健康影響評估制度的理論演進、評價方法與實現(xiàn)路徑

趙 銳

(國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044)

“將健康融入所有政策”是我國新時期衛(wèi)生與健康工作六項方針之一，是本屆政府回應人民期望的鄭重承諾。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的暴發(fā)，是對我國政府治理體系和治理能力的一次大考，突顯衛(wèi)生健康對國民經濟的重要影響，突顯以“治病”為中心轉向以“健康”為中心的緊迫要求。如何運用有效的治理工具，鞏固并完善將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位的制度建設，是我國各級政府在今后一段時間面臨的重要任務。

“健康影響評估(Health Impact Assessment，HIA)”是國際通用的多學科、跨部門的影響評估工具，有利于健康風險識別、影響預判、預案設定、資源配置和公眾參與等，是英國、加拿大、歐盟等國“將健康融入所有政策”的有效治理工具。在我國，健康影響評估已上升為法制化層面，2019年12月審議通過的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，首次以立法的形式要求建立健康影響評估制度。但與發(fā)達國家相比，我國這項工作起步較晚，工作推進和發(fā)展依然任重而道遠。本研究通過對國際上部分國家健康影響評估的歷史發(fā)展脈絡進行梳理，比較分析不同國家的發(fā)展模式、方法和實現(xiàn)路徑，結合我國國情，提出進一步建設中國健康影響評估制度的建議，以期為推動“健康中國”建設，助力國家治理體系與治理能力現(xiàn)代化奠定技術基礎。

1 健康影響評估的理論演進

根據(jù)世界衛(wèi)生組織《戈登堡共同議定書》(Gothenburg Consensus Paper，WHO，1990)，健康影響評估的定義為“判斷政策、規(guī)劃、計劃和項目對人群健康潛在影響及其影響分布的程序、方法和工具”。并認為HIA的核心價值包括：民主(Democracy)、公平(Equity)、可持續(xù)發(fā)展(Sustainable Development)、證據(jù)的倫理使用(Ethical Use of Evidence)。健康影響評估制度是上述工作的制度化，具體是指對政策、規(guī)劃和項目等對人群健康可能產生的影響進行調查、分析、預測和評估，提出預防或減輕健康不良影響的意見建議和對策措施，并進行跟蹤監(jiān)測的一套制度安排，其實質是制度化地將對健康的考慮納入到各部門公共政策制定和實施的全過程。

從發(fā)展過程來看，健康影響評估是人類追求健康與福祉，社會正義與可持續(xù)發(fā)展的必然結果，是運用于人類健康與福祉領域的眾多影響評估工具之一。健康影響評估起源于歐洲，最早是作為環(huán)境影響評價的一部分。隨著人類在可持續(xù)發(fā)展進程中對健康社會決定因素的重視，影響評價的關注點從“以疾病為中心”轉變?yōu)椤耙匀藶楸尽备鼜V泛的健康概念，并且納入平等和倫理原則，使得評價范圍拓展至對健康公平性和對不同社會經濟群體的影響[1]。健康影響評價在20世紀90年代得到快速發(fā)展，特別是隨著WHO提出“將健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)之后，逐漸從環(huán)境影響評價中脫離，并在一些國家形成獨立制度。旨在量化規(guī)劃、政策或項目對人群所產生的健康影響。在這一發(fā)展過程中，各國逐步達成共識，并出臺了一系列有關共識的文件，見表1。

表1 健康影響評價的發(fā)展歷程

進入21世紀，為了彌補環(huán)境影響評價(Environment Impact Assessment，EIA)、健康影響評估(HIA)和社會影響評估(Social Impact Assessment，SIA)分屬不同學科和行政部門之間的裂痕，規(guī)避因評價重點不同，方法不同造成的潛在風險，英國率先使用了“整合的影響評估”(Integrated Impact Assessment，IIA)，將EIA、HIA和SIA的理論、評價維度和方法相結合，用來幫助公共部門進行決策[2]。世界衛(wèi)生組織和歐盟認同了這一觀點，逐步將IIA推廣應用[3]。

總體來看，HIA相對于傳統(tǒng)的環(huán)境影響評估(EIA)或社會影響評估(SIA)具有以下特征：一是評估對象是影響人群健康相關政策(規(guī)劃、計劃、項目和政策等)。二是HIA不僅關注對健康的消極影響，也關注積極影響，即通過評價提出提高健康績效的改進策略。三是更加關注人群的健康不公平，這是之前任何影響評價內容中不包含的。四是通過HIA可發(fā)揮多方參與決策作用，促進多部門合作，推動健康融入所有政策的進程。

2 國際健康影響評價的實施模式及評估方法

HIA的發(fā)展與各國的政治體制和社會經濟文化等密切相關，從各國HIA的制度設計來看，主要形成了兩種模式：一種是在環(huán)境影響評價框架內，將健康影響評價作為一部分內容，比如美國、加拿大。另一種將健康影響評估作為國家政策，獨立于環(huán)境影響評價制度，代表國家有英國、泰國。各國在制度設計和具體應用方面有以下特點：

2.1 在法制框架下開展健康影響評估

許多國家通過立法或最高政府決策的方式推動建立健康影響評價評估制度。1990年，英國海外發(fā)展署制定了《利物浦健康影響評估計劃》，并應用于曼徹斯特市政府的機場跑道建設項目。2004年，英格蘭政府通過立法建立起健康影響評價評估制度，將健康影響評估作為強制事項。歐盟2006年通過一項決議，明確要求所有部門政策的制定都要進行健康影響評估。泰國國會2007年3月通過了《國家健康法案BE.2550》，明確“所有可能影響健康的項目在決策過程中都必須進行健康影響評估”。2009年，加拿大參議院向加拿大政府提交了把健康影響評估納入法律的提案?？笨撕陀俑鐐惐葋啺呀】涤绊懺u估納入了當?shù)氐姆伞?/p>

2.2 評估主體主要為衛(wèi)生與健康部門，評估資金多由財政支持或由政府購買服務

各國健康影響評價的主要推動部門一般是衛(wèi)生與健康部門。主要職責是動員立法部門和各級政府，指導專業(yè)機構進行評價，進行部門協(xié)調，加強社會倡導和溝通。如英國政府每年給衛(wèi)生部撥付公共衛(wèi)生發(fā)展資金，用于評估其他非衛(wèi)生部門的政策，如兒童福利、環(huán)境、交通、城市規(guī)劃等對公民健康的影響。并專門設立公共健康觀察站，開發(fā)相應評估工具。同時，威爾士為了健康影響評價結果應用還在各地成立了22個下設機構[4]，專門負責解讀報告，監(jiān)督評估項目政策執(zhí)行情況。蘇格蘭提出“建設更加健康的蘇格蘭”計劃，加速推廣健康影響評估，并為此成立了國家級的健康影響評價機構——新蘇格蘭公共衛(wèi)生所，專門負責理論研究、工具開發(fā)和實踐探索[5]。

加拿大國家健康政策合作中心受公共健康部的委托和財政支持，通過匯集各領域專家共同制定評價準則、發(fā)展評價理論并執(zhí)行健康影響評價。

美國疾病預防與控制中心是健康影響評價的核心機構，但是鑒于美國的政治體制，其健康影響評價的發(fā)展各州之間并不均衡，資金多來自市、州政府、非營利組織或商業(yè)公司。

泰國國家健康委員會專門成立了國家健康影響評價委員會。衛(wèi)生與健康部門負責擬定健康影響評價的執(zhí)行計劃，組織專業(yè)團隊對健康影響進行分析和評估，根據(jù)評估結果形成書面報告和行動方案，并進行持續(xù)跟蹤監(jiān)測[6]。

相關國家健康影響評價的制度設計見表2。

表2 相關國家健康影響評價的制度設計

2.3 評價流程明確清晰，方法學逐步完善

在世界銀行和世界衛(wèi)生組織的倡導下，HIA評價流程各國基本一致，主要包括篩選、范圍界定、評估、報告和傳播、監(jiān)控等5個步驟(如圖1所示)。篩選是指通過初步評估確定一個項目對公共健康是否可能產生影響，進而確定該項目是否需要開展下一步評估工作。范圍界定是指要明確在健康影響評價過程中需要解決哪些問題或達成什么目的。評估即通過收集信息，具體分析影響健康的多重因素，預測受影響人群的范圍和數(shù)量，并告知會受怎樣的影響。同時對如何規(guī)避或減少有害因素的影響，以及如何將有益因素最大化給出具體建設。報告和傳播，是指根據(jù)評估結果做出決策，確定是否需要采取相應的選擇、措施和行動。監(jiān)控是指對評價結果的執(zhí)行進行監(jiān)測，判斷是否根據(jù)決策內容進行整改，并做相應的反饋。

圖1 健康影響評價的基本程序

世界銀行和世界衛(wèi)生組織等國際組織一直積極推動HIA技術和方法發(fā)展，并出臺了一系列規(guī)范性指南。從評價方法來看，健康影響評價也利用定性、定量、綜合和分析等方法。針對特殊因素引起的健康問題，可根據(jù)實際情況采用相應的評價方法。比如，針對環(huán)境污染的健康影響評價，就可以采用流行病學和動物實驗資源評價法。前者通過流行病調查獲得資料，可以直接反映出人群暴露后所產生的有害影響特征，證據(jù)說服力強，因其需要大量的時間、人力和財力在實際工作中流行病學方法采用較少；后者是基于動物毒理學方法與成果的健康風險評價(Health Risk Assessment)模式，為大部分情況采用[7]。因此，健康影響評估所采用的研究方法應該視情況而定，可以是一種方法，也可能是多種方法的組合。

3 我國實施健康影響評估制度面臨的挑戰(zhàn)

3.1 起步較晚，社會接受度較低

我國健康影響評估制度建設起步較晚，最初只是作為環(huán)境影響評價中的健康風險評估而存在，雖然環(huán)境影響評估逐步成熟，但健康影響評估未引起足夠重視[8]。2007年，由第29屆奧林匹克組委會和原北京市衛(wèi)生局聯(lián)合資助有關學者對北京奧運會對人群健康的影響進行了研究，并建立了“2008年北京奧運會對人群健康影響評估指標體系”，這是國內最早對大型項目開展專項健康影響評估的研究。2011年，北京市發(fā)布《健康北京“十二五”發(fā)展建設規(guī)劃》，提出“在城市規(guī)劃、產業(yè)結構調整、公共設施建設等方面堅持健康優(yōu)先的原則，建立健康風險評估機制”[9]。這是國內建立健康評估制度的最初探索。

3.2 缺乏理論付諸實踐的操作方法

隨著健康中國建設的推進，在所有政策決策中重視健康因素，已逐步上升為各級政府的執(zhí)政理念和政治動員目標。從目前國內的實踐情況來看，各省份在落實《健康中國2030行動綱要》中，上海、浙江等省份已開展試點將健康影響評估作為健康中國行動的抓手，提出要建立重大項目、重要政策的健康影響評估機制[10]。但從具體操作情況看，還缺乏對健康影響評估的理論和方法研究，其定義、范圍、指標、評估工具等缺乏標準化操作指南。

3.3 未建立明確的管理體系和運行機制

雖然已立法要求實施健康影響評估制度，解決了健康影響評估制度的法律授權問題，但是要求非衛(wèi)生健康部門在制定和實施政策時切實考慮到健康因素，特別是將地方政府的執(zhí)政理念從“唯GDP”論轉向以“人民健康”為中心并非易事。對于健康影響評估的職能歸屬及實施主體、評估對象與范圍、啟動條件與評估程序、公眾參與、信息公開、結果應用等核心問題還需要進一步理清。從國際經驗來看，除有相應的法律進行強制外，還需要設立專門和管理機構和協(xié)同運作的體系，同時建立專項資金進行資助[11]。

4 我國健康影響評估制度實現(xiàn)路徑的建議

4.1 進一步完善頂層設計，建立健康影響評估的管理體系和運行機制

從我國的行政體制來看，我國的公共政策制定屬于“內輸入”模式。制定和實施政策以“自上而下”政策執(zhí)行結構為主。建議通過完善“賦權/責-組織結構-推進機制-籌資保障-監(jiān)測評估”等重點環(huán)節(jié)加強頂層設計。在“國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組”基礎上擴大職能，將健康影響評估的相關職能納入該小組，并建立相應的部際聯(lián)席工作機制。由國家衛(wèi)生健康委牽頭具體負責擬訂健康影響評估政策、法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章并組織實施，指導地方對重大發(fā)展規(guī)劃以及重大經濟開發(fā)計劃和重要產業(yè)、重點區(qū)域進行健康影響評估工作。建立跨部門聯(lián)合統(tǒng)籌協(xié)調機制，建立分工明確，權責清晰的協(xié)作平臺，以實現(xiàn)部門合作，加強聯(lián)動，并設立專項資金或聯(lián)合資金預算予以支持。同時，建立信息共享機制。利用國家健康大數(shù)據(jù)平臺建設的契機，實現(xiàn)部門信息的交流和共享。建立考核問責機制，將各部門、各地方政府對于人民健康的責任，納入其政績考核指標體系。

4.2 加強健康影響評估指南的開發(fā)研究和相關領域人才培養(yǎng)

建立國家級健康影響評估制度專家委員會，加強健康影響評估制度理論研究，方法學建設。盡快出臺適合我國國情的《健康影響評估操作指南》，對基礎知識、數(shù)據(jù)庫和評價指標體系進行標準化，針對政策、規(guī)劃、重大工程實施項目等開發(fā)有針對性的評價指南。加強多組織、多部門以及國內外專業(yè)機構的合作，借助科研機構、高校、學術團體的力量加強技術研發(fā)、知識傳播、人才隊伍建設。盡快建立起高水平專業(yè)隊伍，指導健康影響評估制度在地方的實踐。發(fā)揮第三方評估機構的力量對制度實施開展實踐指導和質量控制等專業(yè)工作。

4.3 開展健康影響評估制度的試點，統(tǒng)一社會共識，提高公眾參與度

從國際經驗和有關地區(qū)的實踐來看，可依托健康中國建設行動，開展健康影響評估制度試點。要求各級黨委、政府要梳理和修訂與健康相關的公共政策與規(guī)劃，以有利于人群健康。與人民群眾利益密切相關的決策事項要向社會公布，實行聽證制度。在各項政策、規(guī)劃效果評價中，增加健康影響評估內容。實施任何重大項目前，均根據(jù)需要提供健康影響評估材料。當集體或個人認為規(guī)劃、政策、項目等可能會對健康產生影響時，可依照程序申請啟動健康影響評估，并由專家委員會評估是否需要開展評估。選擇針對主要健康問題和影響因素的干預措施，開展跨部門健康影響評估。以實際的行動凝聚社會共識，提高公眾參與度。