枸櫞酸芬太尼與地佐辛在輔助鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較分析

郭 謙，李增春，康曉冬，肖曉柳

（上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院，江西 343000）

骨科手術(shù)患者在圍手術(shù)期間的疼痛控制是影響術(shù)后康復(fù)效果的因素之一，因此通過疼痛控制減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及疼痛相關(guān)的并發(fā)癥是術(shù)后快速康復(fù)理念的核心觀點。地佐辛屬于目前臨床常用的阿片κ受體混合激動-拮抗劑，該藥有良好的鎮(zhèn)痛效果，以及大范圍的安全劑量、較低的惡心嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)［1］，但由于我國目前醫(yī)保限制，地佐辛的應(yīng)用在部分患者身上產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)困難。芬太尼與地佐辛同屬阿片類鎮(zhèn)痛劑，通過激動阿片μ 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。芬太尼具備了與地左辛等阿片類藥物同樣的如調(diào)節(jié)血流動力學(xué)、控制應(yīng)激激素分泌且不抑制心血管以及呼吸系統(tǒng)等優(yōu)勢［2］。同時芬太尼為我國醫(yī)保的補助范圍內(nèi)之鎮(zhèn)痛藥，能有效地降低患者治療成本。筆者在臨床過程中將芬太尼以及地佐辛分別應(yīng)用于進(jìn)行骨外科相關(guān)之骨折復(fù)位術(shù)患者圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療，并針對兩組患者的疼痛治療效果以及安全性進(jìn)行對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60 例2019 年7 月—2021 年7 月收入本院骨外科進(jìn)行骨外科相關(guān)骨折復(fù)位術(shù)患者作為研究對象，通過統(tǒng)計學(xué)隨機數(shù)字表法將入選的60 例研究對象隨機分為30 例對照組以及30 例實驗組。其中對照組患者男性患者19 例，女性患者11 例，年齡范圍（22～67）歲，平均（38.1±5.2）歲；實驗組患者男性患者 20 例，女性患者 10 例，年齡范圍（23～70）歲，平均（39.7±5.3） 歲；所有患者根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）術(shù)前麻醉風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)均屬于一至二級，且兩組患者之性別、年齡等基本資料各項數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行，且所有患者均于詳細(xì)了解本研究內(nèi)容后簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有手術(shù)適應(yīng)癥；②均具有良好的依從性；③均具有正常的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并血液系統(tǒng)疾??；③合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 所有患者于圍手術(shù)期間均通過輔助鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物靜脈輸注，針對疼痛進(jìn)行干預(yù)治療。一次性使用輸注泵（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司，魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100031 號，國械注準(zhǔn)20153540516 號，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)YY0451-2010）。實驗組患者鎮(zhèn)痛藥物配方：地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）15 mg+氯化鈉注射液至50 ml，枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥控股曲靖德特伺大藥房有限公司，國藥準(zhǔn)字：H9185322，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）0.1 mg+鹽酸托烷司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050534，規(guī)格：2 ml∶2 mg）10 mg+鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20110085，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg）0.4 mg+氯化鈉注射液至100 ml。對照組患者鎮(zhèn)痛藥物配方：枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10940182，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）0.05 mg+氯化鈉注射液至50 ml，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1 mg+鹽酸托烷司瓊10 mg+鹽酸右美托咪定注射液0.4 mg+氯化鈉注射液至100 ml。兩組患者自控給藥劑量2 ml/h，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛時間設(shè)定均為48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心率和平均動脈壓 于不同時間點（術(shù)前、術(shù)后 1、6、12、24 和 48 h）測量并記錄患者心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。

1.4.2 VAS 評分 通過視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)記錄患者術(shù)后各時間段中（術(shù)后1、6、12、24 和 48 h）疼痛情況。評分標(biāo)準(zhǔn)為 0～10 分，其中無痛為 0 分，1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛［3］。

1.4.3 Ramesay 鎮(zhèn)靜評分 通過Ramesay 鎮(zhèn)靜評分法在術(shù)后各階段（術(shù)后 1、6、12、24 和 48 h）評估患者鎮(zhèn)靜狀況。評分標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)煩躁、無法安靜為1 分；神志清醒、安靜且能配合指令為2 分；出現(xiàn)嗜睡但對指令反應(yīng)仍然較為敏捷3 分；進(jìn)入可快速喚醒的淺睡眠狀態(tài)為4 分；進(jìn)入較深的睡眠狀態(tài)，對外界呼喚反應(yīng)遲鈍，不易喚醒為5 分；進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，外界刺激以及對喚醒無反應(yīng)為6 分；2～4 分為鎮(zhèn)靜效果滿意［4］。

1.4.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計兩組患者圍手術(shù)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療后，出現(xiàn)不良反應(yīng)如惡心嘔吐、高血壓、心動過速、呼吸抑制等發(fā)生概率，并進(jìn)行對比分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 在本研究中記錄之患者各項數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計處理，其中計數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗法進(jìn)行對比分析；計量資料以表示，采用t 檢驗法進(jìn)行分析對比，最終數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果以P＜0.05 說明組間數(shù)據(jù)之差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點心率（HR）及平均動脈壓（MAP）比較 兩組患者術(shù)前HR 和MAP 比較差異均不顯著（P＞0.05）；術(shù)后 1、6、12、24 和 48 h 的 HR 和 MAP 均逐漸降低；術(shù)后1、24 和 48 h 兩組患者的HR 和MAP 差異均不顯著（P＞0.05），術(shù)后 6 和 12 h 實驗組患者的HR 和MAP 均低于對照組（P＜0.05）。見表1和表2。

表2 兩組患者不同時間點平均動脈壓比較（） mmHg

表2 兩組患者不同時間點平均動脈壓比較（） mmHg

與術(shù)前同組比較，*P＜0.05；與術(shù)后對照組比較，△P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h對照組（n=30） 76.25±9.35 75.42±8.91 72.13±7.88*術(shù)后48 h 66.36±6.34*實驗組（n=30） 77.62±9.45 77.23±5.31 66.55±5.41*△ 66.82±6.11*△ 65.85±5.42* 65.72±5.32*術(shù)后12 h 70.29±7.19*術(shù)后24 h 67.77±6.87*

2.2 兩組患者不同時間段VAS 評分比較 兩組患者術(shù)后 6、12、24 和 48 h 的 VAS 評分逐漸降低，均低于術(shù)后 1 h（P＜0.05）；術(shù)后 1、6、12、24 和 48 h 兩組患者的VAS 評分之間的差異均不顯著（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間段VAS 評分比較（） 分

表3 兩組患者不同時間段VAS 評分比較（） 分

與術(shù)后 1 h 同組比較，*P＜0.05

組別 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h對照組（n=30） 3.94±0.22 3.21±0.21* 2.03±0.21*實驗組（n=30） 3.92±0.21 3.24±0.22* 2.02±0.19*術(shù)后24 h 1.78±0.16*1.76±0.15*術(shù)后48 h 1.23±0.13*1.22±0.11*

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 實驗組患者圍手術(shù)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（3/30），低于對照組的 20.00%（6/30）（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

世界衛(wèi)生組織將疼痛列為機體的“第五大生命體征”，由此可見疼痛在患者預(yù)后中占有的重要地位。同時疼痛在術(shù)前對患者造成的恐懼心理，以及術(shù)后加重應(yīng)激反應(yīng)，可能使得患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)因病理重構(gòu)出現(xiàn)機體氧耗增加、減慢術(shù)后患者消化系統(tǒng)以及心肺功能恢復(fù)速度，并已通過臨床應(yīng)用證實能有效地降低患者住院時間，減少醫(yī)療費用，降低并發(fā)癥概率，改善患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量［5］。

地佐辛作為臨床最為常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥，由于其能夠同時激動κ、μ 受體，產(chǎn)生天花板效應(yīng)，因此具有起效快、持續(xù)時間久等顯著優(yōu)勢。且在不良反應(yīng)方面，通過激動以及拮抗μ 受體的雙重作用，有效地降低了患者使用后呼吸抑制和成癮的發(fā)生率，同時弱δ阿片受體活性也能夠降低患者煩躁焦慮等負(fù)面情緒［6］。枸櫞酸芬太尼為特異性的μ 受體激動劑，能夠迅速通過血腦屏障，直接對中樞神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。同時，由于枸櫞酸芬太尼能降低對機體釋放組胺的影響，與地佐辛同樣具有起效迅速、藥效持久等特點，同時對于呼吸系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)有較高的安全性［7］。

近年來，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方法中，完成手術(shù)前10 min對患者應(yīng)用麻醉藥的方法日益廣泛應(yīng)用于臨床。有研究表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛中采用完成手術(shù)前10 min 對患者應(yīng)用麻醉藥的方法能夠使患者呼吸保持穩(wěn)定，對患者機體應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中數(shù)據(jù)統(tǒng)計比較結(jié)果可見：兩組患者術(shù)前HR 和MAP比較差異均不顯著（P＞0.05）；術(shù)后 1、6、12、24 和 48 h的 HR 和 MAP 均逐漸降低；術(shù)后 1、24 和 48 h 兩組患者的 HR 和 MAP 差異均不顯著（P＞0.05），術(shù)后 6 和12 h 實驗組患者的 HR 和 MAP 均低于對照組（P＜0.05）。與上述研究結(jié)果一致，說明地佐辛藥理作用獨特，鎮(zhèn)痛作用較強，可以作為一種理想的鎮(zhèn)痛藥物。

本研究結(jié)果還表明，兩組患者術(shù)后6、12、24 和48 h的VAS 評分逐漸降低，均低于術(shù)后 1 h（P＜0.05）；術(shù)后1、6、12、24 和 48 h 兩組患者的 VAS 評分之間的差異均不顯著（P＞0.05），說明地佐辛的鎮(zhèn)痛作用良好。原因為地佐辛能夠激動κ 受體，并在一定程度上激動μ受體，但不會有典型μ 受體依賴產(chǎn)生，一方面具有拮抗劑藥物的作用，另一方面具有阿片類激動劑藥物的作用，與鎮(zhèn)痛新、嗎啡等相比具有更強的鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果還表明，實驗組患者圍手術(shù)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%低于對照組的20.00%（P＜0.05），原因為芬太尼是一種苯基哌啶類藥物，由化學(xué)合成，能夠?qū) 受體完全激動，因此與嗎啡相比具有較高的鎮(zhèn)痛作用，但是極易引發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。地佐辛是一種新型混合阿片受體拮抗劑，由化學(xué)合成，將鎮(zhèn)痛作用發(fā)揮出來的途徑為激動在人脊髓、大腦分布的J 受體，拮抗在人肌肉組織中分布的M 受體，且不會將典型μ 受體依賴產(chǎn)生，能夠松弛胃腸平滑肌，從而減少惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，地佐辛以及枸櫞酸芬太尼通過輔助鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用于骨外科手術(shù)患者，均能夠有效地降低患者圍手術(shù)期間因疼痛產(chǎn)生的不良反應(yīng)，有助于幫助患者改善預(yù)后。但由于地佐辛目前未納入醫(yī)保補助范圍內(nèi)，對患者可能造成較大的治療成本。因此，枸櫞酸芬太尼能夠在治療上作為地左辛的替代藥物，給醫(yī)護(hù)人員以及患者更多的選擇空間。