制度是否應(yīng)該積累儲備基金來應(yīng)對未來的給付挑戰(zhàn)，取決于這些基金儲備是否導(dǎo)致全國積累水平的增加，并且能夠進(jìn)行有效投資以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長，從國家宏觀經(jīng)濟(jì)的角度來看，只有在額外的養(yǎng)老基金積累能夠轉(zhuǎn)化為國家積累的增量，并且這部分增量能夠獲得足夠的回報率以支付增加的養(yǎng)老金發(fā)放責(zé)任時，這種積累才是一件好事(亨利·艾倫，2001)[37]217-230。

如果積累的養(yǎng)老基金不能進(jìn)行有效投資并獲得理想的回報率，則養(yǎng)老基金的積累無助于未來退休金的發(fā)放；艾倫(亨利·艾倫，2001)[38]同時認(rèn)為，將相當(dāng)一部分養(yǎng)老基金投資于中國的股票市場是極其危險的，會制造股市泡沫，股票將來的收益永遠(yuǎn)達(dá)不到膨脹的和無法維持的股票價格的要求。從實際運作角度出發(fā)，養(yǎng)老基金儲備可用于購買政府債券及貸款給政府機構(gòu)。

四、小結(jié)

在美國社會保險改革方面，無論是養(yǎng)老保險體系還是醫(yī)療保障制度，艾倫奉行溫和改良主義。隨著人口老齡化程度加深，養(yǎng)老保險體系的財務(wù)可持續(xù)性受到較大沖擊，艾倫認(rèn)為需要對傳統(tǒng)的現(xiàn)收現(xiàn)付制進(jìn)行參量式改革來保持養(yǎng)老保險制度的財政平衡，但他反對養(yǎng)老保險體系從現(xiàn)收現(xiàn)付制轉(zhuǎn)向完全基金積累制的系統(tǒng)改革。首先，完全基金積累制的資本回報率未必高于現(xiàn)收現(xiàn)付制，在動態(tài)有效且不考慮管理成本的無風(fēng)險經(jīng)濟(jì)體系下，完全積累制的收益率將會高于勞動力增長率與工資增長率之和，但現(xiàn)實情況是市場很難滿足上述假設(shè)條件。一方面，基金積累制的管理成本通常更高；另一方面，在考慮制度轉(zhuǎn)軌成本后，基金積累制的資本回報率可能低于現(xiàn)收現(xiàn)付制。其次，在宏觀影響方面，實行基金積累制后未必能通過增加整個國家的總儲蓄水平來促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。最后，引入基金積累制可能會帶來風(fēng)險分?jǐn)偣δ懿蛔愫褪杖敕峙洳罹噙M(jìn)一步擴大等問題。艾倫指出養(yǎng)老保險制度改革是一個系統(tǒng)性工程，落腳點是整個社會的福利，應(yīng)避免短視行為，不需要過多關(guān)注養(yǎng)老保險計劃的回報率以及養(yǎng)老保險對就業(yè)、經(jīng)濟(jì)增長等方面的影響效應(yīng)。

美國醫(yī)療保障制度改革的三大核心問題是費用控制、可及性與質(zhì)量問題。艾倫研究發(fā)現(xiàn)，收入水平的增加、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、人口老齡化、醫(yī)療服務(wù)價格的上漲、供給方在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動下誘導(dǎo)需求等道德風(fēng)險以及第三方支付制度所引致的效率損失和資源浪費是推動美國醫(yī)療衛(wèi)生費用不斷上漲的原因。政府管制、競爭和激勵機制是主要的費用控制措施。艾倫主張以政府管制與市場機制兩相結(jié)合的方式來控制醫(yī)療成本，政府介入可在一定程度上消除市場失靈，不同健康保險計劃之間引入市場競爭機制有助于提升醫(yī)療保障體系的運行效率，同時增加受益人的選擇權(quán)。另外，美國醫(yī)療保健體系通過對支付方式改革與創(chuàng)新，改變對醫(yī)療服務(wù)供給方的激勵，進(jìn)而控制醫(yī)療費用和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在解決美國醫(yī)療衛(wèi)生費用問題中，艾倫倡導(dǎo)樹立全局觀，兼顧改革長短期影響。經(jīng)驗證據(jù)表明局部的控費措施收效甚微，費用控制需要政府、雇主、雇員、保險人和醫(yī)療方共同采取行動。

注釋：

① 自1972年起，為了鼓勵老年勞動力延遲退休，美國養(yǎng)老保險制度對達(dá)到正常退休年齡仍繼續(xù)工作的勞動者提供延遲退休補貼。不同出生年份的勞動者具有不同的延遲退休補貼計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，即養(yǎng)老金增長比例不同。

② 這里的收入指工資收入，投資收入、紅利、利息、租金、養(yǎng)老金等非工資收入不計入收入測試范圍，其目的在于鼓勵私人儲蓄和投資, 以補充退休養(yǎng)老金給付。

③ 限額根據(jù)國民經(jīng)濟(jì)中平均工資變化進(jìn)行調(diào)整。以1999年為例，65歲以下人員的年免付額為9 600美元，65歲以上人員為15 500美元。

④ 這是一個邊際概念，當(dāng)延遲退休的邊際成本(繳費或工資稅)等于邊際收益(預(yù)期養(yǎng)老金給付的增量)時，即延遲退休不會增減人們的養(yǎng)老金財富時，就認(rèn)為養(yǎng)老保險制度是精算中性的。

⑤ 對同一事物的不同描述方式將會導(dǎo)致不同的決策，是一種認(rèn)知偏差。最早由心理學(xué)家丹尼爾·卡內(nèi)曼(Daniel Kahneman)和阿摩司·特沃斯基(Amos Tversky)提出。

⑥ 人們面對收益時，往往是風(fēng)險厭惡的；而在面對損失時，人們是風(fēng)險偏好的。損失和收益均是相對于參照點而言的，改變看事物時的參照點，就會改變對風(fēng)險的態(tài)度。人們對損失和收益的敏感程度是不同的，相對于等量收益，對等量損失更加敏感。

⑦ 美國養(yǎng)老保險計劃通過一套系統(tǒng)的流程確定退休者的養(yǎng)老金給付額，首先將雇員整個工作生涯的各年度工資收入進(jìn)行指數(shù)化，再選擇其中35個最高的年度指數(shù)化收入，然后對其加總后換算成平均指數(shù)化月收入(Average Indexed Monthly Earnings，AIME)，最后根據(jù)美國社會保障署(Social Security Administration)每年公布的兩個折算點(bend points)，采用分段超額累退方式，計算得到基本保險額(Primary Insurance Amount，PIA)，即按照正常退休年齡退出勞動力市場的雇員每月可以領(lǐng)取到的養(yǎng)老金。

⑧ 參加個人儲蓄養(yǎng)老保險制度(IRA)的受益人在退休領(lǐng)取養(yǎng)老金時，需要繳納個人所得稅，公共養(yǎng)老保險制度的養(yǎng)老金給付免征個人所得稅。

⑨ 美國現(xiàn)行的延遲退休補貼政策遵循精算中性原則，即何時領(lǐng)取養(yǎng)老金不會對預(yù)期養(yǎng)老金給付終生流的現(xiàn)值產(chǎn)生影響。養(yǎng)老保險計劃可以通過改變延遲退休補貼，使其對退休行為存在正向激勵，調(diào)整后的養(yǎng)老金給付終生貼現(xiàn)值將會隨著退休年齡的增加而增加。

⑩ 參保人對所接受的每項醫(yī)療服務(wù)都需要支付固定數(shù)量的費用。